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⊙作者：胡建华，李敬华 指导：唐旭东 ⊙编辑：小余 中医脾胃病理论的发展，其核心是脾胃升降理论的发展。脾胃理论对中医脾胃病研究思路具有重要参考意义。现将脾胃升降理论的渊源、传承与创新及研究现状综述如下。 1脾胃升降理论渊源关于脾胃升降理论最早可见于《内经》。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，……，水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也”；《素问·逆调论》“胃者六府之海，其气亦下行”。 金元时期以李东垣所著的《脾胃论》为脾胃学说的代表，运用“脾升胃降”这一理论作为解析脏腑生理病理的依据及诊疗疾病的思路。《脾胃论》言：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下属膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。《脾胃论·卷下·阴阳升降论》中又言：“在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养于身，乃水谷之气味化之也。”《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”。 脾胃升降理论发展至明清时期以臻完善。叶天士明确提出“脾升胃降”理论，如“脾宜升则健，胃宜降则和”，“脾脏居中，为上下升降之枢纽”，明确提出了脾胃运转气机的中轴地位。在重视脾胃共同作用的同时，为了弥补东垣学说之不足，又重点突出阐发了胃阴的生理作用。在治疗方面，叶天士主张脾胃分治，创立了养胃阴说。叶氏认为甘入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要以味甘性凉为主。 综上所述，脾胃升降理论最早见于《内经》；发展于隋唐及金元时期，以李东垣为代表，著《脾胃论》，为“补土派”创始人，创阴火理论；完善于明清，叶天士明确提出“脾宜升则健，胃宜降则和”，创胃阴学说。 2脾胃升降理论的传承与创新2.1 李东垣创“补土学说” 李东垣被誉为脾胃学说的宗师，创立了“脾胃内伤百病由生”的理论，成为“补土学派”的创始人。李东垣《脾胃论》指出：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。该理论系统阐述了脾胃清阳之气在人体中的重要地位和作用，强调“脾胃一伤，百病丛生”，在脾胃功能的动态描述方面，强调了脾胃升降中“生长和升发”的一面，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛。李东垣身处金元时代，由于频繁的战争，人民的生活极不安定，无休止的劳役、饥饱不节、精神的恐惧和紧张，致使脾胃损伤，这也是形成内伤病的主要原因。李东垣还提出“阴火论”，实际上是指气虚发热，脾胃之气不足则阴火上冲。阴火上冲是病理表现，脾胃之气不足才是本质。治疗上首创补中益气汤及其加味方、升阳散火汤等一系列临床有效的方剂。柯韵伯曾云：“凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而开腠理，不令自汗；元气不足，懒言气喘，人参补之；炙甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃而生气。此三味除烦热之圣药也。佐白术以健脾；当归以和血；气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理气，且可散诸甘药之滞；胃中清气下沉，用升麻、柴胡，气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣”。 李东垣的学说对后世医学的发展作出了重大的贡献。他上承张元素脏腑辨证和脾胃病治法之流，下启温补学派、胃阴学说之源，后代的王好古、薛立斋、赵献可、张景岳、叶天士等对脾胃学说都各有发挥，其理论仍可有效地指导现今的临床研究。