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中华中医药杂志2016年2月第31卷第2期第516－518页 蔡连香“重视精血”在妇科临证组方中的应用 张翠珍，蔡连香 （中国中医科学院西苑医院，北京 100091） 摘要：蔡连香老师从事妇科工作50余年，非常重视精血在妇科疾病中的地位。文章通过阐述精血与月经病、精血与孕育的关系，以及蔡老师的临证组方，包括调经助孕汤和保卵安神汤，并结合临证举例，分析了蔡连香老师在治疗月经病、妊娠病时“重视精血”的理论根据及临床应用经验。 关键词：蔡连香；精血；临证组方；临证经验；妇科；月经病；妊娠病 Application of CAI Lian-xiang’s academic thought of ‘emphasis on Jing-blood’ in clinical prescription in gynecology ZHANG Cui-zhen, CAI Lian-xiang ( Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091, China ) Abstract: CAI Lian-xiang has been engaged in gynecological practice for more than 50 years, and she attaches great importance to ‘Jing-blood’ in the treatment of gynecological diseases. This paper elaborates on the relationship of‘Jing-blood’ and menstrual diseases, the relationship of ‘Jing-blood’ andpregnancy, as well as the clinical prescriptions, including Tiaojing Zhuyun Decoction and Baoluan Ankun Decoction, and analyzed CAI Lian-xiang’s application of her academic thought of ‘emphasis on Jing-blood’ in treating menstrual diseases and pregnancy complications through CAI Lian-xiang’s clinical experience and her clinical prescriptions. Key words: CAI Lian-xiang; Jing-blood; Clinical prescription; Clinical experience; Gynecology; Menstrual diseases; Pregnancy complications 蔡连香老师是中国中医科学院西苑医院妇科主任医师，全国师承第二批、第三批、第五批指导老师，博士生导师，全国中医药传承博士后导师，享受国务院政府特殊津贴。在临证过程中，蔡老师对月经病、妊娠病的治疗比较重视精血的应用，现将其具体应用介绍如下。 精血与月经 月经的如期来潮需生殖之精为基础，水谷之精为充养，五脏协调，冲任调和，肾气盛，天癸至，血海充盈，月事以时下。因此，肾气不足、脏腑失调、气血失和、冲任失调等均会影响到精血的充盈、血液的运行，最后都会关系到月经的正常来潮[1]。精血异常可出现各种月经病，如因肾之精血不足、冲任失养，而出现的月经后期、月经过少、月经稀发甚或闭经等；因肝之疏泄失职、肾之藏泻失司所致的闭经、经期延长、月经先后不定期等；因脾不能正常运化水谷之精微，气血生化乏源，血海不能按期满溢所致的月经后期、月经过少、月经稀发或闭经等。 精血与孕育 受孕是新生命的开始，精为生殖之本，精能化血，血是月经的主要成分，有余之血，下归血海，滋养冲任，血海充盈，由满而溢，则月事以时下，故能有子。历代医家都非常重视精血与孕育的关系，提出种子贵在聚精养血[2－3]。若精血不足，常会出现卵泡发育障碍而难以受孕，或出现如《类证治裁》所言：“胞宫血涸，胎形不长”，即胞宫之基无以养，胎不得滋养，出现胎萎不长、滑胎等。 临床应用 蔡老师认为精血是月经、孕育的物质基础，精血与肾、脾、肝三脏密切相关，肾为先天之本，主藏精；脾为后天之本，有化生气血的作用，又有统摄血液的功能；肝有藏血和调节血液的作用。同时精血与冲任也关系密切，冲为血海，任主胞胎，为阴脉之海。