高分级动脉瘤性SAH患者的术后影响因素

目的：观察影响外科干预的颅内高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者预后的相关因素。

方法：2010年10月至2012年3月前瞻性纳入9个中心218例接受开颅手术、血管内治疗或脑室外引流等手术干预的世界神经外科医师联盟分级(WFNS)4／5级患者。登记患者的年龄，入院时的WFNS分级、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、Fisher分级、Classeen分级，是否脑疝，呼吸是否平稳，动脉瘤的特点，手术方式，出院时格拉斯哥预后评级(GOS)等，分析影响患者术后1年改良的Rankin量表评分(mRS)的相关因素。

结果：出院后1年随访结果显示，74例(33．9％)死亡，27例(12．3％)重残或植物人状态，117例(53．7％)恢复良好。其中WFNS4级患者恢复良好率为68．9％(91／132)，WFNS5级为30．2％(26／86)。单因素分析显示，年龄，脑疝，呼吸不稳定，入院时的WFNS分级、GCS评分、Fisher分级、Classeen分级，术前GCS评分，出院时GOS评级等是预后的影响因素；而不同手术方式，手术时机，动脉瘤位置、大小不是影响预后的因素。多因素Logistic回归分析显示，年龄(OR=2．54，95％CI：1．18～5．48，P=0．017)、出院时GOS评级(OR=0．028，95％cI：0．004～0．208，P<0．001)是影响1年预后的独立影响因素。

结论：针对高分级动脉瘤性SAH，早期积极的外科干预可以取得较好的疗效，患者的年龄、出院时的GOS评级是影响术后1年疗效的主要预测因素。

 

1、一般资料：

218患者接受了开颅手术、血管内治疗或脑室外引流等手术干预，31例采取内科治疗(1年随访只有1例生活自理，3例依赖生存，其余均死亡)。

218例患者中，男105例，女113例；年龄为19～75岁，平均(54．3±11．5)岁。

责任动脉瘤：前交通动脉动脉瘤73例，颈内动脉后交通动脉动脉瘤62例，大脑中动脉动脉瘤25例，后循环动脉瘤49例，大脑前动脉动脉瘤9例。

入院时WFNS4级132例，WFNS5级86例。

 

2、纳入及排除标准：

动脉瘤性SAH，年龄18～75岁，入院至术前任意一时间段WFNS4／5级入选。其他疾病引起的SAH；中止治疗者；其他原因引起颅内血肿者需排除。

 

入选病例均经头部CT证实SAH，头部CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)或手术证实为颅内动脉瘤。在登记表上记录其年龄，既往病史，入院时的WFNS分级、Fisher分级、Classeen分级，入院时是否脑疝，入院和术前的格拉斯哥昏迷评分(GCS)，呼吸是否平稳，动脉瘤的特点，手术方式，并发症，出院时格拉斯哥预后评级(GOS)及随访等动态信息，并上传至互联网。

 

4、治疗方案：

根据动脉瘤的大小、部位、与周围解剖结构的关系，开颅手术与血管内治疗风险的评估等决定手术干预方式。手术干预方式分为3类：开颅手术组包括单纯动脉瘤夹闭、动脉瘤夹闭+脑室外引流或去骨瓣减压术，血管内治疗组包括动脉瘤栓塞术、动脉瘤栓塞+脑室外引流或去骨瓣减压术；单纯减压组包括脑室外引流或去骨瓣减压术。按手术距离发病的时间分为超早期组(<24h)，早期组(<72h)，中期组(<10d)和晚期组(≥10d)。

 

结果

 1．出院1年的随访结果：

218例接受手术干预的患者中，1年内死亡74例(33．9％)，植物人状态或重残27例(12．4％)，恢复良好117例(53．7％)。其中132例WFNS4级患者恢复良好91例(68．9％)，86例WFNS5级恢复良好26例(30．2％)。

 

