病例学习 | 新生儿高胆红素血症一例

曾经，我们也是一名屁颠屁颠的医学生（现在我是一名屁颠屁颠的研究生），每天三点一线：宿室-教室-饭堂，获取知识的途径大部分是课本，而到医院“实战”的经验却少之又少，于是对医院充满了神秘感，想必，你也一样吧？不管现在你是刚要去新生儿见习还是实习，今天我就带你们去新生儿科看一个皮肤发黄的小朋友吧(如图1)：

图片1

到底是什么原因导致该小朋友皮肤发黄呢？回答这个问题，得知道什么是“新生儿黄疸”、“新生儿高胆红素血症”了？

首先，我们来看一个真实的病历吧，这是我小组收治的一个孩子（为保护患儿隐私，有些信息以“某某”代替；各位童鞋顺便温习下怎么写大病历）：

患儿，某婴，男，13天，因“发现皮肤黄染3天”收入我院。

现病史：缘患儿系其母孕4产3，胎龄39 ⁵周于2016-03-08 11：00在某某卫生院经阴道分娩出生，出生体重3.1kg，出生时羊水清，量中，脐带绕颈2周，胎盘、胎膜无异常，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，否认窒息抢救病史。生后母乳喂养，吸吮力可，无溢奶及呛咳。患儿居住房间光线昏暗。于入院前1天家属带患儿至当地某人民医院行预防接种时，医师发现患儿皮肤重度黄染，具体出现黄染时间不详，予测经皮胆红素：21.3-24.7-26.4mg/dl（362-420-449umol/L），考虑患儿病情重，未予处理，即来我院就诊，急诊拟“新生儿高胆红素血症”收入院。患儿自起病以来，无发热，无发绀，无呼吸急促，无呕吐，无烦躁不安，无抽搐。母乳喂养，吸吮力可，无溢奶及呛咳。生后24小时内排墨绿色粪便，2天后开始排黄色大便，现大便约1-2次/天，呈黄色，小便正常。

既往史：生后母乳喂养，吸吮力可，无溢奶及呛咳。大便黄色，1-2次/天，小便正常。血型未查。

个人史：G3P3，胎龄39 周于2016-03-08-11：00在某某卫生院经阴道分娩出生，出生体重3.1kg，出生时羊水清，量中，脐带绕颈1周，胎盘、胎膜无特殊，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，否认窒息抢救病史。

预防接种史：患儿已接种乙肝疫苗，未接种卡介苗(发现黄染明显，建议至上级医院就诊，暂不予接种)。

家族史：父母非近亲结婚，于2000年结婚。双亲皆为本地人，其父亲今年32岁，体健，文化高中水平，自由职业。其母亲今年30岁，体健，文化初中水平，家庭主妇，家庭月收1万元。长期居住于本地，无外出史，居住在小区2楼，环境尚可，光线稍昏暗，周围环境良好，无工厂污水等污染。其母亲孕期期间无出现见红、腹痛等不适，按时至当地诊所进行孕检，血型：O型，RhD（ ），否认“高血压、糖尿病、乙肝”等疾病。2002年后产下第一胎，为女孩，14岁，体健，就读于当地学校初一，成绩中等，否认有类似疾病。2010年产下第二胎，为男孩，6岁，身体健康，未上学。其父亲血型：A型，Rh血型阳性。否认家族中有传染病、遗传病、精神病者，否认家族中有类似疾病。

 

体格检查

　T 36.1℃，R 43次/分，P 133次/分，BP  67/42mmH，SPO2 98%，体重 2.88kg，头围：34cm，身长：51cm。

反应可，哭声响，全身皮肤、粘膜重度黄染，未见皮疹及皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。前囟平软，约1.5×1.5cm²。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。双侧鼻孔对称。颈软，胸廓对称，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无皮下捻发感。心尖无抬举性搏动，心率133次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，全腹未扪及明显包块，肠鸣音约7次/分，脐部干结。肛门及外阴未发现异常。脊柱、四肢外形正常，活动无受限。四肢肌张力正常，吸吮、握持、觅食、拥抱原始反射均正常。病理征未引出。