临床治疗多从调补肝脾肾、调理气血、调理冲任入手，如卵巢早衰的患者，蔡老师多从填补肾精入手，重用炙龟甲、熟地黄；如对小卵泡排卵的不孕症患者，蔡老师注重精血的滋养，常用养精种玉汤、左归丸以及血肉有情之品如紫河车、阿胶、鹿角胶的配合。临证组方时同时注意疏肝柔肝药如当归、白芍、柴胡、合欢皮、玫瑰花，以及健脾和胃药如党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、木香等的使用；注重气、血药的搭配，如活血化瘀时常配伍补气药生黄芪以益气活血，养血药中注重行气活血药的配伍，使补而不滞。 下面从蔡老师的自拟方及典型病案中管窥其“重视精血”在临证组方中的应用。 调经助孕汤 1. 方药组成?菟丝子，覆盆子，枸杞子，五味子，女贞子，紫河车，山药，黄精，当归，白芍，熟地黄，山茱萸，香附，柴胡。 2. 功能主治?补益脾肾、养血调经。用治婚久不孕，月经不调，或先期或后期，或经量少证属精血不足者。 3. 组方分析?《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《女科要旨》云：“妇人无子，皆由经水不调”。《济阴纲目》又指出：“求子贵养精血”。本方以菟丝子为主的“五子”（菟丝子、覆盆子、女贞子、枸杞子、五味子）补肾生精，以养精种玉汤（当归、白芍、熟地黄、山茱萸）补精血，配以血肉有情的紫河车，补益脾肾的山药、黄精，使精血旺，冲任通，易受孕。女子以肝为先天，婚久不孕多见肝郁，故加柴胡、香附使肝气条达，经行畅通，经调而有子。全方以补肾养血为主，辅以疏肝健脾之品，补肾而不滋腻，精血同补，月经调和，则妊娠有望。 4. 临证应用?蔡老师常用此方为基础方治疗排卵功能障碍包括无排卵、卵泡发育不良而导致不孕的患者，并且主要用在月经周期的卵泡期。蔡老师认为无排卵、卵泡发育不良的患者多表现为肾虚精亏，又逢此期为阴长阳消期，月经刚净，血海空虚，从而出现虚虚之弊，更显肾之精血不足，因此治疗需要顺势而为，通过养血补肾填精之法促进卵泡的发育，使冲任得滋，胞宫充盈，为顺利排卵及孕育做准备。 保卵安坤汤 1. 方药组成?炙龟甲，熟地黄，菟丝子，女贞子，紫河车，黑豆，丹参，当归，白芍，合欢皮等。 2. 功能主治?补肾填精，养血调经。用于肾之精血不足所致的闭经、月经过少、月经后期等症。 3. 组方分析?《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”。蔡老师认为肾精所化之肾气的肾衰主宰着天癸的至与竭，主宰着月经的潮与止。因此，肾精是月经正常的前提，肾气旺盛是月经正常的关键，以补肾填精、养血调经法治疗肾虚精亏、冲任匮乏、血海空虚、无血可下所致的月经后期、月经过少、闭经患者。方中以炙龟甲、熟地黄为君药，以填精补肾；以菟丝子、女贞子、紫河车、黑豆为臣药，助君药以补肾养血；以当归、白芍、丹参养血活血，有助于子宫内膜的血液循环，以合欢皮宁心解郁，为佐使药。全方共奏补肾填精，养血调经之效。 4. 临床应用?蔡老师常用此方治疗卵巢早衰、卵巢储备功能低下引起的月经过少、闭经，也用于治疗围绝经期综合征患者。蔡老师在组方中重视龟甲的使用，龟甲为填补肾精之要药，临床根据病情的新久、轻重可酌量使用，病久、病重者用量常可达30-50g，另外，该组方中重视紫河车、丹参的使用，紫河车大补气血，丹参有活血通络的作用，该方对卵巢早衰、围绝经期综合征患者临床效果较好。 病案举隅 案1?患者某，女，28岁，已婚。初诊：2014年1月12日。正常性生活未避孕未孕1年余。末次月经时间（LMP）：2013年11月12日。昨日在家自测尿HCG（-）。月经周期5/30－60d，量适中，色暗，孕0产0。2013年11月14日查内分泌六项无异常。2013年12月31日查B超：En0.5cm，右卵泡较大者0.9cm×0.6cm，左卵泡较大者1.3cm×1.0cm。丈夫精液常规：PR 29%。患者最近白带清稀偏多，眠差难入睡，梦多，余无明显不适。舌暗红细裂边有齿痕，苔薄，脉弦细。中医诊断：不孕症，月经后期。辨证：肾虚血亏伴肝郁脾虚。西医诊断：原发性不孕症，月经失调。治则：养血补肾，疏肝健脾。处方：菟丝子20g，覆盆子20g，枸杞子12g，五味子6g，当归10g，白芍12g，熟地黄10g，山茱萸10g，紫河车12g，竹茹12g，太子参12g，山药15g，茯苓10g，柴胡10g，香附10g，芦根30g。 二诊：2014年2月23日。服上药5剂后于1月18日月经至，量偏少，色暗。后间断服用上药14剂。2014年2月10日（M24）于外院查B超：En0.4cm，余（-）。现无明显不适。舌嫩边有齿痕，苔薄，脉弦细。治则：同前。处方：1月12日方去太子参、茯苓，加女贞子15g、车前子10g、巴戟天10g、百合15g。 三诊：2014年4月27日。