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李玉奇:治脾胃病临证用药经验分享

2016-05-04  清茶清清
                                                                                            
2016-05-03 中医智库 
导读:中医脾胃病包括西医浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、返流性胃炎、疣状胃炎、消化性溃疡、食道炎、慢性肠炎、食道癌、胃癌、肠癌等,皆为临床常见病、多发病。


中医在诊治脾胃病方面积累了丰富的临床经验。“国医大师”李玉奇教授以诊治脾胃病最为擅长,今拜读大师所撰之《中国百年百名中医临床家丛书·李玉奇》、《萎缩性胃炎以痈论治与研究》、《医门心镜》等著作及有关学术报刊,深感李师在脾胃病辨治方面用药颇具特色,现将对大师临证用药经验一鳞半爪之感悟撷取介绍如下,以飨同道。
 
1.善用黄芪 随病巧投出新方

黄芪味甘性微温,善治肺脾气虚和中气下陷证,素有“补气诸药之最”的美称。李师对各种脾胃病,凡显脾胃气虚证者皆重用之,并针对不同胃病,予以巧妙配伍。如治浅表性胃炎配柴胡、升麻、枳壳、苦参、黄连以益胃升阳,升清降浊;浅表-萎缩性胃炎则伍石斛、知母、桃仁、鳖甲以益气养阴,活血化瘀;萎缩性胃炎合天冬、莪术、桃仁、白花蛇舌草以益气养阴,祛腐生新;消化性溃疡则佐炮姜、小茴香、白及、乌贼骨、煅瓦楞以温胃弥疡,逐腐祛瘀。对脾水、脾约等病证,亦每配相应之药。另治其它杂症,也喜用之。如以重剂黄芪合龙、牡、五味、防风等疗虚寒泄泻;配归、地、蝎、附、草乌、鸡血藤等治痹证;伍鳖、蛎、柴、地、丹参、地骨皮、胡黄连等治白塞氏病;与茄花、橘叶、柴胡、漏芦、鹿角霜等相合治疗乳腺癌;辅莪术、白及、水牛角、山慈菇、白花蛇舌草等预防胃癌术后复发;配参、归、红枣、白术等对抗化疗毒副反应;并在利尿通淋基础上参入大剂黄芪推动泌尿系结石以促其外排。
 
2.重视升降 调节枢轴顺气机
 
气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分,它是从动态角度对脏腑特性、气化功能及整个人体生命活动的高度概括。此理论源于《内经》。《素问·六微旨大论》明言:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。说明升降出入是人体生命活动赖以存在的基本条件。而脾位居中央,禀气于胃,灌溉四旁,和济水火,升降金木,乃人体气机升降之枢纽,五脏生理活动之中心。五脏本身及其之间的生克制化,皆以脾升胃降的正常为其前提。故而在治疗疾病时应重视气机的升降,尤其是脾胃气机。正如清·吴鞠通所倡导“治中焦如衡,非平不安”,其理实本乎此也。故而李师在诊治脾胃疾病时,将调整脾胃升降功能作为其用药之精要所在。如治浅表性胃炎时,虽以芪、升、柴等升发脾阳,但又配以苦参、黄连、枳壳等苦降胃气,使清升浊降,进而“炎症随浊去而化”。对返流性胃炎的治疗,虽认为病因为气虚不能约束幽门引起幽门失控,仍采取以黄芪、山药、升麻、柴胡健脾升阳,配以枳壳、黄连苦降胃气,取调理脾胃升降而收功。此正是异病同治的绝妙佳法,我侪当学而验之。
3.用药平和 首保胃气存津液

 

脾胃病与其它脏腑关系密切。由于药物、饮食、情志等,均可伤及脾胃,故如何顾护脾胃,不仅为治疗脾胃病,亦为治疗其它脏腑病证成败之关键。于此,李师提倡应用药平和,切勿辛热或苦寒太过,否则不利于保护胃气阴津。他反对浪用附子理中丸、八宝瑞生丹等治浅表性胃炎,对消化性溃疡施治的宜忌亦与之相同。

再如他反对峻下逐水及猛投滋腻壅补药治疗再生障碍性贫血,均无一不体现出他“以平为期,以和为贵”,时刻顾护脾胃之气阴的用药思想,这是极为值得称道的,这正是他临证七十载的最可宝贵的临证经验之升华。清代名医徐大椿曾言:“临证如临阵,用药如用兵”。故对怎样选药,李师力求一“平”字,突出平补平泻。如补气常用党参、芪、术、苓、苡等,而慎用红参、野山参等温热峻补;补阴取石斛、知母、枸杞、山萸肉等清凉平淡之品,而恐熟地、龟板、沙参、麦冬等过于滋腻;即使寒甚,也慎用附子、干姜,虑其“壮火食气“,却每参入小茴香、炮姜等温而不燥之味,以图“少火生气”;脾胃郁热或湿热,喜用连翘、焦栀、滑石、蒲公英、豆豉、百合、蚕沙、射干、胡黄连等甘苦微寒之品,而弃大黄、芒硝、黄芩、龙胆等防峻下或苦寒太过,化燥伤阴;便秘也喜用桃、杏、郁李仁、皂角子、黑芝麻之类润下药。此外,在补药中,常加炮姜、小茴香、枳壳、甘松、砂仁、蔻仁等以理气,使补而不腻。正如李东垣所言:“若用辛甘之药佐滋胃,当升当浮,使生长之气旺。”李师以上用药皆以平淡处出新奇,时时护胃气为要领。现代已故中医大家蒲辅周曰:“中气虚羸,纯进甘温峻补,则壅滞气机,反而增加脾胃负担,甚则壅滞脾胃之运化,使胃腑更难通降,”李师用药理念与蒲老不谋而合。且其遵吴瑭“治中焦如衡,非平不安”的治脾胃思想,在七十载临证中渐达出神入化之境并日臻完善,使其终成一代以治胃疾享誉海内外的国医大师;此外,李师治疗健脾中不忘治胃,治胃必兼治脾,脾胃兼顾,升清降浊,补消适中的用药思想,亦为李师辨治脾胃病之精妙所在。
 
