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中华中医药杂志2016年4月第31卷第4期第1332－1335页 慢性咽炎辨证存在问题及对策 曹景诚，梁茂新 （辽宁中医药大学，沈阳 110032） 摘要：通过对《中医病症诊断疗效标准》《中药新药临床指导原则》、统编教材《中医耳鼻咽喉科学》等权威文献，以及学术界近20年发表文献中慢性咽炎辨证情况的考察分析，确认权威文献之间、学术界之间、权威文献与学术界之间均存在较大差异。针对这些问题，文章揭示了慢性咽炎辨证存在的根本问题，提出重新辨证规范的思路与方法。 关键词：慢性咽炎；辨证规范；思路；方法 Problems andcountermeasures in syndrome differentiation of CAOJing-cheng, LIANG Mao-xin ( Liaoning University of Chinese Medicine, Shengyang 110032, China ) Abstract: It was proved that therewas great difference between authoritative literature and academic communities through investigating and analyzing of authoritative literatures such as Circles of Diagnosis and Therapeutic Effect of TCM Diseases, Guidelines for the Clinical Research on NewTCM Drugs, Otorhinolaryngology of TCM and literatures aboutchronic pharyngitis syndrome differentiation published in recent 20 years. This paper revealed fundamental problems of chronic pharyngitis syndrome differentiation, and put forward new ideas and methods for standardization of syndrome differentiation. Key words: Chronic pharyngitis; Standardization of syndrome differentiation; Idea; Method
慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎性反应，临床上以咽喉干燥、痒痛不适、咽内异物感或干咳少痰为特征[1]。本病迁延反复，现代医学药物治疗导致细菌耐药性日益严峻，而冷冻、电凝固、激光射频消融技术等治疗手段又给患者身心造成一定的负面影响，且疗效不稳定易复发。本病相当于中医学的慢喉痹，中医辨证治疗具有一定的疗效优势，然而在中医权威文献之间、学术界之间、权威文献与学术界之间辨证标准均存在较大差异，因而对临床治疗、相关中药新药研发及经验传承带来较多困难。故分析慢性咽炎辨证构成，在明确差异及利弊基础上，提出解决的方法与对策是必要的。 权威文献慢性咽炎辨证比较 当前对慢性咽炎进行辨证规范的权威文献包括《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）[2]、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[3]和统编教材《中医耳鼻咽喉科学》，通过比较分析可了解权威文献对于慢性咽炎的中医辨证情况。 具体说来，《标准》分为阴虚肺燥证、肺脾气虚证、痰热蕴结证3证；《原则》设虚火上炎证、肺脾气虚证、痰热证、痰瘀互阻证4证。《原则》与《标准》比较虚火上炎证与阴虚肺燥证称谓不同，本质大体相同；痰热证与痰热蕴结证基本相当；而《标准》并无痰瘀互阻证。 从统编教材《中医耳鼻咽喉科学》来看，所选3版教材喉痹辨证包括急、慢性咽炎在内，以下全面摘录，但属于急性咽炎的外邪侵袭、肺胃热盛两证不予比较。七版教材[4]设外邪侵袭，上犯咽喉；肺胃热盛，上攻咽喉；肺肾阴虚，虚火上炎；脾胃虚弱，咽喉失养；脾肾阳虚，咽失温煦；痰凝血瘀，结聚咽喉6证。八版教材[5]对慢性咽炎的辨证完全沿用前者。九版教材[6]所分6证与之大体相同，仅将脾胃虚弱、咽喉失养修订为脾胃虚弱、升降失调，两者并无本质差异。在《原则》《标准》与3部教材间比较，差异则比较突出。《原则》痰瘀互阻证得到3部教材的普遍认可，但以痰凝血瘀，结聚咽喉相称。《原则》《标准》的其他3证与3版教材的其他5证均不相同。