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相沙肾脏系列分析文字版.doc

2016-05-09  cindy小柳...

平扫高密度,提示乳头状癌、乏脂肪AML、嫌色细胞癌、嗜酸性腺瘤等,不支持透明细胞癌

肾乳头状癌最大的影像特点是乏血供占位,CT强化不超过84HU(相沙老师总结的),较大病灶可以有坏死。平扫多数为稍高密度

透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤,有文献报道占恶性肿瘤的80%左右,但据笔者搜集的资料(400余例),其占的比例约90%,常见表现为皮质期明显强化,典型者有点类似花斑脾状表现,髓质期强化程度可以增高(较皮质器高20HU)、持平或减低,以减低最为常见(较皮质期低于20HU)。据笔者所知,绝大部分透明细胞癌易发生坏死、甚至囊变,占90%以上,而该病变没有出现类似的征象,此点是笔者拿出让大家鉴别的主要原因!该病变与笔者的相沙系列1的嫌色细胞癌相似,感兴趣者可以对照看看!!!因为该病变局部可见假包膜征象,故AML基本不用考虑!!!而其他鉴别主要就是嫌色细胞癌,笔者认为二者无法鉴别!很多园友所见嫌色细胞癌为乏血供,但笔者所见近15-17例嫌色细胞癌均为富血供,不知道为什么会如此,是否和扫描时间有关???感兴趣者不乏对照一下!
而至于乳头状癌基本不用考虑,因为其强化程度一般较低,最高低于84HU,否则应该诊断为变异的透明细胞癌!

 

病理结果公布:“右肾部分切除标本”透明细胞肾细胞癌,肿瘤大小1.5cm×1.3cm×1.2cm,紧贴肾被膜,距最近切缘0.4cm。
该病例较小,在一定程度上增加了诊断的困难,但还是有很多完胜的园友,以及虽败尤荣的园友(分析非常经典!),笔者思路如下:
1、球形病灶,平扫密度较皮质低,符合透明细胞癌的主流方向。
2、线状低密度的假包膜征象,有利于肿瘤性病变的诊断,虽然特异性并非很高,但至少是一种提示。
3、皮质期虽然强化低于周围肾脏皮质,但与髓质期相比,病变已经算是快进快出了。
4、需要强调的是:笔者认为劈裂征最好是选择病灶的最大层面,而非最小层面或其它层面,否则只会降低其特异性!故笔者认为,该病例不存在劈裂征!

话又说回来,病灶如此小,做出诊断一般靠实力,一半靠运气,显然该病例没有办法跟同样大小的嫌色细胞癌和嗜酸性腺瘤鉴别!毕竟该病例未见典型的坏死,MRI扫描去发现病变边缘的坏死区,可能有助于透明与二者及AML鉴别!!!

 

病理结果公布:“左肾部分切除术”肾嫌色性肾细胞癌(肿瘤大小2.2cm×2.0cm×1.5cm),肿瘤
紧贴肾纤维被膜,切缘未累及(距切缘约0.4cm).免疫组化结果: 免疫组化:CK[ ] Vim小区[ ] CK7[ ] RCC[-] E-Cadherin部分[ ]PAX-2部分弱[ ] CD10部分[ ] CD117[ ] AMACR[-]

首先恭喜 davisxuyong yongyuan211 两位老师非常准确的报出了组织学诊断,难能可贵!

笔者的误诊:笔者对部分部位的CT诊断要求很高,如甲状腺、肾脏等基本诊断到病理(错误不少!),如果只是单纯诊断到肾癌,笔者认为很是毛糙!如果病理科诊断到肾细胞肾癌,我肯定问他们具体分型!此病例,笔者也是受到超声造影同事的邀请,帮助他阅片,笔者当时考虑的透明细胞癌,笔者将误诊经历分析如下:

1、只是考虑到得透明细胞癌的发病率非常高,而没有考虑到嫌色细胞癌毕竟所占比例也在5%左右;目前我院基本一年2例左右吧!
2、没有充分评估病灶在平扫时高密度。
3、动脉期并非如透明细胞癌那样显著强化。
4、最为重要的一点:病变渐渐性强化,并且强化非常均匀,未见明显坏死,笔者认为此乃嫌色细胞癌的极其重要的一点。

鉴别诊断
透明细胞癌:坏死非常重要!强化如上所述。
AML:虽然平扫高密度首先考虑AML,但毕竟没有看到点征!另外,病变似乎张力过高,未见明确劈裂征象。

嗜酸性腺瘤:二者极其相似,这里不再赘述!

 

 

