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述评∣胰头占位性病变术前病理学诊断的必要性及指导性——杨尹默

 涅槃大将 2016-05-07

 通信作者:杨尹默

本文来源

作者单位

北京大学第一医院外科


摘      要


胰头占位性病变行胰十二指肠切除术前是否需要病理学诊断一直是胰腺外科研究的热点问题?目前国内外指南与共识均指出:术前判断胰头占位性病变具有手术切除指征,则无需病理学诊断?但对于可能切除的胰腺癌拟行新辅助治疗的患者?不可切除的胰腺癌拟行放化疗的患者?剖腹探查发现胰头占位性病变不可切除拟行姑息性短路手术的患者必须有病理学诊断后方可施行手术?外科医师在做出临床决策时,应注重多学科团队模式的运用?与患者及家属充分沟通?正确与辩证地看待指南和共识,以有效提高对胰头占位性病变的诊断与治疗水平?


关  键  词


胰头占位性病变; 病理学; 诊断


胰头占位性病变行胰十二指肠切除术前是否需要病理学诊断明确病变性质,是胰腺外科学界多年来研究的热点问题,特别是在国内,其复杂程度早已超越了学术范畴,折射出外科医师的执业环境?医患关系等诸多社会问题?目前正反两方面的意见均有?支持者认为胰十二指肠切除术较为复杂,术后发生手术相关并发症的潜在风险较大,而良性病变一般不会影响患者的生存时间?在当今医患关系较为紧张的大环境下,外科医师应有自我保护及风险意识,依据细胞或组织病理学诊断明确后再确定手术方式为妥?而反对者则认为胰头占位性病变一经影像学检查诊断,既然有手术切除的指征,就无需行穿刺活组织检查,无需在取得恶性的组织学病理学诊断后再行手术?正反两方均有在各自理念下治疗成功的生动案例,亦不乏“违反原则”后治疗失败的经验教训,甚或因此形成纠纷或涉及司法程序?笔者结合近年来国内外指南与共识,从学术及临床实践等方面探讨胰头占位性病变术前病理学诊断的必要性?可行性及对手术方式选择的指导性?


1 术前病理学诊断的必要性及可行性

  目前国内外指南与共识均指出:术前结合患者症状?肿瘤标志物及影像学检查结果,胰头占位性病变诊断为恶性或难以排除恶性时,即具有手术切除指征,无需病理学诊断,亦不应因等待病理学诊断结果而延误手术时机?以此理念指导临床实践,其理论基础包括以下方面:

  (1)胰十二指肠切除术围手术期的安全性已有较大进步,尽管术后并发症发生率仍较高,但手术死亡率已<3%,与可能的不准确诊断给患者带来的潜在损害比较,手术本身的安全性为积极处理胰头占位性病变提供了基础?

  (2)影像学检查技术发展迅速,如胰腺CTMRI检查,经过薄层(层厚<3mm)平扫?动脉期?门静脉期增强扫描及三维重建技术等特别处理,临床上对胰腺占位性病变的性质及可切除性多可做出准确判断?

  (3)某些胰头部良性占位性病变如胰头部肿块型慢性胰腺炎?沟槽部胰腺炎等,基于其潜在恶性及以改善患者临床症状为治疗目的,即使是良性,亦有手术切除指征?有文献报道慢性胰腺炎患者20年内发生胰腺癌的几率为4%[1]?不典型胰头占位性病变患者术前与恶性肿瘤的鉴别诊断非常困难,即使是镜下组织病理学检查往往也难以鉴别?因此, 对于有临床症状的胰头部肿块型慢性胰腺炎患者, 为祛除病灶?明确诊断及改善患者临床症状,选择合适的手术方式为可行之举?

  (4)术前各种取材途径的细胞或组织病理学诊断均有局限性,存在假阴性可能,即阳性结果支持诊断,特异度高,但阴性结果难以排除阳性可能,灵敏度低?B超或CT引导下经皮细针穿刺活组织检查的阴性预测值仅为58%[2]?因其灵敏度低且有导致肿瘤针道种植的风险,已不被提倡?EUS检查对胰头占位性病变的鉴别诊断的作用受到外科医师重视?在EUS引导下的细针穿刺活组织病理学检查, 灵敏度为78%~95%,特异度为75%~100%,阳性预测值为98%~100%,但阴性预测值仅为46%~ 80%,准确性为78%~95%[3]?虽然灵敏度高于经皮穿刺活组织检查,但仍然存在阴性结果难以排除阳性可能的问题,且操作者经验及技术水平对结果影响较大?目前在我国现有条件下,该方法尚难以推广应用?


