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蔡连香“重视精血”在妇科临证组方中的应用

 369蓝田书院 2016-05-10

中华中医药杂志20162月第31卷第2期第516518



蔡连香“重视精血”在妇科临证组方中的应用

张翠珍,蔡连香

(中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

        摘要:蔡连香老师从事妇科工作50余年,非常重视精血在妇科疾病中的地位。文章通过阐述精血与月经病、精血与孕育的关系,以及蔡老师的临证组方,包括调经助孕汤和保卵安神汤,并结合临证举例,分析了蔡连香老师在治疗月经病、妊娠病时“重视精血”的理论根据及临床应用经验。

关键词:蔡连香;精血;临证组方;临证经验;妇科;月经病;妊娠病

Application of CAI Lian-xiang’s academic thought of ‘emphasis on Jing-blood’  in clinical prescription in gynecology

ZHANG Cui-zhen, CAI Lian-xiang

( Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091, China )

        Abstract: CAI Lian-xiang has been engaged in gynecological practice for more than 50 years, and she attaches great importance to ‘Jing-blood’ in the treatment of gynecological diseases. This paper elaborates on the relationship of‘Jing-blood’ and menstrual diseases, the relationship of ‘Jing-blood’ andpregnancy, as well as the clinical prescriptions, including Tiaojing Zhuyun Decoction and Baoluan Ankun Decoction, and analyzed CAI Lian-xiang’s application of her academic thought of ‘emphasis on Jing-blood’ in treating menstrual diseases and pregnancy complications through CAI Lian-xiang’s clinical experience and her clinical prescriptions.

        Key words: CAI Lian-xiang; Jing-blood; Clinical prescription; Clinical experience; Gynecology; Menstrual diseases; Pregnancy complications

        蔡连香老师是中国中医科学院西苑医院妇科主任医师,全国师承第二批、第三批、第五批指导老师,博士生导师,全国中医药传承博士后导师,享受国务院政府特殊津贴。在临证过程中,蔡老师对月经病、妊娠病的治疗比较重视精血的应用,现将其具体应用介绍如下。

        精血与月经

        月经的如期来潮需生殖之精为基础,水谷之精为充养,五脏协调,冲任调和,肾气盛,天癸至,血海充盈,月事以时下。因此,肾气不足、脏腑失调、气血失和、冲任失调等均会影响到精血的充盈、血液的运行,最后都会关系到月经的正常来潮[1]。精血异常可出现各种月经病,如因肾之精血不足、冲任失养,而出现的月经后期、月经过少、月经稀发甚或闭经等;因肝之疏泄失职、肾之藏泻失司所致的闭经、经期延长、月经先后不定期等;因脾不能正常运化水谷之精微,气血生化乏源,血海不能按期满溢所致的月经后期、月经过少、月经稀发或闭经等。

        精血与孕育

        受孕是新生命的开始,精为生殖之本,精能化血,血是月经的主要成分,有余之血,下归血海,滋养冲任,血海充盈,由满而溢,则月事以时下,故能有子。历代医家都非常重视精血与孕育的关系,提出种子贵在聚精养血[2-3]。若精血不足,常会出现卵泡发育障碍而难以受孕,或出现如《类证治裁》所言:“胞宫血涸,胎形不长”,即胞宫之基无以养,胎不得滋养,出现胎萎不长、滑胎等。

        临床应用

        蔡老师认为精血是月经、孕育的物质基础,精血与肾、脾、肝三脏密切相关,肾为先天之本,主藏精;脾为后天之本,有化生气血的作用,又有统摄血液的功能;肝有藏血和调节血液的作用。同时精血与冲任也关系密切,冲为血海,任主胞胎,为阴脉之海。临床治疗多从调补肝脾肾、调理气血、调理冲任入手,如卵巢早衰的患者,蔡老师多从填补肾精入手,重用炙龟甲、熟地黄;如对小卵泡排卵的不孕症患者,蔡老师注重精血的滋养,常用养精种玉汤、左归丸以及血肉有情之品如紫河车、阿胶、鹿角胶的配合。临证组方时同时注意疏肝柔肝药如当归、白芍、柴胡、合欢皮、玫瑰花,以及健脾和胃药如党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、木香等的使用;注重气、血药的搭配,如活血化瘀时常配伍补气药生黄芪以益气活血,养血药中注重行气活血药的配伍,使补而不滞。