从脏腑辨证角度，《原则》《标准》中仅肺脾气虚证明确了肺、脾两脏，其他诸证未能明确累及脏腑。3版教材有4证明确了累及的脏腑，具体包括肺、脾、肾和胃。剔除重复，权威文献总计推出虚火上炎证（阴虚肺燥证）、肺脾气虚证、痰热证（痰热蕴结证）、痰瘀互阻证（痰凝血瘀证）、外邪侵袭证、肺胃热盛证、肺肾阴虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证9证。见表1。 经过比较不难看出，各权威文献有关慢性咽炎的辨证确有差异，互有参差。权威文献对慢性咽炎的辨证尚不统一，那么学术界对其辨证又会是什么情况呢? 慢性咽炎临床辨证考察分析 通过整理分析1994年-2014年中医辨证治疗慢性咽炎的临床报道，发现慢性咽炎的辨证大致分为两类：一是参考权威文献对慢性咽炎进行辨证；二是根据个人临床经验对慢性咽炎进行辨证。 1. 参考权威文献辨证考察分析?时建设等[7]完全按照《原则》辨为虚火上炎证、肺脾气虚证、痰热证、痰瘀互阻证。将慢性咽炎辨为阴虚证、气虚证、痰热证3证[8-9]，大体遵循了《标准》的辨证标准，只是对《标准》的阴虚肺燥证、肺脾气虚证和痰热蕴结证在称谓上做出适当简化。陈学堂[10]大体参照第七、八版教材，在肺肾阴虚证、脾肾阳虚证、痰瘀郁结证基础上另增气滞血瘀证。由此可见，临床上参照权威文献辨证，在执行中大多并非原封不动，而是既有遵循，又有些许变通。 2. 灵活辨证考察分析?学术界对慢性咽炎实施辨证，多依据临床经验灵活发挥，所述之证五花八门。文传智[11]将本病辨为4证，包括肺胃积热夹瘀证、寒郁痰闭证、肝气郁结证、风湿夹瘀证。所述之证堪称自成一派，尤以肺胃积热加瘀证为奇。韩奕等[12]分为肺阴亏虚证、痰气郁结证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证4证。亦有辨为阴虚喉痹、阳虚喉痹、虚火喉痹和痰郁喉痹者[13-14]。岑怡[15]对慢性咽炎辨为热毒郁积证、肺肾阴虚证、肺脾气虚证、风邪侵袭证、痰瘀互结证、肝气郁结证和胃阴虚证7证。所述致病因素包括了风、热、毒、痰、瘀，以及虚和郁等内伤和情志因素。其中热毒郁积证、肝气郁结证、胃阴虚等证，显然脱离了权威文献辨证范围。临床辨证着实与权威文献辨证相去甚远，故而重新建立慢性咽炎的辨证规范与标准，已成为亟待解决的研究课题。 为了全面把握学术界慢性咽炎整体辨证情况，利用CNKI、维普医药资源系统数据库，以“慢性咽炎”“慢喉痹”为主题词，检索1994年-2014年间有关慢性咽炎辨证的文献，共得244篇，按纳入标准与剔除标准进行筛选。纳入标准：含有慢性咽炎、喉痹中医临床辨证文献。剔除标准：综述、动物实验报道、样本量不足50例、方药治疗未明确辨证者。最终采用52篇文献。对慢性咽炎（慢喉痹）上述临床辨证归纳梳理，归类十分明确的同证异名，将阴虚火旺、阴虚肺燥、阴虚喉痹、虚火上炎、虚火喉痹归为阴虚证；将肾阳亏虚证、肾阳下虚证、虚阳上越证、阳虚喉痹、寒伏喉痹并称阳虚证；气血瘀滞归入气滞血瘀证；脾失健运证、脾气虚弱证归为脾胃虚弱证；痰凝血瘀证、血热瘀阻证、痰瘀郁结证并称痰瘀互结证；肺阴虚损证、肺热阴虚证归入肺阴亏虚证；痰郁喉痹证、痰气郁滞证、痰气交阻证统称痰气郁结证；寒郁痰闭证归入阳虚痰凝证；痰浊凝阻证、痰湿上结证归入痰湿阻滞证；脾虚肝郁证、肝脾不和证归入肝郁脾虚证；肝肾亏损证并入肝肾两虚证；痰热内蕴证、痰热蕴结归入痰热瘀结证；气血亏虚证并入气血两虚证，即可得到慢性咽炎20年来临床辨证的大致情况。见表2。 由表2可知，慢性咽炎中医临床辨证经过合并后，仍然高达32种，远超出权威文献所辨诸证，数量之多令人瞠目。不仅如此，按照临床辨证的一般常识，一个证需要借助3、5不等的症状和舌脉象做出诊断，去除重复，32证用于中医辨证诊断的症状数量必将超过100余个。而慢性咽炎的临床诊断仅凭少数几个症状和局部异常变化即可确认，此外百余症状来自何处？已成为有待澄清的问题。 3. 慢性咽炎辨证所属症状考察分析?证是一组相互关联症状的基本属性的抽象诊断，考察慢性咽炎诸证的症状构成，有利于揭示慢性咽炎学术界辨证混乱的成因。现将学术界对慢性咽炎辨证频次最多的阴虚证所属症状予以归纳（见表3），借以分析这个问题。 由表3可以看出，慢性咽炎阴虚证共得症状34个，远超出权威文献确定的症状范围。针对慢性咽炎实施辨证，其症状理应包括慢性咽炎的症状和用于辨证的症状。在表3中咽干、咽部灼热感、咽痒、咽异物感、咽痛、咽喉不利和咽部梗塞等症状中西医称谓不尽相同，但可确认属于慢性咽炎的症状。而手足心热、失眠多梦、腰膝酸软、耳鸣、盗汗、颧红、头晕目眩、大便干、潮热、小便赤、胸闷、气短、足跟痛、乏力以及异常舌脉象等，自然都是用于判断阴虚证的症状。不过，稍加分析即可发现，众多用于辨证的症状基本上与慢性咽炎没有直接关系。由此看来，导致慢性咽炎阴虚证症状甚多的根本原因是，为了满足辨证需要而把与疾病无关的症状大量羼入其中。