滤泡型甲状腺乳头状癌≠癌症？不是你想的那样

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升，甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的 70% 以上。

是真的吗？

滤泡型甲状腺乳头状癌 ≠ 癌症

匹兹堡大学医学院的 Yuri E. Nikiforov 在 4 月 14 日 JAMA Oncology 杂志上发表了一项对非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC）的研究。

一时间，转爆朋友圈的「滤泡型甲状腺乳头状癌从此不再被认定成癌症」、「甲状腺乳头状癌不是癌症了吗？」是真的吗？

让我们再系统的回顾一下这个研究。

先看一张表，了解下研究的概况：

研究中，对 109 例非浸润性 EFVPTC 随访的 10～26 年间，患者均获得无病生存。而浸润性 EFVPTC 患者则出现了复发和进展，其中 5 例远处转移，2 例死亡。

研究者提出，可以认为非浸润性 EFVPTC 患者的预后良好。建议将非浸润性 EFVPTC 重命名为「具有乳头状癌核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（noninvasive follicular thyroidneoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP）」。

我们可以看到，NIFTP 这个称呼中不再含有「癌」这个字。非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌建议从「癌」字典中移除。

但是，注意 NIFTP 的两个关键词：「encapsulated，包膜内」、「Noninvasive，非浸润性 」。

也就是——只有非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌才是研究所指的「安全范围」，本研究中，浸润性 包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌是有 12% 复发的。

NIFTP

前世今生

根据 WHO 甲状腺肿瘤组织学分类，甲状腺上皮癌可分为乳头状癌（60%～70%）、滤泡状癌（20%）、髓样癌（10%～15%）、未分化癌（＜5%）。

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺癌，包括了包膜型（3.4～13.7%）、滤泡型（3%～11.4%）、微小型、高细胞型、弥漫硬化型等多个组织学亚型。

滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）与经典型甲状腺乳头状癌（CPTC），过去多依赖石蜡病理结果分为甲状腺经典型乳头状癌组、滤泡型乳头状癌组、同一患者两种亚型肿瘤伴发的混合组，FVPTC 患者进一步分为非包膜内型及包膜内型（EFVPTC）。

NIFTP 的病理诊断标准

研究中，建议通过核评分可对 NIFTP 进行准确诊断。

如下是病理诊断标准：

1.  包膜边界清楚，与周围甲状腺组织有清楚的界限

2.  滤泡性生长，30% 生长方式为实性/梁状/岛状生长，乳头结构<>

3. 核评分 2～3（符合以下每个 1 分）

（1）大小和形状：核增大 / 重叠 / 拥挤，核拉长 
（2）核膜不规则：轮廓不规则、核沟、假包涵体 
（3）染色质特征：染色质边聚、核透明 / 毛玻璃样核

4. 无血管或包膜浸润

5. 无肿瘤坏死

6. 核分裂活性低：＜ 3/10 HPF（400×）

研究者认为，如果 NIFTP 符合诊断，在诊断后的 15 年内肿瘤复发率可能＜ 1%。降低癌症分级，可以让患者不必接受甲状腺切除术、放射性碘治疗等过度治疗，减少并发症和医疗花费。

理想很丰满 现实很骨感

浸润性和非浸润性 EFVPTC 鉴别存在难度

1. 超声检查

超声检查是临床评估甲状腺结节的重要基石，也在甲状腺肿瘤定性、定位、定量诊断发挥独到优势。理论上来说，超声科医生可以通过「砂砾样微钙化」、「包膜、边缘光滑」在声像上识别 NIFTP，实际中难度大。

2.  细针穿刺病理

由于细胞核结构相同，细针抽吸活检无法鉴别两者。

NIFTP  的细胞学形态与其他良性和滤泡性肿瘤有重叠；部分浸润性病灶内只有局部具备 PTC 的核型特征，常出现在靠近肿瘤包膜的位置，位于肿瘤中心的细胞核可能接近正常，而穿刺取样往往位于肿瘤的中心。

因此，浸润性和非浸润性的 EFVPTC 对于临床医生的要求更高，需要将超声特征和细胞学结果结合起来进行鉴别，而诊断的偏差，治疗的结局就大大不同了。

争议和讨论

的确，NIFTP 有良性病变的生物学行为，这样一个不含「癌」的术语，可以有效地降低患者的焦虑程度和疾病被过度治疗的可能。

NVPTC 改名为 NIFTP 之后，将大大降低甲状腺癌的发生率。让我们看看丁香园站友们的看法。

@wq_96031980

作者是有感于包裹性滤泡亚型乳头状癌（EFVPTC）生物学行为相对惰性、而临床治疗却大部分还是按照经典的甲状腺癌来处理，因此作者认为有必要对此进行「纠偏」。

原来是把 EFVPTC 中那些无浸润者单独列出来，对其处理可以采取腺叶切除；而对于那些浸润性 EFVPTC，则还是老办法处理！

举例说来：严打期间，对于小偷小摸和杀人犯的处理一致，一概发配北大荒！后来发现发配北大荒的罪犯中有些并无太大罪恶，因此重新研究、并制定标准后，将小偷小摸者筛选出来，处以拘留半月、以观后效的惩罚即可！

@qxbgx

这篇文章的作者大多数是 WHO 内分泌专家组成员。这个名字一定会出现在下版的 WHO 内分泌肿瘤分类中。

昨天跟 UCLA 的病理医生们讨论，认为对于病理诊断来说，常规的细针穿刺细胞学和冰冻是无法解决诊断问题的，这个可能涉及到比较大的诊疗流程改动。在美国，现阶段甲状腺结节标准流程是细针穿刺为首先的步骤，然后再决定后续诊疗方案。

因为细针穿刺细胞学无法判定包膜的完整性，而且冰冻的话会破坏原有结构。确诊最好的方法还是常规固定后全部取材，确定肯定没有包膜侵犯才能确诊。所以如果 WHO 采用的话，对 B 超检查，外科处理原则以及手术方式将产生重大影响。但是对患者来说是受益良多的。

@London

由于正式文献如 WHO 肿瘤分类和国内还缺乏相关指南，所以目前工作中还暂时不要使用这种叫法和诊断。因为一旦出现纠纷，你没有过硬的依据来佐证你的诊断。诊断时一定要严谨和证据充分，有明确的大体观察，充分取材和阅片。检查有无包膜和血管侵犯或浸润。

肿瘤君

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编辑：张小熊

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