病理结果公布:“右肾”血管平滑肌脂肪瘤,大小2cm×1.5cm×1cm.免疫组化结果: 免疫组化:Vim[ ] SMA[ ] HMB-45部分[ ] Melan-A[ ] Desmin局灶[ ]CD31血管[ ] S-100[-] Ki-67[ ]2[%]。
大家的水平,不用说,杠杠的!!!
看的出来,楼上的各位老师都是肾脏方面的专家,全对了,一点也不稀奇!笔者说一下该患者背后的故事吧!
目前我院的肾脏超声造影还可以,泌尿外科对他们也是非常信任,故一般情况下,如果CT有所怀疑,均会做超声造影,而每次超声造影时,该造影同事总会打电话给我,问我情况!当他反复在造影时,发现与我们的CT诊断不符合,打电话给我,我告诉他,此为非常典型的乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤(我们的CT诊断为癌),他终于放心了。
笔者依据如下:
1、女性患者,绝对是错构瘤的主力军,虽然特异性并非很强。
2、平扫高密度,笔者近期对乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤进行学习过程中,发现平扫高密度的价值越来越大,总之一句话,当平扫高密度时,首先应该将乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤作为首要排除,其次是高密度囊肿(张力很高,球形,有助于鉴别)、嗜酸性肉芽肿、嫌色细胞癌等,透明细胞癌作为最后一个诊断。
3、笔者在其中一个图片中,告知CT值的最小值为-13HU,此点是笔者确诊为AML的主要依据,笔者对乏脂肪AML研究过程中,发现透明细胞癌可以脂肪化生,但往往在0和-10HU之间,不会超过-10HU。
4、没有见到明确的包膜结构,不利于肾癌的诊断。
5、右侧肾脏还有另外一个富脂AML,二者一元论解释更为合理。
经验:对于怀疑AML的病例,尽量CT薄层寻找其内点滴脂肪及其重要!!!

中期结果公布:
目前该患者的最后诊断还在病理科的讨论之中,虽然有了免疫组化,可是仍不能确定!主要是 围绕嗜酸性腺瘤和嫌色细胞癌 ,而透明细胞癌已经排除!笔者将持续关注中!!!
笔者说一下自己对该病的看法:
患者家属咨询笔者,笔者告知说极有可能是透明细胞癌,建议手术,他也还真的立即就进行了手术,通过该病例笔者认为:
1、笔者平时诊断过于果断!
2、肾脏小病变诊断慎重,是否需要一定的时间随访?也就是说把诊断留给时间!!!
3、过小透明、嗜酸、嫌色、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤极难鉴别!!!

 

感谢大家期待!!!
因为病灶过小,笔者目前还没有什么经验可谈,期待战友们对此进行总结吧!!!另外,欢迎病理科老师对免疫组化进行评估!!!
“左肾”病变符合杂交性嗜酸/嫌色细胞性肾肿瘤(HOCT),肿瘤大小1cm×0.8cm×0.8cm,距最近切缘0.1cm。免疫组化结果: 免疫组化:CK7[ ] Vim散在[ ] CD10胞浆[ ] CK18[ ] RCC弱[ ] CD117[ ] E-cad小区[ ] CK20[-] AMACR[-] EMA[ ] CD34[ ] Ki-67[ ]5-10[%]
再次感谢您对相沙系列的关注!!!

 

Kity7008:

诊断意见:右肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤
诊断依据:1,病史:女性,58岁,体检发现右肾病变1月。
2,CT表现:右肾肿块,密度较肾脏实质稍高,内小点低密度灶,呈脂肪密度,病灶楔形生长,与肾脏实质边界模糊,未见明显包膜;增强后肾皮质期病灶明显均匀强化,较同层肾脏皮质强化幅度略低,门脉期呈相对低密度影,病灶边缘与肾脏实质呈刀切样改变。
分析过程:本例主要考虑血管平滑肌脂肪瘤,鉴别诊断为肾癌。一般肾脏血管平滑肌脂肪瘤平扫多呈略高密度,一般无包膜,病灶内可以见到点状脂肪密度影,有作者称之为“点征”,病灶与正常肾脏实质边缘呈“劈裂征”,较有诊断意义,增强后明显均匀强化。结合本例,平扫稍高密度,并且可以见到点状低密度,CT值为负值,考虑为脂肪,无包膜,强化明显,病灶与肾脏实质呈“劈裂征”,首先考虑血管平滑肌脂肪瘤。
相关知识:肾脏乏脂肪 AML 往往呈膨胀性生长及外生性生 长,较少在肾实质内浸润,故肿瘤轮廓光滑锐利,与正常肾实质可呈“刀切”样分界,较平直清晰,称为“劈裂征”,在增强图 像上显示清楚。肿瘤较小时多呈类圆形且较规则,较大者可 为不规则或有分叶,但往往无明显包膜。 此外,肿瘤一般无液 化坏死,少见钙化,这也与肾癌不同。
劈裂征表现为肿瘤与肾实质平直,杯口征表现为肿瘤边缘肾实质向上杯样翘起。为肾血管平滑肌脂肪瘤特征性表现。

2013-03-30 18:45

 

 

病理结果公布:
冰冻:“左肾”肿瘤组织由厚壁血管、梭形细胞及上皮样细胞组成,形态首先考虑血管平滑肌脂肪瘤,最后诊断请待结合免疫组化。
石蜡切片:“左肾”形态上首先考虑血管平滑肌脂肪瘤(待免疫组化证实),肿瘤组织紧贴切缘。备注: 肿瘤直径1.4cm
“左肾”血管平滑肌脂肪瘤,免疫组化结果支持上述诊断。组化结果: CK[-] Vim[ ] SMA[ ] Caldesmon[ ] CD10少许[ ] Desmin少许[ ]s-100脂肪细胞[ ] HMB45灶性[ ] D2-40少许[ ] Ki-67[-] ER[-] PR[-]
高手在园间,佩服之极!!!