进而由症状繁多导致“证”出多门，十分混乱。类似的情况还广泛见于慢性咽炎其他诸证所属症状。 尚需指出，在《标准》《原则》中，还将咽部的体征纳入辨证标准。如《标准》将“咽部充血呈暗红色，黏膜干燥或有萎缩，或有淋巴滤泡增生”作为阴虚肺燥证的辨证诊断指标；将“咽部充血较轻”作为肺脾气虚证的辨证诊断指标；将“咽黏膜充血呈深红色、肥厚，有黄白色分泌物附着”作为痰热蕴结证的辨证诊断指标，这就涉及将咽部体征与证对应起来的客观依据问题。客观地说，迄今为止的有关研究，未能提供这方面的可靠证据。在慢性咽炎的辨证数量不确定，具体应当规范为哪几个证尚不明确的情况下，增加现代医学的体征指标，不但无助于辨证的客观化、规范化和标准化，反而加剧了本病辨证的混乱局面。 慢性咽炎辨证规范思路与方法 综上所述，慢性咽炎辨证出现的问题确实比较严重。这并不是围绕西医疾病辨证出现的个别现象。此前已经发现，依托西医疾病辨证确实存在大量虚拟证和虚拟症状[16]。鉴此，对慢性咽炎重新辨证规范提出如下建议和设想。 1. 规范慢性咽炎辨证所属症状和体征?具体说来，首先应当明确慢性咽炎用于辨证的局部症状和体征。对于相同症状称谓不同者，应适当归类。如咽部异物感、咽喉不利、咽部梗塞等应在明辨异同后，做出必要的归并与取舍。有关咽部充血、黏膜干燥、萎缩、淋巴滤泡增生之类体征改变，在未能对其与证的关联关系做出前瞻性流行病学调查研究之前，不宜轻率纳入辨证诊断指标。对现代医学描述的慢性咽炎诊断指标，应与中医针对本病的局部辨证诊断指标对应统一起来，避免出现两层皮和彼此重叠、交叉的问题。对于慢性咽炎辨证的全身性指标，如阴虚证的症状手足心热、失眠、多梦、腰膝酸软、耳鸣、盗汗、颧红、头晕目眩、潮热胸闷、气短、足跟痛、乏力等应在与慢性咽炎这一疾病的关系中，以及与其他各证的比较中，最终确定下来。这是过渡到慢性咽炎辨证规范必须先期解决的根本问题。 2. 对慢性咽炎所属各证的辨证规范?在完成对慢性咽炎病证所属症状去伪存真、准确归类的基础上，还应对权威文献和学术界报道的慢性咽炎所辖诸证进行规范。如阴虚火旺、阴虚肺燥、阴虚喉痹、虚火上炎、虚火喉痹之间有何异同，是否可以一并归为阴虚证？肾阳亏虚证、肾阳下虚证、虚阳上越证、阳虚喉痹、寒伏喉痹可否统称阳虚证？一方面规范统一证名，同时对诸证做出符合逻辑地取舍，实现必要的“瘦身”。解决这个问题还需要获得专家共识，并结合流行病学调查[17]，把诸如慢性咽炎究竟应当规范为几个证、每个证的规范名称是什么、每个证所属症状有哪些、各自对辨证诊断的贡献率有多大之类的问题揭示清楚，才有可能初步完成本病的辨证规范。
参 考 文 献 [1] 田永泉.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2013:128 [2] 国家中医药管理局发布.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994:126 [3] 中华人民共和国卫生部制定发布.中药新药临床研究指导原则. 第一辑,1993:308 [4] 王士贞.中医耳鼻咽喉科学.7版.北京:中国中医药出版社,2003:156 [5] 王士贞.中医耳鼻咽喉科学.8版.北京:中国中医药出版社,2007:151 [6] 熊大经.中医耳鼻咽喉科学.9版.北京:中国中医药出版社,2012:149 [7] 时建设,高少民,吕荣华,等.利咽疏关胶囊治疗慢性咽炎400例临床研究.河北中医,1996,18(1):4,19-20 [8] 张卫红,张秀芝,张书民.咽炎汤治疗慢性咽炎的疗效观察. [9] 蔡茜虹,古学文.中医药辨证治疗慢性咽炎90例.广东医学,2007,28(2):308-309 [10] 陈学堂.辨证分型治疗慢性咽炎130例临床观察.实用中医内科杂志,2013,27(4):33-35 [11] 文传智.辨证论治慢性咽炎105例临床观察.云南中医中药杂志, 1995,16(4):11-12 [12] 韩奕,周乐年.中医辨证治疗慢性咽炎体会.云南中医中药杂志, 1998,19(1):17-18 [13] 赵庆瑞,李明春,于现军.辨证治疗慢性咽炎60例.黑龙江中医药, 1998,3(4):8 [14] 杨梅.辨证分型治疗喉痹98例临床观察.实用中医内科杂志,2013,27(4):19-20 [15] 岑怡.辨证论治慢性咽炎之体会.长春中医药大学学报,2009,25(1):77-78 [16] 梁茂新,范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因. 中华中医药杂志,2012,22(3):544-547 [17] 梁茂新,王雪峰,董丹.中医辨证规范所要解决的基本问题. （收稿日期：2015年1月4日） |
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