        下面从蔡老师的自拟方及典型病案中管窥其“重视精血”在临证组方中的应用。

        调经助孕汤

        1. 方药组成?菟丝子,覆盆子,枸杞子,五味子,女贞子,紫河车,山药,黄精,当归,白芍,熟地黄,山茱萸,香附,柴胡。

        2. 功能主治?补益脾肾、养血调经。用治婚久不孕,月经不调,或先期或后期,或经量少证属精血不足者。

        3. 组方分析?《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。《女科要旨》云:“妇人无子,皆由经水不调”。《济阴纲目》又指出:“求子贵养精血”。本方以菟丝子为主的“五子”(菟丝子、覆盆子、女贞子、枸杞子、五味子)补肾生精,以养精种玉汤(当归、白芍、熟地黄、山茱萸)补精血,配以血肉有情的紫河车,补益脾肾的山药、黄精,使精血旺,冲任通,易受孕。女子以肝为先天,婚久不孕多见肝郁,故加柴胡、香附使肝气条达,经行畅通,经调而有子。全方以补肾养血为主,辅以疏肝健脾之品,补肾而不滋腻,精血同补,月经调和,则妊娠有望。

        4. 临证应用?蔡老师常用此方为基础方治疗排卵功能障碍包括无排卵、卵泡发育不良而导致不孕的患者,并且主要用在月经周期的卵泡期。蔡老师认为无排卵、卵泡发育不良的患者多表现为肾虚精亏,又逢此期为阴长阳消期,月经刚净,血海空虚,从而出现虚虚之弊,更显肾之精血不足,因此治疗需要顺势而为,通过养血补肾填精之法促进卵泡的发育,使冲任得滋,胞宫充盈,为顺利排卵及孕育做准备。

        保卵安坤汤

        1. 方药组成?炙龟甲,熟地黄,菟丝子,女贞子,紫河车,黑豆,丹参,当归,白芍,合欢皮等。

        2. 功能主治?补肾填精,养血调经。用于肾之精血不足所致的闭经、月经过少、月经后期等症。

        3. 组方分析?《傅青主女科》曰:“经水出诸肾”。蔡老师认为肾精所化之肾气的肾衰主宰着天癸的至与竭,主宰着月经的潮与止。因此,肾精是月经正常的前提,肾气旺盛是月经正常的关键,以补肾填精、养血调经法治疗肾虚精亏、冲任匮乏、血海空虚、无血可下所致的月经后期、月经过少、闭经患者。方中以炙龟甲、熟地黄为君药,以填精补肾;以菟丝子、女贞子、紫河车、黑豆为臣药,助君药以补肾养血;以当归、白芍、丹参养血活血,有助于子宫内膜的血液循环,以合欢皮宁心解郁,为佐使药。全方共奏补肾填精,养血调经之效。

        4. 临床应用?蔡老师常用此方治疗卵巢早衰、卵巢储备功能低下引起的月经过少、闭经,也用于治疗围绝经期综合征患者。蔡老师在组方中重视龟甲的使用,龟甲为填补肾精之要药,临床根据病情的新久、轻重可酌量使用,病久、病重者用量常可达30-50g,另外,该组方中重视紫河车、丹参的使用,紫河车大补气血,丹参有活血通络的作用,该方对卵巢早衰、围绝经期综合征患者临床效果较好。

        病案举隅

        案1?患者某,女,28岁,已婚。初诊:2014年1月12日。正常性生活未避孕未孕1年余。末次月经时间(LMP):2013年11月12日。昨日在家自测尿HCG(-)。月经周期5/30-60d,量适中,色暗,孕0产0。2013年11月14日查内分泌六项无异常。2013年12月31日查B超:En0.5cm,右卵泡较大者0.9cm×0.6cm,左卵泡较大者1.3cm×1.0cm。丈夫精液常规:PR 29%。患者最近白带清稀偏多,眠差难入睡,梦多,余无明显不适。舌暗红细裂边有齿痕,苔薄,脉弦细。中医诊断:不孕症,月经后期。辨证:肾虚血亏伴肝郁脾虚。西医诊断:原发性不孕症,月经失调。治则:养血补肾,疏肝健脾。处方:菟丝子20g,覆盆子20g,枸杞子12g,五味子6g,当归10g,白芍12g,熟地黄10g,山茱萸10g,紫河车12g,竹茹12g,太子参12g,山药15g,茯苓10g,柴胡10g,香附10g,芦根30g。

        二诊:2014年2月23日。服上药5剂后于1月18日月经至,量偏少,色暗。后间断服用上药14剂。2014年2月10日(M24)于外院查B超:En0.4cm,余(-)。现无明显不适。舌嫩边有齿痕,苔薄,脉弦细。治则:同前。处方:1月12日方去太子参、茯苓,加女贞子15g、车前子10g、巴戟天10g、百合15g。

        三诊:2014年4月27日。服上药24剂后,于3月21日行经,量较上周期增多,色转红。经后一直在上方的基础上加减调理。本周期于4月10日出现透明白带,B超:En0.8cm,左卵泡1.7cm×1.9cm,4月12日B超:En 0.85cm,左卵泡消失。4月25日自测尿HCG:弱阳性。今日查血E2:683pmol/L,P:78nmol/L,HCG:882U/L。现小腹隐痛,伴腰痛,无阴道出血,纳可,眠欠安,二便调。舌嫩,苔薄,脉弦。予以补肾健脾安胎法保胎治疗,并定期监测E2、P、HCG。后随访患者,顺利产一女婴。