肾脏超声造影检查:左肾肿块均呈“慢进慢出”高增强提示:左肾透明细胞Ca首先考虑
诊断过程:此患者因肝脏血管瘤而来行CT检查,笔者在书写报告时发现左肾小病变,诊断为乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤,建议MRI及超声造影检查,MRI检查和超声造影检查的诊断均诊断为肿瘤性病变,说实在的,笔者当时压力山大啊!笔者将自己的经验和大家分享一下:
1、年轻女性,AML的好发年龄及性别。
2、左肾小病变,平扫密度高于周围肾脏实质。肾脏病变中,平扫密度高于周围肾脏实质主要考虑乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤、复杂囊肿、部分乳头状癌等,而以前两者最为常见,笔者反复观察,但病变内未见一点脂肪,故初始诊断时并非确定。瘤肾交界区呈楔形表现,即劈裂征,对AML的诊断具有重要的价值。
3、MRI:观察MRI后,笔者对AML的诊断信心更足,因为该病变实在渐进性充填,简单说病灶模糊了,或说逐渐缩小了!该点对AML的诊断具有重要价值,而透明细胞癌的病变往往表现在随着期相延迟,病变边缘更清晰!与其内富含大量脂类有关!!!
其他鉴别诊断暂时不需要!
上述愚见,谢谢聆听,欢迎指教!!!
再次感谢您对相沙系列的关注,期待您一如既往的支持,您的支持,是相沙系列的原动力!!!

病理结果公布:透明细胞癌。
高手在园间,佩服之极!!!
很多园友以为是少见病,故不考虑透明细胞癌,笔者发起相沙系列的原因不是单纯为了少见病、罕见病,更重要的是常见病的相对少见表现!因为该点对我们更为重要!!!您说呢?
小结一下:
透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤,有文献报道占恶性肿瘤的80%左右,但据笔者搜集的资料(400余例),其占的比例约90%,常见表现为皮质期明显强化,典型者有点类似花斑脾状表现,髓质期强化程度可以增高(较皮质器高20HU)、持平或减低,以减低最为常见(较皮质期低于20HU)。据笔者所知,绝大部分透明细胞癌易发生坏死、甚至囊变,占90%以上,而该病变没有出现类似的征象,此点是笔者拿出让大家鉴别的主要原因!该病变与笔者的相沙系列1的嫌色细胞癌相似,感兴趣者可以对照看看!!!因为该病变局部可见假包膜征象,故AML基本不用考虑!!!而其他鉴别主要就是嫌色细胞癌,笔者认为二者无法鉴别!很多园友所见嫌色细胞癌为乏血供,但笔者所见近15-17例嫌色细胞癌均为富血供,不知道为什么会如此,是否和扫描时间有关???感兴趣者不乏对照一下!
而至于乳头状癌基本不用考虑,因为其强化程度一般较低,最高低于84HU,否则应该诊断为变异的透明细胞癌!
上述愚见,谢谢聆听,欢迎指教!!!
再次感谢您对相沙系列的关注!!!

 

病理结果公布:
术中冰冻:“右肾”肾细胞肿瘤,形态上首先考虑嗜酸细胞腺瘤,肾细胞癌不能完全除外, 最后诊断请待常规及免疫组化。
石蜡切片:“右肾”嫌色细胞癌(Fuhrman核分级Ⅱ级),局灶侵犯被膜, 肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.6cm,距最近切缘0.4cm。
免疫组化:
免疫组化结果: CK Vim- CK7 CK19 34βE12 AMACR CK18 CK14- CD10- Rcc 弱 CD31血管 CD117 EMA
高手在园间!笔者小结一下:
在笔者看来,该病变的影像诊断基本确定为嗜酸性腺瘤,故当笔者知道病理最后结果后,和病理科理论,但说实在的,他们有他们的铁证,咱只能认输!更何况他们冰冻不也搞错了嘛!心里得到了一点慰藉!!!
在笔者看来,肾脏最难鉴别的莫过于嗜酸性腺瘤和嫌色细胞癌了,二者血供均较为丰富,强化明显,但总是较透明细胞癌弱些;正是因为透明细胞癌血供丰富,故透明细胞癌的大体标本常表现为五彩状,提示病变内多见坏死、出血;而正是因为其血供丰富,故病变坏死易出现于瘤体周围,而该病变位于中央,故可能性较小。嗜酸性腺瘤与嫌色细胞癌的鉴别,笔者尚缺乏心得,除了瘢痕外,很难相互鉴别,不知道其他园友是否有同感?故笔者认为,对于您考虑嗜酸性腺瘤或嫌色细胞癌的病例,一定要想到嫌色细胞癌或嗜酸性腺瘤可能,就如此例!!!即为您的眼睛欺骗了自己,至少我是这样的!!!
其他鉴别诊断暂时不需要!感兴趣的园友看看相沙系列的肾脏病变吧!您应该能得到较满意的答复!!!
上述愚见,谢谢聆听,欢迎指教!!!
再次感谢您对相沙系列的关注!!!

