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陶贵周:冠心病患者运动康复训练的研究进展·365医学网

2016-05-07  依旧漂泊
  心血管疾病从1990年起持续成为我国居民死亡的首要原因,目前约占每年总死亡人数的40.27%,而冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)作为一种最常见的心血管疾病,是目前世界上导致人类死亡的首位原因,具有高发病率、高致死率与高致残率的特点[1],其发病受到遗传因素和环境因素两方面影响[2]。随着冠心病治疗的进展,人们对冠心病的认识已不仅仅满足于治疗,而更关注病情稳定后的健康水平和生活质量的提高,因此,以运动为核心的康复治疗逐渐成为冠心病患者较为理想的治疗手段之一,也是冠心病尤其是心肌梗死患者术后较为理想的治疗手段之一。如今,心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学,是一项蓬勃发展的学科,国内外专家证实,在发达国家,冠心病病死率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。
1  运动康复训练的概述
   运动康复训练是心脏康复中最经典的治疗方式,是提高生活质量为目的的Ⅱ期心脏康复的重要内容,其内容以及实施方案已得到认可。冠心病患者的运动康复训练是以帮助患者缓解症状、改善心血管功能以及使其在生理、心理、社会、生活、工作和娱乐等方面达到最佳状态,研究调查显示:以运动为基础的心脏康复治疗可使冠心病患者全因病死率下降15%~28%、心源性病死率下降26%~31%、猝死降低37%,同时,心脏康复通过改善患者生活方式、控制心血管疾病的各种危险因素可延缓动脉粥样硬化进程,进而降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率[3]。
2  运动康复训练的意义
   传统的生物医学模式认为,运动康复训练是心血管疾病患者的禁区,直到20世纪80年代,运动康复训练才被人们所认可,它不但可以延长冠心病患者的寿命,还可以降低其住院率及死亡率。
2.1  运动康复训练可以直接或间接地作用于心血管系统,通过改善冠状动脉的弹性和供血能力,改善血管内皮功能,调节自主神经平衡及凝血系统,调节炎症反应和免疫机制,最终达到积极作用。原玉晶等人研究报道,运动康复训练可以降低PCI术后患者的死亡率,提高患者长期生存率[4],通过实验研究再次证实了以上观点。
2.2  运动康复训练可以降低动冠心病的发病率,并且可以通过降血压、降血糖、改善胰岛素抵抗、降低炎性反应进而改善其危险因素。
2.3  运动康复训练可以改善慢性心力衰竭患者的运动能力,增加心输出量,增加骨骼肌氧化酶含量,增加线粒体的大小和密度,降低循环中儿茶酚胺含量,改善内皮功能,提高患者的生活质量。
2.4  运动康复训练可以降低甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的浓度,降低游离脂肪酸浓度,增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的浓度。
2.5  运动康复训练对吸氧量的影响主要表现为加大氧的摄取与供应,从而加速冠脉侧支循环的建立,延缓或逆转冠心病的发展。
2.6  运动康复训练可改善周身循环,提高免疫力,从而降低感染性疾病的发生率,有利于心功能的改善。
2.7  运动康复训练使患者的情绪稳定,自信心增强,减少药物的依赖性。
3  运动康复训练的实施方案
3.1  适应证
   启动运动康复训练的冠心病患者包括急性冠脉综合征恢复期、稳定型心绞痛、行PCI治疗和行CABG 6个月内的患者。一般在出院后1~6个月进行,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)患者则于术后常规 2~5 周进行。以下人群应延缓启动:不稳定型心绞痛发作期、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常以及未控制的高血压 (静息收缩压>160 mmHg或静息舒张压>100 mmHg)患者[3]。
3.2  方法和内容
   首先,运动康复训练必须在危险评估后进行,内容包括患者本次发病情况,既往史,冠心病的危险因素,平常的生活方式和运动习惯,心肌损伤标志物检测和超声心动图,运动负荷试验以及心理评估。其中,运动负荷试验是危险评估的重要内容。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验,虽然后者更精确,但其价格昂贵、技术要求高,不是每个医院都能具备,而平板运动负荷试验或踏车运动负荷试验是一种实用、有效的常用评估工具。
   危险评估的价值在于: 低危患者与大多数成年人一样,可以在无监护条件下进行锻炼;但注意循序渐进,量力而行。中、高危患者应延迟运动,或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。
   运动康复训练包含在心脏康复的Ⅰ期和Ⅱ期之内。
   Ⅰ期运动康复训练于入院 24 小时内开始,如病情不稳定,可延迟至3~7天以后。强调循序渐进,从被动运动逐步过渡到坐起、双脚下垂于床边、床旁站立、行走,病室内活动以及上楼梯。
   Ⅱ期心脏康复的运动康复训练内容:在心电、血压监护下的进行中等强度的运动,包括有氧运动、柔韧性运动、阻抗运动。根据不同患者制定适合强度的日常活动方面的康复训练,有研究显示:对于高血压患者,过量的运动锻炼可能恶化心脏重构,从而加速心力衰竭[5]。