服上药24剂后，于3月21日行经，量较上周期增多，色转红。经后一直在上方的基础上加减调理。本周期于4月10日出现透明白带，B超：En0.8cm，左卵泡1.7cm×1.9cm，4月12日B超：En 0.85cm，左卵泡消失。4月25日自测尿HCG：弱阳性。今日查血E2：683pmol/L，P：78nmol/L，HCG：882U/L。现小腹隐痛，伴腰痛，无阴道出血，纳可，眠欠安，二便调。舌嫩，苔薄，脉弦。予以补肾健脾安胎法保胎治疗，并定期监测E2、P、HCG。后随访患者，顺利产一女婴。 按语：患者正常性生活未避孕1年余，一直未孕，原发性不孕症的诊断明确，究其不孕原因，由其初诊的病史可以看出，患者的卵泡生长缓慢，子宫内膜偏薄，在月经第20天的B超显示其En0.5cm，左右卵巢有多个小卵泡，较大者1.3cm×1.0cm，卵子生长需要精血的滋养，肝肾亏虚，精血不足，必然影响卵泡的发育，蔡老师结合患者舌脉，从补肾养血、健脾疏肝入手，组方以调经助孕汤加减，服5剂月经至，组方无攻伐祛瘀通经之剂，但通过滋肾养血达到通经之目的，可谓“不治之治，正妙于治也”。后遵此法，以调经助孕汤为基础方，随证加减调理到第2个周期，卵泡达到1.7cm×1.9cm，正常排卵，并顺利受孕。 案2?患者某，女，49岁，已婚。初诊：2014年3月1日。停经3月余。末次月经时间（LMP）：2013年11月26日。既往月经周期5/23-24d，近2年月经错后，伴经量逐渐减少，现停经3个月。自觉近半年心慌气短乏力，腰酸，偶有潮热、汗出。纳可，眠安，二便调。孕2产1人流1。舌质稍红，苔薄，脉弦带滑。2014年2月18日查内分泌六项：FSH45.8mU/ml，LH 32.5mU/ml，E2 54.55pmol/L，PRO5.53nmol/L，PRL 500.7mU/mL，T 1.89nmol/L。B超：子宫内膜0.3cm，左卵巢2.0cm×1.5cm×0.9cm，右卵巢2.0cm×1.5cm×1.2cm。舌胖嫩，苔中淡黄，脉沉弦带滑。中医诊断：绝经前后诸症。辨证：肾气不足，冲任不强。西医诊断：围绝经期综合征。治则：补肾养血，强冲任。处方：炙龟甲（先煎）30g，熟地黄15g，菟丝子20g，女贞子15g，黄精15g，黑豆12g，当归10g，丹参15g，山茱萸10g，紫河车10g，合欢皮15g，太子参20g，麦冬12g，五味子6g，炒麦芽15g，炙甘草6g。 二诊：2014年5月7日。服上药28剂，4月20日月经至，量少。现觉乏力、腰酸好转，颈椎及全身关节不适，食纳可，眠差。舌质淡稍红，苔薄白，脉弦带滑。治则：同前。处方：炙龟甲（先煎）30g，熟地黄15g，当归10g，白芍12g，菟丝子30g，鸡血藤30g，黄精15g，黑豆12g，合欢皮30g，鹿角胶（烊化）6g，炒枣仁20g，山药15g，刺五加12g，玫瑰花6g，威灵仙15g，海风藤10g。后一直以保卵安坤汤为基本方随证加减，患者间断服用半年，50－60d左右行经1次，半年后未再复诊。 按语：患者49岁，月经紊乱已经2年，现停经3个月，从患者的年龄及月经的表现提示患者已经进入围绝经期，其内分泌六项、B超也显示患者的卵巢功能衰退，天癸近竭，近半年表现出肾气渐衰，冲任不强，气阴不足，肾阴阳失调的一系列症状，蔡老师对该患者从补肾养血、强冲任着手予以治疗，方用保卵安坤汤加减，方中以炙龟甲、熟地黄、菟丝子、女贞子填精补肾，紫河车大补气血，当归、丹参养血活血，合欢皮宁心解郁。另患者有心慌气短，故用参脉饮（太子参、麦冬、五味子）益气养阴。服药28剂，患者月经至，诸症缓解，但颈椎、全身关节不适，眠差明显，故在遵循基本治则的同时，加疏风活络的威灵仙、海风藤，养血安神的酸枣仁，温阳通督脉的鹿角胶等药物巩固疗效。 结语 蔡老师从事妇科临床工作50余年，逐步形成了个人的学术特点，其突出精血理论，强调肾、肝、脾、冲任的重要性，尤其表现在调经、助孕中的临证应用上。从蔡老师的自拟方调经助孕汤、保卵安坤汤的组方特点，可以更进一步地体会蔡老师精血理论的具体应用，在临床常能取得很好的治疗效果。
参 考 文 献 [1] 罗元恺.中医妇科学.北京:人民卫生出版社,1988:18-19 [2] 温丽娜,陆智义.《傅青主女科》不孕证脏腑辨证法临床应用. 实用中医药杂志,2011,27(5):331-332 [3] 夏桂成.不孕不育与月经周期调理.北京:人民卫生出版社,2000:6-9 （收稿日期：2015年11月9日）
通讯作者：蔡连香，北京市海淀区西苑操场1号中国中医科学院西苑医院，邮编：100091，电话：010-62876234，E-mail：zhczh2000@163.com |
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