病理诊断:左肾透明细胞癌
术中肾周脂肪硬化与周围粘连严重,显露肾上极腹侧肿瘤,直径约2×3cm突出肾脏表面,游离肾上极向下游离肾脏。
诊断依据及鉴别诊断:
至于肝脏的病变,典型的临床表现、典型的CT表现,再加复查的MRI显示病变范围明显缩小,提示肝脓肿的诊断基本成立,这里不再叙述。
胰腺病变没有术后病理,这里就不在讨论!!!
重点是在肾脏上:
1、透明细胞癌:透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤,据笔者统计近400例肾脏肿瘤或肿瘤样病变中,其占85%左右。因为其在病理上表现为大量的透明细胞(内含脂质,病理切片脱脂后呈透明状),故CT值常常低于周围肾脏实质,故从平扫的角度不支持典型的透明细胞癌的诊断;病变呈类似楔形形态,增强未见明显假包膜征象,不符合典型的透明细胞癌的表现(据笔者统计的小肾癌中,包膜显示率高达90%以上);增强后强化程度较低,不符合典型的透明细胞癌的高强化表现;MRI增强提示病变内见间隔成分及无强化的坏死区,提示病变的血供相对较丰富,但CT上无法显示。故单从CT和MRI的角度难以做出典型的透明细胞癌的诊断,但毕竟是最常见的恶性肿瘤,不典型的情况需要排除。
2、乳头状癌:乳头状癌是肾脏第二常见的恶性肿瘤,病变形态常常不是典型透明细胞癌的球形,而呈类似椭圆形、楔形等较柔软的形态,由于其内乳头状结构及纤维化较多,故平扫可呈高密度;常因为强化程度较低,故较难鉴别病变是否存在包膜征象;乳头状癌呈乏血供表现,强化程度一般低于84HU,并且不易发生坏死;故笔者术前高度怀疑是该病。
3、嫌色细胞癌:密度较均匀,形态呈球形,增强后强化程度介于透明细胞癌和乳头状癌之间,瘤体的包膜显示率与透明相仿,故提示该病变不符合。
4、嗜酸性细胞腺瘤:良性病变,强化较明显,仅次于透明细胞癌,病变内常见瘢痕,瘢痕可见轻度延迟强化等,该病变不符合。
5、乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤(AML):由于富含血管、平滑肌,故CT平扫常高于周围肾脏实质,因为生物学习性而呈挤出式生长,故病变常呈蘑菇头、挤牙膏、劈裂征等表现,该病变的平扫高度怀疑是此病;增强后CT对鉴别是否AML无特异性,MRI呈不均匀强化,提示AML的可能性明显变小。

转了一大圈,诊断主要是围绕不典型的透明细胞癌和乳头状癌上,病理结果为透明细胞癌,笔者觉得有些蹊跷,认为该病变的病理肯定与经典的透明细胞癌不同,故当面请教病理科专家,专家提示其病理与经典型不同,主要体现在:
1、瘤体被大量的纤维条索影分隔呈若干个瘤巢,瘤巢血供丰富,可间质血供少;相对应的CT表现为平扫的高密度和增强后强化不明显,以及MRI增强后强化不均匀。
2、瘤体内见大量的浆细胞等炎性细胞;相对应的CT表现为不规则的模糊边界,类似感染性病变。
3、瘤体内除了透明细胞外,还有较多的颗粒细胞(目前颗粒细胞癌的诊断已经取消),故其表现不是典型的透明细胞癌的诊断。
该病例笔者收获颇丰,从中悟出一个道理,即:虽然我们不能做出准确的术前诊断,但是我们可对病变的成分做出相对准确的评估。
上述愚见,谢谢聆听,欢迎指教!!!

 

 

 

病理诊断:左肾透明细胞癌
术中肾周脂肪硬化与周围粘连严重,显露肾上极腹侧肿瘤,直径约2×3cm突出肾脏表面,游离肾上极向下游离肾脏。
诊断依据及鉴别诊断:
至于肝脏的病变,典型的临床表现、典型的CT表现,再加复查的MRI显示病变范围明显缩小,提示肝脓肿的诊断基本成立,这里不再叙述。
胰腺病变没有术后病理,这里就不在讨论!!!
重点是在肾脏上:
1、透明细胞癌:透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤,据笔者统计近400例肾脏肿瘤或肿瘤样病变中,其占85%左右。因为其在病理上表现为大量的透明细胞(内含脂质,病理切片脱脂后呈透明状),故CT值常常低于周围肾脏实质,故从平扫的角度不支持典型的透明细胞癌的诊断;病变呈类似楔形形态,增强未见明显假包膜征象,不符合典型的透明细胞癌的表现(据笔者统计的小肾癌中,包膜显示率高达90%以上);增强后强化程度较低,不符合典型的透明细胞癌的高强化表现;MRI增强提示病变内见间隔成分及无强化的坏死区,提示病变的血供相对较丰富,但CT上无法显示。故单从CT和MRI的角度难以做出典型的透明细胞癌的诊断,但毕竟是最常见的恶性肿瘤,不典型的情况需要排除。
2、乳头状癌:乳头状癌是肾脏第二常见的恶性肿瘤,病变形态常常不是典型透明细胞癌的球形,而呈类似椭圆形、楔形等较柔软的形态,由于其内乳头状结构及纤维化较多,故平扫可呈高密度;常因为强化程度较低,故较难鉴别病变是否存在包膜征象;乳头状癌呈乏血供表现,强化程度一般低于84HU,并且不易发生坏死;故笔者术前高度怀疑是该病。
3、嫌色细胞癌:密度较均匀,形态呈球形,增强后强化程度介于透明细胞癌和乳头状癌之间,瘤体的包膜显示率与透明相仿,故提示该病变不符合。
4、嗜酸性细胞腺瘤:良性病变,强化较明显,仅次于透明细胞癌,病变内常见瘢痕,瘢痕可见轻度延迟强化等,该病变不符合。
5、乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤(AML):由于富含血管、平滑肌,故CT平扫常高于周围肾脏实质,因为生物学习性而呈挤出式生长,故病变常呈蘑菇头、挤牙膏、劈裂征等表现,该病变的平扫高度怀疑是此病;增强后CT对鉴别是否AML无特异性,MRI呈不均匀强化,提示AML的可能性明显变小。