2．影响1年预后的单因素分析结果：

随着年龄的增高，病死率升高，而良好率下降；WFNS4级的患者预后良好率明显高于5级的患者；脑疝和呼吸不稳定，入院时GCS评分、Fisher分级、Classeen分级，术前GCS评分，出院时GOS评级均与术后1年预后的有关；而手术方式(开放手术与血管内治疗)、手术时机、动脉瘤的位置和大小等对患者术后1年的预后影响不大，见表1。

 

3．影响预后的多因素分析：

多因素Logistic回归分析显示，年龄(OR=2．54，95％CI：1．18～5．48，P=0．017)、出院时GOS评级(OR=0．028，95％CI：0．004—0．208)，P<0．01)是预后不良的预测因素。

 

讨论

高分级动脉瘤性SAH的患者不管是否采取积极的治疗，曾被认为总体预后不良，临床上常采取消极的保守治疗，待病情相对稳定或改善后再考虑手术。近20年来，国外许多学者对这一人群的治疗作了积极的探索，发现25％～53％的患者可以取得良好的疗效。本研究218例患者总体良好率为53．6％，略高于近年的文献报告。这些结果说明，积极治疗高分级的动脉瘤性SAH患者是合理的，可以取得良好的疗效。

手术时机一直以来是高分级动脉瘤性SAH治疗的争论点。本研究组结果显示，无论是单因素还是多因素分析均没有显示超早期、早期及中晚期外科干预后1年的疗效差异有统计学意义，而超早期及早期手术可以更早地干预动脉瘤，避免其再破裂出血导致的灾难性后果，故尽早针对动脉瘤进行病因干预可能是一种更积极的态度。

多因素Logistic回归分析提示，年龄的增加、出院时GOS评级与远期疗效相关，是独立的预后影响因素。既往文献也报道，年龄与预后呈负相关，本组数据也显示随着年龄的增加病死率升高，预示老年人预后更为不良。究其原因可能与老年人出血时损伤重，糖尿病，心、脑血管等基础疾病致后期康复潜力下降，更容易并发SAH相关的早期再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症有关。出院时患者SAH相关并发症及基础疾病已经得到有效控制，病情基本趋于稳定，大多数患者在此基础上经后期的康复能进一步改善，出院时GOS评级能较好地预示术后12个月的结果。

入院时患者是否脑疝、呼吸是否平稳仅在单因素分析中显示与预后相关。部分学者认为，入院时瞳孔光反射是预后不良的预测因子，而Mack等认为，脑疝常与发病时严重的临床表现密切关系，但如果立即得到治疗，预后并不会比相同分级的非脑疝SAH患者差。呼吸不平稳在SAH患者常见于后循环动脉瘤破裂出血、神经元性肺水肿及老年人原有心肺疾病恶化。后循环动脉瘤破裂出血可导致呼吸不稳者甚至停止，但部分患者经及时给予呼吸支持、降低颅内压等治疗可以取得良好结果；而神经元性肺水肿致呼吸不平稳者，经积极内科干预后能得到有效控制。入院、术前GCS评分只能反应即时的评分，而且受诸如脑内血肿、急性脑积水等因素影响；Fisher分级、Classeen分级主要反应脑室和SAH出血量的多少，通过脑血管痉挛或脑积水从而影响预后。这些因素由于存在可能的相互作用，在多因素分析中未体现出对预测的意义。

虽然单因素分析显示手术方式与预后相关，但是在3种手术方式中，血管内治疗和开颅手术相比较，预后差异没有统计学意义，但均优于单纯的减压手术。虽然本组单纯的减压手术也有50％的良好率，但是病例数仅有10例，而且存活的患者未行病因处理，还面临再出血的危险。

研究的不足之处，本研究为多中心前瞻性研究，由于并非所有的高分级动脉瘤患者均接受积极的手术治疗。另外，登记病例中WFNS4级患者比例高，故病例选择的偏倚始终存在。本研究所有随访工作均由神经外科医师进行，随访的偏倚也难以避免。