名老中医经验集13

　　（四）治法用药特点１．善调营卫气血，贵在条达“卫之后方言气，营之后方言血”。举气以赅卫，言血以赅营。“慢布”病程多长，可由营卫不调而病及气血失和。气血贵流通而恶郁滞，和则俱和，损则俱损，因此，重在调达气血。因肺主气属卫，偏表则和其肺气，故用黄芪桂枝五物汤以协调营卫；偏邪郁少阳，则和解少阳枢机，以平寒热，使气机运转，则血脉流畅，营卫调和，小柴胡汤变通，调气血以和肝胆。唐容川说：“小柴胡原是从中上疏达肝气之药，使肝气不郁，则畅行肌腠，而营卫调和。”（《血证论·吐血》）若肝旺血热，或气虚血瘀，宜清肝凉血，或者益气化瘀。总之，调整营卫气血之偏，才能达到邪去正安的目的。

　　２．权衡脾胃升降，润燥得宜“脾以升则健，胃以降为和”，脾升胃降，为机体中运升降之枢。“慢布”因脾失健运之常，可致胃不降浊，清浊失司，治宜权衡脾胃升降。脾阳不振，升理清阳，香砂六君子汤增减；胃阴不足，治宜濡润，益胃汤变通。若湿邪困脾，宜从寒湿、湿热证以分别治之；寒湿宜温化，湿热宜清化。

　　３．协调肝之体用，清养结合对于肝风内动者，宜协调肝之体用。肝之体用失调是肝风内动之主要病理环节。肝以血为体，以气为用，是以肝风内动，多系水不足以制火、阴不足以制阳所致，故养阴以治其本。但邪热鸱张，火浮风动，风火交煽，应以潜降以治其标。滋水可选生地、首乌、女贞、旱莲、黄精、当归、白芍等品；潜降宜用夏枯草、珍珠母、地龙、钩藤、蒺藜、龟鳖甲等。兼痰火者可伍温胆汤以清化。内风之证，切不可作外风论，误以辛燥发散则病反加剧。

　　九、治痹证分虚实痹者，闭也。正气不足，邪犯机体，致使风寒湿热痰浊瘀血阻滞经络脉道，气不得行，血不能通，营卫不周，从而发生肢体关节疼痛或红肿、或重着、或麻木、或屈伸不利、或步履艰难、或骨节畸形诸证。《内经》有三痹、五痹、五脏痹之述，《金匮》有“历节”之名。现代医学的急性的和慢性的风湿性关节炎、类风湿性关节炎均属于痹证范畴。本病多发常见，地不分东西南北，人不分老幼男妇，皆可罹患，严重影响人民健康。

　　赵氏业医近５０余年，每遇痹证，细心揣摩，日积月累，颇有心得。

　　（一）究病因着眼邪正《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”研究痹证之因，亦不第三卷５４２外此。《内经》论痹证病因，既强调邪的一方，又重视正的一面。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹也。”“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，指出风寒湿热之邪是痹证的主要外因。《痹论》又云：“饮食居处，为其病本”，阐明了由于饮食居处失当所致的正气不足是痹证的主要内因，离开了内外因的相互作用，就不会发生痹证。《金匮要略》进一步指出：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”（《痉湿病脉证治第二》）同时特别强调肝肾不足在痹证病机中的决定性作用，如《中风历节病脉证治第五》中说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中……故曰历节。”都说明痹证是由饮食不节、起居不慎、将息失调，致正气内虚，营阴不足，卫阳不固，腠理空疏，风寒湿之邪乘虚袭入，侵淫筋骨，流注关节，滞于血脉，壅于经络，气血不得畅通、营卫不能运行而成。

　　然风、寒、湿三气杂至，若遇阳旺之体，则易郁而化热，如尤在泾云：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹然而闷也。”日久则风热伤阴耗血，寒湿戕阴损气，气血阴阳均受挫败，往往波及脏腑，故痹证与脏腑关系也不可忽视。肝藏血，心行之，人卧则血归于肝，动则血运于诸经，心肝受邪，痹阻不通，血液凝泣；脾与胃以膜相连，为胃行其津液，脾为湿困，失其散精之职，津液反聚而为饮，凝而为痰，由是久则瘀血，痰饮生焉。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，心主血脉，筋附于骨，肉系于筋，脉行于肌肉筋骨之间，则此观之，脏腑在痹证病机中占有重要的位置，故唐容川云：“业医不知脏腑，则病源莫辨。”（二）辨证候务抓虚实前贤论痹，大都按风痹、寒痹、湿痹、热痹或风寒湿痹、风湿热痹进行分类辨治。然据临床实际所见，因患者资禀有厚薄、形体有刚柔、耐毒有大小、正气有强弱、邪气有盛衰、病程有长短、病变有浅深，故痹证也就有由实转虚、虚实夹杂的病机转化规律。