转了一大圈,诊断主要是围绕不典型的透明细胞癌和乳头状癌上,病理结果为透明细胞癌,笔者觉得有些蹊跷,认为该病变的病理肯定与经典的透明细胞癌不同,故当面请教病理科专家,专家提示其病理与经典型不同,主要体现在:
1、瘤体被大量的纤维条索影分隔呈若干个瘤巢,瘤巢血供丰富,可间质血供少;相对应的CT表现为平扫的高密度和增强后强化不明显,以及MRI增强后强化不均匀。
2、瘤体内见大量的浆细胞等炎性细胞;相对应的CT表现为不规则的模糊边界,类似感染性病变。
3、瘤体内除了透明细胞外,还有较多的颗粒细胞(目前颗粒细胞癌的诊断已经取消),故其表现不是典型的透明细胞癌的诊断。
该病例笔者收获颇丰,从中悟出一个道理,即:虽然我们不能做出准确的术前诊断,但是我们可对病变的成分做出相对准确的评估。
上述愚见,谢谢聆听,欢迎指教!!!

飞鹰行动
马后炮,
回头看,病灶虽然没有神透明细胞癌的假包膜征,及皮质期明显强化,髓质期强化减退表现。
但该病例,皮质是有强化的,只是相对明显强化的肾皮质强化稍低,髓质期及肾盂期明显低于
正常肾实质,应该说还是快进快出强化,被楼主少见两字骗了,炎性病灶强化一般多延迟强化,
不知道相沙老师是否这样认为,个人浅见。

 

 

病理诊断:

冰冻:“右肾”上皮源性病变伴大量坏死、囊性变及中性粒细胞浸润,形态首先考虑乳头状肾细胞癌可能。
最终:“右肾癌根治标本” 肾细胞癌伴大量坏死,肿瘤大小10cm×8cm×5cm,紧贴肾被膜,输尿管切缘未累及。免疫组化结果: 免疫组化:CK[ ] CK7[ ] Vim[ ] EMA部分[ ] Cam5.2[ ] CD10[ ]“右肾”结合免疫组化结果,符合乳头状肾细胞癌。
免疫组化结果: 补充免疫组化 AMACR[ ] CK19[ ]

说实在的,该病例让笔者大跌眼镜,已经过去近3年了,笔者还耿耿于怀!相沙系列的每一个病例,对笔者来说都是一个故事,包括本例:
3年前,笔者书写报告时,觉得病例非常有意思,故电话咨询患者病史,患者被笔者的认真态度所感动,故在本院进行了MRI检查及进一步手术,MRI诊断也是笔者,二者均考虑假性囊肿,因为毕竟患者严重外伤史明确,并且笔者还发现了患者的右肾裂开的瘢痕及右侧肾上腺的损失征象,故诊断认为是非常肯定的。术后冰冻的即刻,笔者反复询问病理科是否单纯假性囊肿可能,病理科的答复是乳头状癌。据笔者经验,乳头状癌极少发生坏死,更何况是如此大范围坏死,故笔者对病理诊断持有一定的怀疑态度,但毕竟病理科是精标准。对假性囊肿感兴趣的园友应该知道,假性囊肿的几个特征:1、弧形钙化:沿包膜。2、纤维包膜。3、囊腔内密度不均:其内含出血坏死、蛋白沉积等。该病变均符合假性囊肿的表现。超声造影提示病变内见纤细分隔,分隔内见纤细血管,病变与肾脏上极交界区见少量软组织影,而该征象在CT上均未见显示,可见超声造影在一定时候是CT或MRI的有益补充!!!再后期,病理科、超声室、放射科联合读片讨论,认为该病变应该是在假性囊肿的基础上发生的!!!
不知道这样的结果能否得到园友们的共识!!!谢谢指教!

lin1985
“据笔者经验,乳头状肾细胞癌癌极少发生坏死”,有些资料说乳头状癌容易坏死囊变,能否帮忙解释一下


笔者目前掌握的近20余乳头状癌中,坏死者仅2-3个!而您说的“有些资料”能否提供原文?让我们也学习一下,没准发现什么新大陆!!!谢谢!!!
另外,笔者所见乳头状癌基本都在5cm以下,此点可能是坏死较少的一个原因! 因为我们知道,由于血供关系,任何肿瘤,给它更大的体积,它总是比较小的更容易发生坏死!!!