《脾胃论》是中医脾胃理论与临床研究的重要著作，从脾胃升降功能认知脾胃之间的生理基础和病理机制，有助于提高临床疗效。 2.2 叶天士主张脾胃分治，创胃阴学说 叶天士在整体认识的基础上，认为脾胃“纳食主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降为和”，高度概括了脾胃之生理及脾胃的病理关系。在重视脾胃共同作用的同时，为了弥补东垣学说之不足，又重点阐发了胃阴的生理作用。就脾胃的生理作用，概之为两个方面：一方面脾与胃，一阴一阳，脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃升降相因。另一方面就胃本身而言，胃阴又是与胃阳相对的，在制约胃的阳体之燥性的同时，又发挥着濡润作用，令胃腐熟水谷。胃以降为和及胃性燥喜润的特性，使胃阴的濡润作用显得尤为重要。因此叶氏结合自己的经验，提出“胃为阳土，宜凉宜润”、“阳明阳土，得阴则安”等学术观点。在治疗方面，叶天士主张脾胃分治，创立了养胃阴说。叶氏认为甘入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要是以味甘性凉为主。清末医家林佩琴《类证治裁》精辟地总结了叶氏从脾胃论治的经验，阐明了叶氏脾胃分治、胃再分阴阳的具体论治法则：“治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子；治胃阳虚，食谷不化，用通补，如人参、益智、陈皮、厚朴、乌药、茯苓、生术、半夏、生姜；治脾阴虚，胸嘈便难，用甘润，如甘草、大麦仁、白芍、当归、杏仁、麻仁、红枣、白蜜；治脾阳虚，吞酸嗳腐，用香燥，如砂仁、丁香、炒术、神曲、谷芽、干姜……”。叶氏从脾胃分论入手，对养胃阴的理论和临床思路均作了阐发，使胃阴学说作为一个相对独立的理论初具规模，成为胃阴学说创立的标志。 叶氏关于脾胃分治的认识和甘润养胃阴的学术观点，弥补了东垣详于治脾略于治胃，重在温补的不足，纠正了诸多医家皆以治脾之药笼统治胃，脾胃不分，阴阳不辨的弊端。叶天士补充和完善了中医脾胃学说，使之形成一个完整的理论体系，拓宽了后世医家治疗脾胃病和从脾胃论治各种疾病的临床思路，可以说这是里程碑式的巨大贡献。 2.3 董建华创“通降理论” 董建华院士在前人“脾宜升则健，胃宜降则和”的理论基础上，根据自己的体会，强调胃气和降是胃的主要生理特征，认为通降乃治脾胃病之大法。胃为水谷之腑，六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中体现。而邪气犯胃，胃失和降，从而脾亦失运，则水反为湿，谷反为滞。气滞、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。概言之，慢性胃炎不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。实者壅而失降，虚者则滞从中生。因此，董建华在治疗上强调一个降字，胃气下行，则有效验。疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性祛郁生新。代表方香苏饮，又名香苏散，出自《太平惠民和剂局方》，功可理气解表，主治四时瘟疫伤寒。董建华对香苏饮稍作变通，去甘草，以紫苏梗易辛温解表之紫苏叶，顺气开郁和胃，用香附解郁理气止痛，陈皮理气和胃化湿，共奏疏郁行滞、和胃通降之功。这样，就由解表剂变为调理脾胃的名方。酌加枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等加强理气除胀之力，为治气滞证的基本方。即使脾虚气滞，亦是先用香附、紫苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、槟榔行气通降，后酌加小量黄芪、党参、甘草顾本补虚，收以通为补之效。 董建华“通降理论”是中医脾胃理论的传承与创新，对当代脾胃病的治疗，具有很好的指导意义。 2.4 当代名家治疗脾胃病皆重视调理脾胃升降功能 单兆伟治疗脾胃病斡旋升降，勿使壅遏。方药选轻清活泼灵动之品，少用重浊厚味、刚劲燥烈之属。如脾虚清阳不举，常用参苓白术散加减，轻清升提可加煨葛根、荷叶等。