【热点文章】黄从新：浅谈我国心脏康复的现状和展望

曹娥江 2016-05-06

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作者：黄从新戴明彦

　　心脏康复的概念最早于1964年由世界卫生组织（WHO）心血管康复委员会提出，之后得到不断发展。其内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等，最终目的在于限制心血管疾病对患者的心理生理影响，减少猝死及再发急性心血管事件的风险，控制心血管疾病的症状，稳定并逆转疾病的进程，提高患者的生活质量，促使其重返社会。

　　目前，我国心血管疾病的负担日益加重，已成为重大的公共卫生问题，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。近年来，以冠心病介入治疗、快速性心律失常经导管射频消融/埋藏式自动除颤装置治疗、缓慢性心律失常人工起搏装置治疗、慢性心衰心室再同步化治疗为主的现代生物医疗技术发展迅猛，各种疾病的药物治疗方案也不断优化，中国心血管疾病的死亡率有所下降。然而，随着社会经济的发展和人民生活方式的改变，尤其是人口老龄化的进展，我国心血管病的患病人数正在不断增长。对越来越多的带病生存人群如何进行管理，这一问题关系到社会医疗资源的投入和分配，有重要的社会价值。循证医学与临床研究表明，心脏康复可将心血管死亡率降低25％左右，同时可降低全因死亡率、心衰住院率。建立心脏康复体系是有效管理心血管病患者、提高医疗质量和社会满意度、节约社会资源的关键策略之一。

　　临床研究表明，心脏康复广泛适用于稳定的心血管疾病患者，包括急性冠脉综合症、慢性心衰、心脏移植和心室辅助装置植入术后、埋藏式心脏除颤仪植入术后、心脏再同步化装置植入术后、心脏瓣膜置换术后、劳力型心绞痛。心脏康复的核心要素包括健康教育、生活方式危险因素控制（包括体力活动和运动、节食、戒烟）、心理健康、医疗危险因素控制、心脏保护性治疗、长期管理、审查和评估（如图1）。而完成该项系统性工程，需要有心血管医师、护士、理疗师、运动康复师、营养师、心理医师、社会工作者、患者家人在内的团队的整体配合。

　　1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立，在成立后的十余年中，该学会与时俱进，不断地更新了心脏康复和二级预防指南，先后制定和修订了中国心肌梗死康复程序参考方案、心脏分级运动试验结果判定标准、冠心病心脏康复危险分层法、中国经皮冠状动脉介入治疗后康复程序等，为我国心脏康复在临床医疗中的实践提供了良好的参考，并起到了重要的推动作用。然而与欧美发达国家相比，我国医学界对心脏康复的关注和实践仍远远不够。其原因可能在于：一、我国的医疗模式仍处在由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的过程中，医生在临床实践中对于心脏康复的认识尚不足；二、患者对心脏康复的重要性缺乏认识，宁愿“花大钱治病”、不愿“花小钱防病”；三、心脏康复不在医保覆盖范围之内，患者对心脏康复的相关医疗费用的承担能力不足；四、未建立系统的心脏康复理论体系和培训机制，缺乏相应的专业人才；五、在现有的医疗体制下，心脏康复工作经济回报较低，从业人员的积极性不足。

　　目前我国的心脏康复实践主要集中于三甲医院，社区医院几乎是一片空白。随着分级诊疗和双向转诊制度的开展，三甲医院的主要医疗任务将集中在疑难杂症、危急重症的诊治，心脏康复工作应逐步由社区卫生服务机构等基层医疗单位来承担。三甲医院和基层医院应形成合理的分工合作体系，患者在三级医院接受介入诊疗等Ⅰ期康复后，由三级医院的医生制定患者出院后的心脏康复方案，由基层医院来协助患者完成出院后康复和长期随访（Ⅱ、Ⅲ期康复）。这一体系的建立需要多方面的协作：一、政府应加大对心脏康复事业的投入，同时动员社会资本的投入，提高医疗从业人员进行心脏康复工作的积极性；二、临床医生应对患者大力宣传行心脏康复的必要性，加强患者及其家属对心脏康复的认识，提高其接受心脏康复治疗的依从性；三、建立心脏康复领域的人才培养机制，进行专业梯队建设，促进该领域的学术交流与进步。

　　尽管，我国的心脏康复工作的开展目前仍面临很多困难，但心脏康复确实是一项利国利民的大计，应从长计议。在互联网不断普及、医疗手段逐渐智能化的当下，心脏康复工作的开展也可以借助各种新型智能设备与信息平台，同时可将收集到的患者信息用于心脏康复大数据库的建立。例如，心率和心电监测及简单的智能化评估设备可以远程监测心律失常患者的心律状况，由康复中心的专业人员进行诊断分析后，将诊疗意见通过即时通讯反馈给患者，以便其及时采取相应的防治措施，与此同时，该信息将自动记入患者的个人档案中作为随访记录，构成大数据库的一个数据点。