丁建国,好像是中山医院的高手!肾脏方面的文章非常多,非常值得学习!!!
笔者搜集的资料中,绝大部分没有坏死,从相沙的肾脏系列就看见一斑!另外,等您到20分以后,就可以看到相沙总结丁香园的肾脏系列!从中可能会受到很大启发——瘤体大小与坏死存在很大相关性!!!
如果哪位专家说3cm以下的乳头状癌容易出现坏死,相沙绝对不同意!!!对于<3cm的病灶内出现坏死,对透明细胞癌的诊断有很大价值,尤其是坏死位于边缘,而对于较大病变,无论性质(包括良恶性),病变内均可能会出现坏死,而一旦如此,坏死的价值就并非很大了。
另外,笔者认为乳头状癌少见坏死,是与透明细胞癌及其它恶性肿瘤相比,究其原因可能与乳头状癌本身血供就很少,另外,其内富含较多乳头状结构(纤维轴心)有关!而一旦病灶较小,其内出现坏死,笔者认为基本可以排除此病变!!!
楼主的学习精神值得表扬!!!该病例是笔者亲自看到过的第一例如此囊变的乳头状癌!!!至今珍藏---,当时诊断时的心情,犹如昨日---需要提及的是:最近很多专家对笔者“乳头状癌很少出现坏死”产生了较多疑问,这里再次解读一下:1、该贴发在2012年,那时刚刚上丁香园,刚刚开始对肾脏系列产生一些心得,所以经验不足。2、笔者所遇见的乳头状癌中,该病例是最大的,所以对较大病灶产生坏死的关系不清晰。3、经过在丁香园两年来的历练,经过跟广大专家们认真学习,笔者认为:较小的乳头状癌很少或极少出现坏死,而较大的乳头状癌很少不产生坏死,而至于二者之间的阈值(3-5cm???),笔者实在没有过多精力去统计,就交给感兴趣的园友吧!!!期待---


另外,请看文献的专家们注意了,对比文献时,一定要强调病灶的大小是否相符!检查方式是否相符!毕竟在观察病灶质地是否均匀方面,MRI的敏感性远远超过CT。 我们不能因为MRI信号上表现不均匀而否定CT上密度的均匀!!!
再者,国内的很多文献,病例仅仅十余例,笔者并非认为他们的报道不可信,可是如果您相信他们,为什么不对相沙总结的系列进行统计?打个比方:相沙系列中的乳头状癌已超过30例,相信您自己观察的结果,远远胜于别人观察的结果,毕竟很多方面都存在主观差异!!!


再次感谢各位专家对相沙系列的关注,因为正是您的关注,才使得相沙不断的成长!!!

病理结果:左肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤
笔者知道高手在园间,但是没有想到如此多的高手,佩服之极!!!
该病变诊断的难点之一就是病灶太小,故楼上东宝园友以为笔者没有发完全图像,实际上图像已经全面,图像小而仅仅几个层面显示。

诊断依据及鉴别诊断:
1、平扫密度稍高于周围肾脏实质。
2、平扫其内见多发点状低密度影,虽然没有给出其最小CT值,但目测应该是脂肪成分,笔者称其为“点征”,此征象是诊断乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的重要依据之一。
3、增强后未见明显包膜征象,不支持典型肾癌的表现。故本病例的诊断主要依据是在肾脏平扫!
鉴别诊断上,该病变与其他肿瘤性病变的鉴别诊断,笔者曾经在多个相沙系列提及,这里笔者偷懒一下,引用曾经的言论,望莫见笑!
鉴别诊断
1、透明细胞癌:是该病最需要鉴别的疾病,透明细胞癌占肾细胞肾癌的80%左右,可见其发病率高,文献报道小肾癌(小于3.0cm)的假包膜征象达97%,而本病无假包膜,故此点不支持透明细胞癌的诊断;透明细胞癌的平扫密度多低于肾脏实质,平扫密度相对均匀,增强后出现强化程度减低的坏死区,此征提示透明细胞癌血管异常丰富,故大体标本表现为五彩状,而本病增强前后并未见多出的坏死区,故不支持透明细胞癌的诊断;劈裂征不支持透明细胞癌的诊断;透明细胞癌内由于骨髓化生等因素,可以含有少量的脂肪,但最小CT值应该高于-10HU,而该病似乎平扫凭借裸眼就能判断有脂肪,提示其最小CT值低于-10,故不支持透明细胞癌的诊断。
2、嫌色细胞癌、嗜酸性腺瘤:本病如果没有其内的点征,笔者认为乏脂性血管平滑肌脂肪瘤和二者根本无从鉴别。
关于嫌色细胞癌、嗜酸性腺瘤、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤、透明细胞癌的鉴别,在本园相沙肾脏少见病变系列中均有提及,感兴趣的园友可以参观一下,欢迎提出些宝贵意见!
上述愚见,谢谢聆听,望指教!

病理结果:嗜酸细胞腺瘤。
高手在园间!佩服!!!
诊断依据:
与相沙系列肾脏少见病例3比较,该病例堪称典型,如平扫密度偏高,增强后处瘢痕外均明显均匀强化等,不过,换一句话说,如果在日常工作中,您会不会直接打一个嗜酸性细胞腺瘤的诊断,而不用考虑透明细胞癌呢?
鉴别诊断主要是
1、透明细胞癌:病变内脂类成份较丰富,故平扫密度较肾实质低;病灶内血管丰富,故增强后明显强化;病变内血供丰富,故容易出现坏死而呈裂隙状或假囊肿状;病变常见假包膜征象(小肾癌占97%);强化程度较嗜酸性细胞腺瘤高,本例没有对照,故难以鉴别。
2、乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤:本园中的 rener1234 园友的肾脏病变中,笔者已经做了非常详细的介绍,这里就不再累述了,感兴趣的园友可以看看,顺便为笔者提供一些意见和建议。
3、嫌色细胞癌:血供中等,低于嗜酸性细胞腺瘤,笔者见过的(14例)血供中等,除外2例见斑块状钙化外,均强化均匀,未见明显坏死区。
其它诊断基本不用考虑。
上述愚见,请多指教!!!
再次感谢对相沙系列病变的支持。