胃浊不降者，可用平胃散加减。单兆伟还善用药对调节脾胃升降功能，如白术配百合，白术甘苦温，益气升清，百合甘平濡润，使胃气下行，通利二便，升降相施，配合得宜，每收良效。莱菔子配决明子，莱菔子辛甘平，长于利气，《滇南本草》：“下气宽中，消膨胀，降痰”；决明子苦甘凉，清肝明目，利水通便，二药配伍，通降胃肠气机，药性平缓，尤适合于胃肠动力障碍而致的大便不畅者。枳壳配桔梗，桔梗辛苦而平，使清气上升，通利胸膈；枳壳苦微寒，降逆散满，两药配合用于屡用理气药而不见效的患者。 焦树德将脾胃病重要治疗原则归为六法：升阳、柔润、和降、调肝、祛湿、活络。升阳采用李东垣创立的益气升阳的方剂，如补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等。和降常用方剂如旋覆代赭石汤、橘皮竹茹汤、通幽汤、增液承气汤之类。 许彭龄在治疗脾胃病中，用辛甘之品配伍以升清气，酸甘之品配伍化其阴以充精微，一升一降，一散一收，调理机体的升降之机。同时在治疗中还根据气味的厚薄和临床病症的不同选择用药，将上述药物与气味薄的枳壳配伍以理气，治疗脾虚气滞之疾；与气味厚的枳实配伍以破气，治疗脾虚气阻之证。并善用《伤寒论》之半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并用，调理气机，用药物升降之性以调机体升降失调之疾。 蔡淦治疗慢性胃炎重视升降并调。在临床中，胃气不降明显者，根据寒热不同酌情选用竹茹、枳壳、柿蒂、刀豆子、丁香、旋覆花等降胃气；脾气不升明显者，加用黄芪、柴胡、升麻、桔梗等，随证灵活加减。 田德禄教授师承董建华院士，治疗慢性萎缩性胃炎以和降胃气为总则。临床上，田德禄每选紫苏梗、紫苏子、制香附、炒陈皮、香橼皮等和降胃气。紫苏梗长于宽胸利膈；紫苏子善降肺气，化痰涎，肺气肃降可助胃气通降。肺胃同治，相得益彰。制香附疏肝理气解郁，肝胃同治。香橼皮能疏肝和胃止痛。陈皮辛苦温，《本草纲目》云：“橘皮苦能泻能燥，辛能散，温能和……，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降……但随所配而补泻升降也”，可见用陈皮调理脾胃气机，切中病机。 3脾胃升降理论的应用与展望3.1 应用 唐旭东教授对名老中医董建华“通降理论”学术思想进行了系统总结，并结合自身临床经验，优选出针对肝胃不和证、以疏肝和胃理气通降为法的中药复方“通降颗粒”。对“通降理论”代表处方通降颗粒的实验研究表明，通降颗粒可以提高胃食管反流病（GERD）模型大鼠的血浆胃动素水平，并能明显降低甲基橙胃残留率，促进实验鼠胃排空；同时，通降颗粒可降低实验性反流性食管炎大鼠的胃酸水平，减轻胃酸对食道黏膜组织的损伤。随机、双盲、双模拟、阳性药平行对照试验证明了通降颗粒治疗GERD的有效性及安全性。研究还形成了GERD中医诊疗规范、中医诊疗方案及临床路径，并以国家中医药管理局“十一·五”脾胃病重点专科协作组为依托，向全国20多家协作组单位推广应用。 3.2 展望 中医脾胃病理论的发展，其核心是脾胃升降理论的发展。脾胃升降理论对目前中医脾胃病研究思路具有较强的指导意义。目前有待拓展脾胃升降理论临床研究范围，为研发相关中药制剂提供更多的循证医学证据。 在通降理论指导下形成的治疗胃食管反流病的通降颗粒、治疗肠易激综合征的肠安合剂等在临床上均有较好的疗效。但对其他消化系统常见疾病如慢性胃炎、功能性消化不良等的疗效，则需进一步加强相关的理论与临床研究，通过制定“协定方”、“验证方”、“优化方”的过程，由粗至精，加强脾胃“通降理论”指导下的系列中药制剂研发。 基础研究是临床发展的基石。因此，应开展以通降作用为特征的相关方药的基础研究，探讨这些方药宏观、微观的作用机制，明确相关方药的作用机理，反证“通降理论”的科学性，使其不断地完善，并最终形成完善的、特色明显的中医脾胃病通降理论，以进一步广泛地指导脾胃病诊治的临床实践。 参考文献：略。 [本文来源：《广州中医药大学学报》2015年1月第32卷第1期，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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