辅助检查

注：因时间关系，辅助检查只列出跟本病有关或者明显异常的。

血常规：血型O型，Rh(D) 阳性

肝功能：

肾功能：

22/03头颅MRI：拟胆红素脑病；G-6-PD、Coomb’s试验、乙肝两对半、HIV、HCV、TRUST未见异常。红细胞体积大小不等；

24/03听力筛查示双耳通过。

诊断：1.新生儿高胆红素血症 2.胆红素脑病 3.新生儿贫血 

入院后予保暖、蓝光光疗退黄（上图为某宝宝正在辐射台上接受光疗退黄治疗，非本病历新生儿,一些新生儿科的仪器介绍，在“同学，科教科喊你快过来新生儿见习”中提过了，在此不多费口舌）、应用白蛋白(lg/kg),苏打碱化血液、营养脑神经等治疗后好转出院，嘱出院后门诊复诊，神经康复科随诊。

新生儿黄疸是新生儿期常见的表现之一，是因为血中的“胆红素”升高所致，一般当血清胆红素超过5mg/l时即可出现肉眼可见的黄疸。

分类：我们将黄疸分为生理性的和病理性的2种（考点之一）：

生理性黄疸：

1.宝宝一般情况儿可。

2.足月儿生后2-3天开始出现，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿不超过4周。

3.每日血清胆红素升高不超过85umol/l。

4.血清胆红素：足月儿小于221umol/l、早产儿小于257umol/l.

病理性黄疸：（称新生儿高胆红素血症，其实记住病理性的特点，反过来就是生理性的特点了）

　　①出现的早，生后24小时内出现。

　　②增加的快，每日血清胆红素升高不超过85umol/l。

　　③消退的慢，持续时间长，足月儿超过2周；早产儿超过4周。

　　④退而复现。

⑤血清结合胆红素大于34umol/l。

以上各项，只需符合一项即可诊断病理性黄疸。

   

　　病因：引起新生儿病理性黄疽病因较多，大致可分为1.胆红素生成过多，如同族免疫性溶血(ABO溶血病、Rh血型不合等)、红细胞酶缺陷(葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺陷等)、红细胞形态异常(如遗传性球形红细胞增多症)、血红蛋自病(地中海贫血等)、感染、药物所致溶血等，患儿入院时己完善相关检查，未见明显异常。2.肝细胞摄取和结合胆红素能力低下如感染、窒息、缺氧、低体温、低蛋白血症、某些药物竟争Y, Z蛋白结合位点等。3.胆红素排泄异常，常见的如新生儿肝炎综合征。多以宫内感染所致。以结合胆红素升高为主.预后相对差;胆管排泄胆红素障碍，如先天性胆管闭锁、先大性胆总管闭锁等，借助相关影响学可明确诊断。4.肠肝循环增加，常见的如饥饿、喂养延迟等使胎粪排出延迟，增加胆红素的回吸收，可对症处理。

    

　　最严重并发症：胆红素脑病（考点：胆红素脑病分期：警告期；痉挛期；恢复期；后遗症期。胆红素脑病四联征：如手足徐动，眼球上转困难或斜视、牙釉质发育不良）。

治疗：病情轻的，一般情况可的小孩子，可以予户外多行阳光浴。黄疸较重的，多建议致医就诊，一般予蓝光光疗退黄、碱化血液、运用白蛋白或丙种免疫球蛋白，或者行换血疗法等。

 

　　备注：（一般不是考点，但，如果你将来想成为一名儿科医生的话，那还是看看吧）急性胆红素脑病主要见于TSB>342umol/l,和〔或)上升速度每小时>8.5umol/I的患儿。早期出现肌张力减低、嗜睡、哭声尖、吮吸差等非特异性表现，而后出现肌张力增高、易激惹、惊厥、甚至危及生命，以后遗留神经后遗症（胆红素脑病四联征）。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427umol/l以上，但如果合并高危因素（如同族免疫溶血、 G6PD缺乏症、窒息、败血症、低白蛋白血症等。），则在较低胆红素水平亦可发生。该患儿查血示总胆红素461umol/l，以处于峰值以上，考虑合并胆红素脑病可能性大，予完善头颅MRI检查证实了该诊断。再者，患儿胆红素已达到换血指证，换血是快速减低胆红素、置换出致敏细胞及抗体最有效的方法，但家属予以拒绝，未予换血。

    

　　因本人能力有限，就写这么多，一起学习，一起进步。