 

非常感谢各位园友的积极参与,因为本组病例难度均比较大,没能够做出正确答案的园友,千万不要灰心!
病例答案:右肾乳头状细胞癌,依据如下:
1、右肾密度比较均匀病灶,平扫42HU,增强后57HU,提示病灶有强化,故复杂囊肿基本予以排除,前几位园友考虑复杂囊肿,主要是笔者没有提供CT值有关,对此,笔者感觉惭愧,下次一定将有用信息提前说明。
2、肾脏肿瘤中,透明细胞癌最为常见,占80%强,其次是乳头状癌,乳头状癌的特点是密度相对均匀,皮质期、髓质期强化程度均较低,据权威文献报道,乳头状癌的CT值最大不会超过84HU(至于为什么,笔者还不清楚),一旦超过84HU,则考虑为变异的透明细胞癌;其次是嫌色细胞癌,其特点是均匀强化,强化中等或偏上,本病处强化程度较低外,的确难以与嫌色鉴别,故造成部分园友误诊;少见的集合管癌,强化程度同乳头状癌,但是病变形态及生物学行为完全不同于乳头状癌,即其恶性程度远高于乳头状癌;另外一个强化程度较低的是淋巴瘤,常见的为大B,但是其发病率远远低于乳头状癌,笔者总结的近400例肾脏肿瘤中,淋巴瘤尽1例,而乳头状癌近20例,集合管癌5例,故可以看出,如果没有其他部位淋巴瘤的证据,情愿将其看成乳头状癌或极为少见的集合管癌。
3、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤:因为其脂肪成分少而难以与肾癌鉴别,但乏脂性血管平滑肌脂肪瘤强化往往明显,部分很难与透明细胞癌鉴别,而本病例动脉期57HU,提示其可能性不大,本病例没有髓质期是一大遗憾!
上述愚见,还请指教!对乏脂性血管平滑肌脂肪瘤、嫌色细胞癌等感兴趣的园友,建议可以查看相沙系列的肾脏少见病例分析及 rener1234 园友的乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的病例,均很好!
再次感谢您的参与!敬候您的建议和意见!

非常感谢各位园友的积极参与,因为本组病例难度均比较大,没能够做出正确答案的园友,千万不要灰心!
病例答案:右肾乳头状细胞癌,依据如下:
1、右肾密度比较均匀病灶,平扫42HU,增强后57HU,提示病灶有强化,故复杂囊肿基本予以排除,前几位园友考虑复杂囊肿,主要是笔者没有提供CT值有关,对此,笔者感觉惭愧,下次一定将有用信息提前说明。
2、肾脏肿瘤中,透明细胞癌最为常见,占80%强,其次是乳头状癌,乳头状癌的特点是密度相对均匀,皮质期、髓质期强化程度均较低,据权威文献报道,乳头状癌的CT值最大不会超过84HU(至于为什么,笔者还不清楚),一旦超过84HU,则考虑为变异的透明细胞癌;其次是嫌色细胞癌,其特点是均匀强化,强化中等或偏上,本病处强化程度较低外,的确难以与嫌色鉴别,故造成部分园友误诊;少见的集合管癌,强化程度同乳头状癌,但是病变形态及生物学行为完全不同于乳头状癌,即其恶性程度远高于乳头状癌;另外一个强化程度较低的是淋巴瘤,常见的为大B,但是其发病率远远低于乳头状癌,笔者总结的近400例肾脏肿瘤中,淋巴瘤尽1例,而乳头状癌近20例,集合管癌5例,故可以看出,如果没有其他部位淋巴瘤的证据,情愿将其看成乳头状癌或极为少见的集合管癌。
3、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤:因为其脂肪成分少而难以与肾癌鉴别,但乏脂性血管平滑肌脂肪瘤强化往往明显,部分很难与透明细胞癌鉴别,而本病例动脉期57HU,提示其可能性不大,本病例没有髓质期是一大遗憾!
上述愚见,还请指教!对乏脂性血管平滑肌脂肪瘤、嫌色细胞癌等感兴趣的园友,建议可以查看相沙系列的肾脏少见病例分析及 rener1234 园友的乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的病例,均很好!
再次感谢您的参与!敬候您的建议和意见!