   运动康复训练包括三步:第一步为热身运动,采用低水平的有氧运动,一般持续5~10 min;第二步为训练运动,包含有氧训练、柔韧性训练、阻抗训练等;第三步为放松运动,一般持续时间5~10 min。有氧训练的时间可持续20~60 min,频率为每周3~5次,强度为中等。评估运动强度的方法有4种:(1)心率储备法:该方法需要掌握心率计算公式,即(运动最大心率-静息心率)×0.3~0.6+静息心率为患者合适运动强度;(2)无氧阈法:无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右, 是冠心病患者最佳运动强度,此参数需通过心肺运动试验获得,需一定设备和熟练的技术人员;(3)靶心率法:该方法不需计算公式,在静息心率的基础上增加20~30次/min即可认为是患者合适运动强度;(4)自我感知劳累程度分级法:多采用Borg评分表(6~20分),通常建议患者在12~16分范围内运动(即轻松~稍有疲劳感)。其中,后两种方法虽然简单方便,但欠精确,因此不作为首选方法,在患者体力不能耐受运动测试或没有运动测试设备时采用。有学者就用高于中等负荷的训练强度进行冠心病康复训练,开出的运动处方各不相同,但大体上都要求患者在进行有氧训练时心率至少达到最大心率的85%,并将训练次数增加,持续时间缩短,多次重复的进行间断有氧训练,注意中间要有休息时间[6]。
   阻抗训练与有氧运动不同,可通过增加心内膜血供,增强骨骼肌的力量和耐力,改善运动耐力,帮助患者重返日常生活和回归工作。 郑瑜等人关于研究证实正常肢体单纯骨骼肌缺血及等长收缩运动诱发的骨骼肌缺血可通过远隔作用诱导缺血心肌及骨骼肌侧支循环的生成[7],减少心肌梗死面积。因此他们在既往等长收缩的基础上提出了生理性缺血训练(physiological ischemic training, PIT),即反复对正常肢体血管直接阻断或进行等长收缩造成的暂时可逆性组织缺血,可使VEGF(vascular endothelial growth factor)释放或者表达上调[8],循环中的内皮祖细胞释放增加并归巢到病理性缺血部位[9],促进远隔的病理性缺血部位形成侧支循环。阻抗运动的时期选择:PCI 治疗后至少 3 周,且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行;心肌梗死或冠脉搭桥术后至少5周,并且应在连续4周监护下的有氧训练之后进行,每次8~10个肌群,每周2次。方法:哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。需要注意的是要求患者学会用力时呼气,放松时吸气。
4  运动康复训练的注意事项
   风险伤害:肌肉骨骼系统,肌肉疼痛,脱水、电解质紊乱过度训练(疲劳积累、严重会造成运动能力下降、免疫力下降、情绪问题),心绞痛、心肌梗死,猝死。
   注意事项:行动谨慎,获得适合自己的运动处方,推荐开展用力较少和身体接触少的活动,对于冠心病患者勿做过量的身体运动,逐渐增加身体活动量,高强度身体活动时要注意安全。
5  国内外运动康复训练的研究报道
   Onishi是第一位报道Ⅲ期冠心病康复(内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯,继续运动康复和纠正心血管病危险因素,以及社会心理状态的恢复)与生存率关系的学者,该研究发现老年冠心病康复组心血管事件发生率较对照组明显降低(30%和62%,P=0.001)[10]。Suaya针对美国Medicare受惠者包括601099例心血管疾病住院或血管实施再通术的人群,发现平均参加24节康复课程,5年病死率较不参加者下降34%;参加超过25节  康复课程的患者5年以上病死率再下降19%[2]。
   急性ST段抬高型心肌梗死指南中明确指出:STEMI患者出院后如坚持规律适度的体力锻炼有 助于控制高血压、血脂异常以及高血糖肥胖等心血管危险因素,增加心血管储备功能,从而改善其预后。与一般体力运动相比,以体力活动为基础的程序化运动康复训练可能具有更好的效果。研究显示,冠心病患者接受运动康复训练可使总病死率降低20%—30%,使心脏性病死率降低约30%。但目前针对STEMI患者出院后运动康复训练的大型临床试验尚少,因此如条件允许,建议STEMI患者出院前应作运动耐量评估,并制定个体化体力运动方案,在出院后咨询康复治疗专家,并在其指导下进行合理的运动康复训练,对于所有病情稳定的患者,建议每日进行30—60 min中等强度的有氧运动,每周至少坚持5d。此外,还可建议每周进行1—2次阻力训练。体力运动应循序渐进,避免诱发心绞痛等不适症状。
   运动康复训练目前仍然是一门发展中的学科,它的发展不仅带来了重要的医学意义,同时还具有巨大的社会效益,运动康复训练是心血管疾病治疗和预防的一个重要组成部分,是药物、支架、手术治疗无法替代的重要环节。我国近年来已有了较大的进步,但仍面临着许多困难和不足,缺乏一个公认的、标准的评价指标,没有系统的心脏康复人才培训和准入体系,人才匮乏,患者运动康复训练的总体参加率和依从性均不高[11]等;但是运动康复训练的发展是必然趋势,相信通过我们全体医务人员、患者及家属和全社会的共同努力和广泛参与下,运动康复训练这项事业必将获得较大的发展和飞跃。

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