4.重视量效 身躬践行斥陋习
 
日本汉方医学家丹波元简曾说:“中医不传之秘,在于剂量”,而日医矢数道明与藤本健更明言:“汉方之秘不告人者,即在药量,”均一致反映出中药剂量与疗效有很大关系。民谚也谓:“是药三分毒,有病病当之,无病身当之”,而《尚书》则云:“药不瞑眩,厥疾弗瘳”。可见药物剂量与疗效之间确有千丝万缕关联。这种药物疗效随剂量变化的关系,即现今所称之“量效关系”。各种药物的剂量,甚或同种药物在不同情况下使用时的剂量,先辈往往在制方中即可反映出来,故方剂中存在君、臣、佐、使之分。然而,现时很多医家对于药物配伍、对君臣佐使的搭配理论漠然处之,常常无视病情轻重缓急,不辨患者职业、年龄、性别、喜恶与季节、地域,所开诸药一律等量处方,或根据现代药理研究而随意堆砌。如有感染者,动辄大队清热解毒,有虚弱者则大队补益升提。对此现象李师均予以有理有据地批驳,他比喻说:“这诚如一辆马车套上四匹马牵动着车轮滚动,从车行的快慢中无法计算出哪匹马使出的力量大小,这怎能体现出药味君臣佐使的作用。应清醒地认识到处方药用量之多少,乃是辨证论治的首要环节……”。他认为,在分清疾病轻重缓急的基础上,临床适当增加用药剂量,每可获起效快,作用强,疗程短的效应。

如56岁石男,患上消化道大出血,来时颜面潮红,脉来洪大,舌绛苔黄腻,既往无它疾,而突然大口吐血不止,经止血药治疗无效,伴口渴,便结。
 
投以生石膏75g,茅根50g,藕节50g,茯苓40g,沙参30g,知母25g,芦根25g,生地20g,丹皮20g,瓜蒌仁10g。水煎急服,每4h一次,3剂后血止,1周痊愈。此即重病急投以取速效的典型案例。但笔者认为,如体弱纳差或初诊难以确定寒热虚实以及应用峻猛之品者,还是先以常规剂量投治为妥。

5.胆汁返流性胃炎病案

张某,女,45岁,1995年9月30日就诊。

上腹痛反复发作2年余,加重月余。曾在他院诊为“慢性胃炎、慢性胆囊炎”。服中西药物尚佳。近月来疼痛连绵,剧则恶心、呕吐黄绿色苦水,痛在饭前,呕逆在饭后,冷热食物均感不适。舌红、舌乳头增生如杨梅,苔薄黄,脉沉弦。胃镜检查:胃内黄绿色潴留液中等量,胃窦部黏膜充血水肿,黏膜表面覆盖着被胆汁污染的黄色分泌物,幽门口见大量胆汁内流; 胆囊 B 超示:“慢性胆囊炎”。予蠲胃饮治之。

药用:黄芪 40g,山药20g,党参15g,苦参15g,柴胡15g,橘核15g,川楝子15g,缩砂仁15g,葛根10g,炮姜10g,白蔻10g,黄连5g,小茴香5g。上方共取30剂,每剂水煎3次,混匀后分3次服完,每天早晚各1次。45天后,诸症皆失。胃镜复查,胃内液澄清,胃窦部黏膜呈橘红色,幽门口无胆汁反流。
 
按:考《素问·至真要大论篇》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”故一般多认为呕吐因热而成,且与肝郁化火关系密切,亦有寒热虚实错杂并见者。1989 年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性胃炎的中西医结合诊断、辨证和疗效标准试行方案》,把慢性胃炎分为五型:脾胃虚弱型( 含虚寒) 、肝胃不和型、脾胃湿热型、胃络瘀血型以及胃阴不足型。均主以通降理气,疏胆和胃辅以相应之药。而李师却突破常规,提出中气大虚,胃失和降为本病病机的卓识。强调仿补中益气汤之意配合疏肝理气止痛、化湿和胃降浊的施治大法。方中重用黄芪40g,伍党参、山药、葛根、柴胡大补脾气升阳;黄连、苦参清热和胃降逆;蔻、砂仁化湿温中,行气止痛;茴香、炮姜散寒止痛;柴胡、橘核、川楝子疏理肝气、行气止痛。诸药配伍,寒温并用,升降同施,健脾、和胃、疏肝、行气兼顾,体现以“和为贵”思想,终获全效。

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