　　痹证初起，以邪实为主，故常见症状有肢体关节疼痛、屈伸不利、步履艰难。惟其邪气有偏盛，故疼痛性质及其它机体反应状态亦有所差异，临床不可不辨。如风气偏盛，则疼痛而酸，且痛无定处而四肢游走、上下左右无所留止，常伴恶风发热，舌苔薄白或腻，脉多浮弦。寒气偏盛，则血液不能流，疼痛似掣，宛如锥刺，状如虎咬，痛有定处，痛处发凉，得暖得摩稍适，遇冷尤著，昼静夜剧，舌苔白润，脉呈弦紧。湿气偏盛，则疼痛重着，痛有定处，肌肤麻木不仁，甚则关节肉腠肿胀，苔多白腻，脉呈濡缓。风、湿、热兼备者，则疼痛灼热，复兼红肿，得冷则舒，关节周围或延及小腿部均发生红斑结节，或发热汗出，烦闷不安，口干少饮，舌红苔黄腻，脉呈滑数。

　　邪留日久，损伤正气，或痹证患者因产后体虚，或久病不复，或年高体弱，往往表现为虚实互见之证。如阴虚者，关节疼痛而局部常有热感，春夏重，秋冬轻，且形体消瘦、口干咽燥、五心烦热，甚则潮热盗汗，舌质红绛瘦小，脉多细数；女子则经期提前，经量多、其色鲜红。血虚者，关节疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色少华，头晕目眩，心悸怔忡，夜寐多梦，舌质暗淡，脉多细涩；妇人则月经愆期，经行量少。阳虚者，关节疼痛发凉，昼轻夜甚，时时畏寒，口淡不渴，小溲清长，甚则阳痿滑精，舌质淡嫩，脉多沉迟。气虚者，关节疼痛酸软，肢体乏力，少气懒言，时时自汗，舌质多淡，脉虚无力。肝肾虚者，关节疼痛多在腰部以下，屈伸不利，且腰膝酸软乏力，或两目昏花，或头晕耳鸣，舌多淡红苔薄白，脉多细弦。夹痰者，疼痛可局限在某一二个关节，麻木第三卷５４３重着酸胀，可有纳少、腹胀、呕恶、舌苔多腻、脉多弦滑。夹瘀者，关节疼痛时有如针刺，常于活动后减轻，或面色黧黑，甚则唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脉多弦涩；妇人经来腹疼，其色紫黑而有血块。

　　痹证久延，关节畸形，肌肉枯削，肢体痿废不用，与痿症极为相似，宜细心辨认。鉴别二者之要点在于关节之痛与不痛，痹证关节疼痛，痿证则一般不痛。大凡痿证多虚，痹证多实。基于此，赵氏在临床治疗痹证后期所出现的肢体痿废，多参痿证之治，寓祛邪于补正之中，安内攘外，选用《金匮》治“虚劳诸不足，风气百疾”之薯蓣丸调理，多获良效。

　　（三）施治疗宜分补宜祛邪之法，乃针对痹证初起、风寒湿热诸邪痹着而设。赵氏临床常用大秦艽汤、桂枝芍药知母汤、四妙散、痛风方等随证化裁。若风气偏盛，则选用大秦艽汤；因风为阳邪，易化热伤及血分，临床应用时多以生地易熟地，丹皮易川芎，赤芍易白芍，以增强凉血清热之力，寓有“治风先治血，血行风自灭”之意。若寒气偏盛，则选用桂枝芍药知母汤；对于此方，不少医家认为是治热痹方，拙见不然，因全方偏于辛热，用知母、甘草二味仅监制之也，并非热痹所宜，故本方仍是治寒气偏盛的痹证。若湿气偏盛，则选用四妙散加味，临证常加秦艽、防风以祛风，少加桂枝通阳，且助膀胱气化，俾湿有出路。若风、湿、热兼备，则选用痛风方加减，加银花藤以增强清热通络之功，方中苍术、白芷、南星性偏温燥，用之宜慎。

　　祛邪扶正并用之法，乃针对痹证久延致虚实夹杂的病机特点而设。其虚者无非阳气、阴血、肝肾不足；其实者仍风寒湿热滞留不去，或夹痰、或夹瘀。实的一面仍用祛邪药物，因其正气已虚，宜选散而勿过、温而勿燥、利而勿伤、寒而勿凝之品，加于扶正方中。散风选防风、荆芥、秦艽、桑枝类；温寒选桂枝、巴戟天、仙灵脾属；利湿选木瓜、苡仁、泽泻辈；清热则选黄柏、知母、银花藤等。若夹瘀者，则合以桃红四物汤，或加丝瓜络以通络；夹痰者，加服指迷茯苓丸或二陈丸。虚的一面则宜扶正，阳气虚者选用黄芪桂枝五物汤；偏于脾气虚则合以四君子汤；偏于肾阳虚则加仙灵脾、川断、菟丝等。肝肾阴血虚者，选用归芍地黄汤或二至丸加味；伴心悸低热者，则合以天王补心丹。若气血两虚者，则选用薯蓣丸。若气血、阴阳、肝肾皆虚者，则用独活寄生汤，此方扶正祛邪、标本兼顾，立方颇为缜密。 著名老中医李可经验语录

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