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《赵洪钧医学真传》连载：一字真传之举案说法
案35：支气管哮喘 邱SJ，女，36岁，威县罗安陵村人，2008年7月7日初诊。 咳嗽、气短、吐痰、发烧，久治不愈近4个月，近日加重。病始于在蘑菇棚里劳动——在里面待半小时左右就胸闷、咳嗽并轻度呼吸困难。开始在当地肌内注射有效，但次日即反复。又曾经两次输液共8天，完全无效。6月26日西医处方大体是：输液给喘定、青霉素、清开灵、病毒唑等，同时口服复方岩白菜素和鸡胆川贝液。7月1日的西医处方是：异丙嗪片12.5mg日3次、氨茶碱0.1g日3次、丙酸培氯米松气雾剂、舒喘气雾剂（喘重时喷吸）。此前还曾服中药19付，毫无效果。5月1日做心电图示S-T段压低。5月3日照胸片正常。6月26日，做胸部CT无异常发现。多次验血、尿，仅血沉为60～80mm/h，其余无异常。近日体温在37.5℃左右。食欲可，二便正常。月经大体正常。目前心慌气短，头晕眼涩，不能劳动，极其乏力，多困。体瘦（自称发病后明显消瘦）、神倦。脉短而弱，舌红苔剥。血压110/80mmHg。听双肺满布哮鸣音。处理如下：
陈皮20g，茯苓15g，半夏10g，五味子10g，麻黄6g，细辛3g，桂枝20g，干姜6g，生石膏粉10g，白芍15g，附子8g，熟地20g，甘草5g。常规水煎，日一剂。 百喘朋1片日3次，地塞米松片0.75mg日3次，香砂养胃丸6 患者问：何时可好？我说：3日内不大好，不必再来。 7月9日再诊：果然大好。嘱隔日减去西药1次。其余如前。 按：患者的初始病因很清楚，临床表现也很典型，故诊断没有疑问。用皮质激素和平喘西药治此病可以速效，这就是为什么最初肌内注射有效。但是，单用西药常见反复发作者。中医治此证初起最好的方子是小青龙汤。也可以用小青龙和二陈汤合剂。病史较久，须同时补肾。当然，喘重时，也有单用中药疗效不满意的，故最好中西医结合治疗。病大好后，西药（特别是皮质激素）要逐渐减量。 又，这样的病人毫无必要做CT，患者的CT却是邢台某医院给她做的。 7月18日三诊：病情虽然大好，但至今没有全好。前天自觉舒适，于是洗衣服并打扫卫生。昨晚至今晨发热37.8C左右，在本村肌肉注射一次热退。今天就诊时精神较好。她补充的病史很值得注意。原来，先是春节前后她的母亲患癌瘤病逝，她伺候了一个多月颇感劳瘁。又，发病四个月来，曾经连续20多天几乎完全不进食。她的体重下降了20多斤，必然很虚弱。这一情况前两次就诊时没有问清。今天她自己骑电车就诊，脉象略数。舌暗苔剥。双肺听诊大体正常。 处理如下： 陈皮20g，茯苓15g，半夏10g，五味子10g，山萸肉10g，麻黄6g，细辛3g，桂枝20g，干姜6g，白芍15g，党参12g，黄芪15g，当归10g，川芎8g，熟地20g，甘草5g。常规水煎，日一剂。 补中益气丸9g日3次，金匮肾气丸9g日3次，百喘朋1片日1～2次，地塞米松片0.75mg日1～2次。 嘱其再发热时不用西药。 又，初诊前患者每天脱发很多，她去就诊的中医却说是使用的洗发膏不好，看来那位中医经验太少。患者的脱发，显然是迅速严重营养不良的过。近日已经基本上不再脱发。 总之，较长的病史很难一次了解清楚。该患者以哮喘为主要表现，不详细了解病史就会把问题看得很简单。患者20多天几乎不能进食，显然是药物的副作用所致。可惜，不知道当时到底用过什么药。 又，患者几乎无舌苔（初诊时就有严重苔剥），必然脾胃大虚。今天的方子是平喘的同时脾肺肾同补。给她的西药让她自己掌握——一般每天一次，没有明显呼吸困难，即可停用。 又，如上所述，我的治疗效果不算很好，但患者还是很满意。她一再说：您真是神医！大概是她的儿子就诊疗效更好。另外还有她的一位同村人，也是久病就诊一次即大好。 其实，我的治法很平常，就是在平喘的同时照顾到脾肾大虚。故初诊时就该用参、芪、当归。 按：以下是近作《赵洪钧临床带教答问》关于哮喘的问答。从中不难看出，虽然哮喘不单单是虚实问题，还是不能忽视扶正。 问：中医诊治哮喘也要念念不忘辨四证吗？ 答：是的。甚至更简单。张景岳说：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，二曰虚喘。”此说可见于今高等中医内科学教材。 问：如此说来，治哮喘不是掌握好攻补二法即可吗？ 答：不是。支气管哮喘或过敏性哮喘的核心病理，是支气管因炎症反应导致狭窄而通气受阻，治此证的核心药物应能扩张支气管。中药中最重要的支气管扩张药有麻黄、细辛、桂枝、白芍等。凡支气管哮喘用中药，必须使用它们，而它们不是典型的补益药，也不是攻下药。中医治哮喘疗效最好的方子是小青龙汤，此方既不能归入补益方，也不能归入攻下方。 问：那么，可以中西医结合地讲一下呼吸困难的诊治要点吗？ 答：可以。呼吸困难主要有肺源性的和心源性的。张锡纯先生所说的外感痰喘，基本上是肺源性的。中医治疗以小青龙汤为主。心源性的呼吸困难是心力衰竭所致。中医治疗以补肾纳气为主。也有肺脏和心脏同时功能受损的，这就是最常见的肺心病。这时就要同时使用小青龙和补肾纳气法。 简言之，尽管前人有实喘、虚喘之说，虚喘却远远较实喘多见。盖喘家十九是慢性病（或急性发作），即十九有虚（约半数虚重），治喘的同时必须照顾正夺。喘不重时，常常可以完全以补为治。 |
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