2 术前病理学诊断的指导性

2.1 术前必须有病理学诊断结果

  拟行手术切除的患者术前无需病理学诊断,炎性病变亦有切除指征,但以下情况必须有病理学诊断结果方可施行手术:

  (1)对可能切除的胰腺癌拟行新辅助治疗的患者,必须明确病理学诊断后方可施行手术?合并黄疸的患者,术前应置入支架减轻黄疸,可在行ERCP 时刷取胰液行细胞病理学检查,亦可在EUS引导下行细针穿刺活组织病理学检查,若影像学检查表现典型而病理学诊断阴性,应至少再重复取材一次行活组织病理学检查?

  (2)对不可切除的胰腺癌拟行放化疗的患者, 必须有病理学诊断支持?

  (3)剖腹探查发现胰头占位性病变不可切除, 拟行姑息性短路手术的患者,术中应获取病理学诊断,以指导后续辅助治疗?可采用切割针直接穿刺或经十二指肠穿刺行活组织病理学检查,后者可避免因穿刺导致的胰液漏?


2.2 临床需注意鉴别诊断及审慎处理的情况

  (1)对有症状的胰头部肿块型慢性胰腺炎,可行Beger?Frey等保留十二指肠的胰头切除术,亦可行保留幽门的胰十二指肠切除术;对无症状的胰头部肿块型慢性胰腺炎,原则上可随访观察,但前提条件是可排除恶性病变的可能?

  (2)自身免疫性胰腺炎于20世纪90年代由日本研究者首先提出,临床表现为无痛性黄疸?下段胆管壁局限性增厚?胰腺局限性或弥漫性肿大?胰管不规则狭窄等?自身免疫性胰腺炎可分为两型:Ⅰ型与IgG4相关,见于80%的自身免疫性胰腺炎患者, 中老年男性多见,可同时合并其他脏器的病变;Ⅱ型与非IgG4相关,少见,无年龄及性别倾向,多合并炎症性肠病?既往自身免疫性胰腺炎多被误诊为全胰腺癌不可切除或误行胰十二指肠切除术,而患者预后良好,长期处于误诊状态?自身免疫性胰腺炎患者血清IgG4水平多有升高,对可疑患者应注意检测排查?自身免疫性胰腺炎为手术禁忌证,激素治疗有效?

  术前诊断为胰头部恶性占位性病变行胰十二指肠切除术的患者中,5%~13%术后病理学检查证实为良性,其中最常见的为自身免疫性胰腺炎?术前诊断为胰头良性占位性病变行切除术的患者中,5%~ 9%在切除标本中发现有恶性病变,均为术前定性诊断错误[4]?假阳性与假阴性均有可能,反映出胰头占位性病变术前确诊的困难及复杂程度?


3 结语

  外科医师在做出临床决策时,应注意以下几点: (1)注重多学科团队模式的运用?胰腺癌的诊断与治疗应在多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)模式下进行,包括外科?影像科?内镜科?肿瘤科?介入科?放疗科?病理科等科室,并贯穿患者诊断与治疗的全过程?要充分利用现有的影像学及内镜技术,尽最大限度提高术前定性诊断的准确性?部分患者术前经MDT模式诊断,改变了初始的诊断与治疗策略?(2)与患者及家属充分沟通?临床医学为实践科学, 任何检查均有局限性,任何决策也都有潜在的风险, 外科医师在上述“不确定性”方面应履行充分告知的义务,以获得患者及家属的理解和支持,由医师和患者共同担当决策之后的潜在风险?(3)正确与辩证地看待指南与共识?基于学术层面制订的指南与共识对临床实践无疑具有指导性,但外科医师作为执行者应兼顾患者的经济?社会背景等非学术性因素, 外科医师不可能超越执业环境来决策临床问题?


参考文献


[1] Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G,et al. Pancreatitis and therisk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group[J].NEngl J Med,1993,328(20):1433-1437. 

[2] Hartwig W, Schneider L, Diener MK,et al. Preoperative tissue diagnosis for tumors of the pancreas[J].Br J Surg,2009,96(1):5-20. 

[3] Yoshinaga S, Suzuki H,OdaI,et al. Role of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration(EUS-FNA) for diagnosis of solid pancreatic masses[J]. Digestive Endoscopy,2011,23Suppl1: 29-33. 

[4] Asbun HJ, Conlon K,Fernandez-Cruz L,et al. When to perform a pancreatoduodenectomy in the absence of positivehistology? A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery[J].Surgery,2014,155(5):887-892. 

(收稿日期:2014-08-21) 

(本文编辑:陈敏) 


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