着眼村卫生室 破一体化困局

1月7日，本版刊发文章《34个国家联系点现状扫描》，关注了全国基层卫生综合改革重点联系点项目。从本期开始，编辑部将邀请部分重点联系点，对本地的改革实践进行剖析。今天让我们一起走进湖北省宜都市，看看他们破解乡村卫生服务一体化管理难题的探索之路，听听他们的思考和诉求。

人员困局

推行乡村医生“聘任制”

目前，村卫生室原则上接受乡镇卫生院和所在村委会的双重管理，但实际上二者都无法实现对卫生室的有效严格管理。加之多方面原因，乡村医生始终属于“体制外”人员，其隶属关系仍不明晰。

针对这一问题，宜都市推行卫生室“聘任制”，对卫生室人员实施“员额制”管理。按照每千名服务人口配备1名乡村医生的标准，结合服务面积及区域位置等因素，合理确定每家村卫生室的岗位数。乡村医生聘任采取双向选择办法，由其本人提出申请，所在乡镇卫生院统一考核选定，聘任人员在本乡镇范围内统一调配。

实行乡村医生聘任机制，一方面，可以实现真正意义上的人员调配，解决不同卫生室之间人员分布不均问题和乡村医生常年固地“蹲守”格局，进一步优化卫生资源，促进基本公共卫生和基本医疗服务进一步落到实处。另一方面，可在目前无法明确乡村医生身份的前提下，进一步强化卫生院对乡村医生的统一管理、统一调配和统一考核。采用“聘任”而非“聘用”，采取政府购买服务的方式，可有效避免乡村医生退出后的劳资关系纠纷问题。

管理困局

卫生院副院长当法人

宜都市明确，试点乡镇的村卫生室为所在乡镇卫生院的派出机构，其法定代表人由卫生院分管副院长担任；卫生室的负责人由法定代表人推荐的乡村医生担任。试点乡镇的卫生院与卫生室所在村委会理顺卫生室资产关系属性，做好资产清理登记和管理，不允许卫生室有属于乡村医生个人所有的资产。

将村卫生室法定代表人调整为卫生院的分管副院长，一方面可以解决许多村委会主任不愿意担任卫生室法定代表人的困难；另一方面有利于强化卫生院对卫生室的直接管理，通过加强对卫生室业务培训、技术指导，提升服务质量和服务水平；同时也可杜绝卫生室私人化经营倾向。

财务困局

建立专账以票控费

卫生室财务管理不明晰、收入支出不规范，在农村居民当中造成了一定的不利影响。宜都市在不改变卫生室资产所有权、资金分配权的前提下，由试点卫生院对其财务收支实行统一管理。每个卫生室建立专账，定期开展会计核算，实行独立核算、自负盈亏。各卫生室确定1名村医，负责现金、固定资产、药品物资等日常管理。

实行卫生院对卫生室财务收支的统一管理，通过强化以票控费，可进一步规范卫生室的医疗服务和药品收费标准，杜绝不合理的收费行为。

同时，在完善乡村一体化管理信息化的支持下，可进一步规范乡村医生的处方行为，杜绝部分村医不合理刷卡、甚至盗刷新农合基金等现象，保障农村居民享受到安全有效、价格合理的医疗服务。

用药困局

网上采购专人配送

由于此前卫生室进购药品需要村医自掏腰包垫钱周转，所以采购药品的积极性不高，经常出现药品短缺现象。

2015年以来，宜都市共计投入120余万为所有乡镇卫生院建设标准化的药品库房，卫生室所需药品由卫生院统一网上采购后安排专人负责配送给村卫生室。这样，既避免了乡村医生因采购积极性不高而出现的缺医少药现象，也防止了村医网下采购非基本药物或非中标基本药物的行为。另外，根据当地群众疾病谱的用药需求，该市对卫生室用药实行“标配”配送和管理，对卫生室临时出现的短缺药品随时予以调配补充。

风险困局

医责险加意外伤害险

卫生室因收入水平有限，抗医疗风险特别是重大医疗风险的能力比较脆弱。

为破解这一难题，宜都市在基层医疗卫生机构全面实施医疗责任保险的基础上，由卫生计生局先期投入50万元，加上各基层医疗卫生机构按比例计提一定资金，建立了“宜都市基层医疗卫生机构医疗责任风险基金”，用于化解重大突发医疗事故（事件）所需的赔偿，解决医疗机构的后顾之忧。同时，每年安排3万元为全市所有乡村医生购买人身意外伤害保险，用于化解乡村医生在出诊过程中突发的人身意外伤害事件，以进一步提高乡村医生工作积极性。（特约记者毛 旭整理）

诉 求

政府还需做什么

完善村医退出机制

乡村医生是农村三级卫生服务网络的网底，是农村居民的健康守护人。然而，年龄结构老化、素质不高、青黄不接，已经成为乡村医生队伍面临的普遍问题。

宜都市自2014年开始实施乡村医生定向委托培养，招录应届高中毕业生开展大专临床医学教育，学制3年，每年每人资助学费和生活费各5000元，毕业后充实到乡村医生队伍。两年来，已招收37名学生进校学习。但由于乡村医生退出机制不够完善，超龄执业现象仍然存在，村卫生室受员额和财政补助资金总额限制，“大学生村医”毕业后无法正常进入村卫生室工作。

建议上级部门出台乡村医生养老保障政策，落实乡村医生退休生活补助或参照村干部养老保障政策执行，规范退出机制，促进乡村医生可持续发展。

加大卫生室设备投入

随着人们对医疗服务的期望越来越高，村卫生室简单的医疗服务已经难以适应农村人口日益升级的健康需求。宜都市村卫生室基础设施建设目前已全面完成，100%达到“产权公有化、建设标准化、服务规范化、运行信息化、管理一体化”的“五化”标准，但设备配置还不够完善。

建议进一步加大村卫生室医疗设备的投入力度，除了按照标准化建设要求配备基本医疗设施外，还要根据当地实际，适时加大中医药适宜技术设备的投入力度，进一步提升中医药服务能力。

提升村医服务能力

由于“先天不足”，同时受诊疗设备和技术水平限制，乡村医生服务能力有待提升。

建议加大乡村医生培养力度。乡镇卫生院应加强业务指导，市级公共卫生部门应加大公卫服务项目技术指导，市级卫生管理部门应加强乡村医生继续医学教育，共同促进乡村医生服务能力提高。根据服务区域特点，出台针对性培训方案，如中医药适宜技术、基本公卫服务等培训计划。加强对乡村医生后备队伍的培养和人才引进工作，在培养、待遇、养老等方面出台优惠政策，吸引更多医学人才留在乡村。