 

 

相关疾病:


实在遗憾,众园友参与不活跃,可能是因为图片质量或是对肾脏不感兴趣的缘故,不过还是要感谢大家!
病理结果:集合管癌。集合管癌顾名思义是起源于肾脏集合管系统的高度恶性肿瘤,易周围侵犯及骨转移。
本例影像依据如下:
1、病变广泛,主要位于髓质或类似肾盂区,而非透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状癌等位于肾脏皮质(起源于肾脏皮质的近曲小管),提示病变来源于集合管或肾盂上皮的泌尿上皮乳头状癌。
2、病变广泛累及周围,包括腔静脉癌栓、腰椎侵犯,恶性程度远高于肾盂肾癌表现。
3、强化程度低,据笔者所知,强化程度如此低的肿瘤多见于肾盂肾癌即泌尿上皮乳头状癌、乳头状癌、集合管癌、淋巴瘤,而前两者排除的原因已经如上所属。肾脏淋巴瘤常表现为相对局限,以合并腹膜后及肾周广泛淋巴结肿大,而腔静脉癌栓及骨破坏少见,故可能性不大。
4、至于鳞癌或间质瘤,笔者尚未见过,不敢妄言!但笔者曾对近400例肾脏肿瘤进行分析,未曾碰到一例,可见其罕见程度了!
5、转移瘤:常见多发,笔者见过近10例,均为多发表现,并且边界清晰,病灶大部分位于皮质,可能与瘤栓停留于口径较小的肾小球有关。
6、至于良性病变,从上图基本排除。
谢谢各位参与,如有不妥,还请提出宝贵意见。

病例极少见,所以包括笔者在内的大家均没有猜对,笔者术前考虑的是乳头状癌,依据如下:实体性肿瘤,强化很轻微,故排除透明细胞癌、嗜酸性腺瘤、嫌色细胞癌,因为病变巨大部分为实性,故排除囊性肾癌;病变内不含有脂肪,并且强化程度低,不符合乏脂性血管平滑肌脂肪瘤(笔者曾经对23例乏脂性血管平滑肌脂肪瘤进行分析,其强化程度可能仅次于透明细胞唉);边缘清晰,周围未见肿大淋巴结及周围未见侵犯,提示高度恶性的集合管癌可能性非常小;病变来源于肾脏实质,故肾盂肾癌可能性非常小。而乳头状癌恰恰符合上述特点,故术前考虑乳头状癌。
而真正的病理如下:“左肾”上皮性肿瘤,呈微囊样结构为主,内衬细胞钉样突起,部分透明胞浆、核仁清晰,多数细胞异型不显著,散在灶性区域核级增高可见核分裂,形态符合小管囊性肾细胞癌,肿瘤大小9.5cm×8.2cm×4.5cm。免疫组化结果: 免疫组化:AMACR[ ] CD10[ ] CK18[ ] CK19[ ] CK[ ] EMA[ ] Vim[ ]CEA[-] RCC[-] 34βE12[-] CK14[-] CK7小区弱[ ] P53[-]E-cadherin部分[ ] Ki-67[ ]<5[%]结果支持上述诊断
病理科老师介绍“小管囊性肾细胞癌”是WHO新分类中的一种,不隶属于上述任何一种肿瘤,笔者尚未对此进行相关查询,感兴趣的园友可以查查,谢谢园友支持!

 

 

该病变诊断嫌色细胞癌的依据:主要是密度均匀,强化均匀。
鉴别诊断主要是嗜酸性腺瘤,嗜酸性腺瘤的特点是病变内常见瘢痕(部分文献报道40-60%),但是如果病灶内无瘢痕,与嫌色细胞癌非常难鉴别,笔者认为,若果病灶不是典型的嗜酸性腺瘤,情愿将病灶看成嫌色,毕竟手术切处总比延误病情而导致纠纷重要!
乏脂性血管平滑肌脂肪瘤:据笔者统计的23例乏脂性血管平滑肌脂肪瘤,虽然乏脂肪,并不意味着一点都没有,仔细观察病灶内的低密度点征是非常重要的事,如果病灶内存在低密度点征,CT值最小值为-10以下,支持乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤,但是上皮样血管平滑肌脂肪瘤可以完全没有脂肪而与此病及透明细胞癌不能鉴别!另外,劈裂征或挤牙膏征或蘑菇头征均可以提示血管平滑肌脂肪瘤!
“右肾部分切除术”嫌色细胞癌(肿瘤大小3.9cm×3.5cm×3.5cm),未累及肾包膜,切缘未累及(肿瘤距切缘最近处为0.7cm)。免疫组化结果: 免疫组化:CK部分[ ] Vim[-] CK14[-] CK7[ ] CK19部分[ ] CD10灶性浆[ ]CK8/18[ ] AMACR[-] RCC[-] Ki-67:[-]特殊染色:hale胶体铁[ ]

谢谢各位园友踊跃参加!如有疑问,还请开尊口!

一般所言,肾癌是快进快出,但大家所指的是占肾癌80%强的透明细胞癌,而不是指嫌色细胞癌、乳头状癌或集合管癌等,另外,强化程度还要受到扫描时间及注射对比剂的速率、量,甚至受到扫描机型、患者胖瘦、种族等综合因素的影响。据笔者经验,透明细胞癌的皮质期多高于髓质期,而嫌色细胞癌却不一定。另外,笔者认为此病例可以用排除法:
1、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤:如上。提醒:据笔者对23例乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的分析,此瘤强化程度可以较皮质期高(大于20HU),也可以较皮质期低(20HU),也可以渐进性(增加或降低20HU以内),故强化程度对鉴别此二者价值有限。
2、透明细胞癌:快进快出,病灶密度不均匀,病灶血供异常丰富故增强后见多发斑片状坏死区,坏死区位于病灶边缘,即使较小病灶亦会出现类似表现(笔者曾经研究近80个小于3cm的透明细胞癌,没有坏死的仅4例)。
故笔者认为强化程度虽然具有一定的价值,但是受到众多因素的影响,不能忽视这些影响而单独讨论增强幅度的价值。
谢谢指教!

 

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