        按语:患者正常性生活未避孕1年余,一直未孕,原发性不孕症的诊断明确,究其不孕原因,由其初诊的病史可以看出,患者的卵泡生长缓慢,子宫内膜偏薄,在月经第20天的B超显示其En0.5cm,左右卵巢有多个小卵泡,较大者1.3cm×1.0cm,卵子生长需要精血的滋养,肝肾亏虚,精血不足,必然影响卵泡的发育,蔡老师结合患者舌脉,从补肾养血、健脾疏肝入手,组方以调经助孕汤加减,服5剂月经至,组方无攻伐祛瘀通经之剂,但通过滋肾养血达到通经之目的,可谓“不治之治,正妙于治也”。后遵此法,以调经助孕汤为基础方,随证加减调理到第2个周期,卵泡达到1.7cm×1.9cm,正常排卵,并顺利受孕。

        案2?患者某,女,49岁,已婚。初诊:2014年3月1日。停经3月余。末次月经时间(LMP):2013年11月26日。既往月经周期5/23-24d,近2年月经错后,伴经量逐渐减少,现停经3个月。自觉近半年心慌气短乏力,腰酸,偶有潮热、汗出。纳可,眠安,二便调。孕2产1人流1。舌质稍红,苔薄,脉弦带滑。2014年2月18日查内分泌六项:FSH45.8mU/ml,LH 32.5mU/ml,E2 54.55pmol/L,PRO5.53nmol/L,PRL 500.7mU/mL,T 1.89nmol/L。B超:子宫内膜0.3cm,左卵巢2.0cm×1.5cm×0.9cm,右卵巢2.0cm×1.5cm×1.2cm。舌胖嫩,苔中淡黄,脉沉弦带滑。中医诊断:绝经前后诸症。辨证:肾气不足,冲任不强。西医诊断:围绝经期综合征。治则:补肾养血,强冲任。处方:炙龟甲(先煎)30g,熟地黄15g,菟丝子20g,女贞子15g,黄精15g,黑豆12g,当归10g,丹参15g,山茱萸10g,紫河车10g,合欢皮15g,太子参20g,麦冬12g,五味子6g,炒麦芽15g,炙甘草6g。

        二诊:2014年5月7日。服上药28剂,4月20日月经至,量少。现觉乏力、腰酸好转,颈椎及全身关节不适,食纳可,眠差。舌质淡稍红,苔薄白,脉弦带滑。治则:同前。处方:炙龟甲(先煎)30g,熟地黄15g,当归10g,白芍12g,菟丝子30g,鸡血藤30g,黄精15g,黑豆12g,合欢皮30g,鹿角胶(烊化)6g,炒枣仁20g,山药15g,刺五加12g,玫瑰花6g,威灵仙15g,海风藤10g。后一直以保卵安坤汤为基本方随证加减,患者间断服用半年,50-60d左右行经1次,半年后未再复诊。

        按语:患者49岁,月经紊乱已经2年,现停经3个月,从患者的年龄及月经的表现提示患者已经进入围绝经期,其内分泌六项、B超也显示患者的卵巢功能衰退,天癸近竭,近半年表现出肾气渐衰,冲任不强,气阴不足,肾阴阳失调的一系列症状,蔡老师对该患者从补肾养血、强冲任着手予以治疗,方用保卵安坤汤加减,方中以炙龟甲、熟地黄、菟丝子、女贞子填精补肾,紫河车大补气血,当归、丹参养血活血,合欢皮宁心解郁。另患者有心慌气短,故用参脉饮(太子参、麦冬、五味子)益气养阴。服药28剂,患者月经至,诸症缓解,但颈椎、全身关节不适,眠差明显,故在遵循基本治则的同时,加疏风活络的威灵仙、海风藤,养血安神的酸枣仁,温阳通督脉的鹿角胶等药物巩固疗效。

        结语

        蔡老师从事妇科临床工作50余年,逐步形成了个人的学术特点,其突出精血理论,强调肾、肝、脾、冲任的重要性,尤其表现在调经、助孕中的临证应用上。从蔡老师的自拟方调经助孕汤、保卵安坤汤的组方特点,可以更进一步地体会蔡老师精血理论的具体应用,在临床常能取得很好的治疗效果。

 

参  考  文  献

[1]  罗元恺.中医妇科学.北京:人民卫生出版社,1988:18-19

[2]  温丽娜,陆智义.《傅青主女科》不孕证脏腑辨证法临床应用. 实用中医药杂志,2011,27(5):331-332

[3]  夏桂成.不孕不育与月经周期调理.北京:人民卫生出版社,2000:6-9

(收稿日期:2015年11月9日)

 

通讯作者:蔡连香,北京市海淀区西苑操场1号中国中医科学院西苑医院,邮编:100091,电话:010-62876234,E-mail:zhczh2000@163.com

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