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我们将为大家提供3期连载内容，本文为第1期 寻常痤疮是一种累及青少年和成人毛囊皮脂腺的常见疾病。由于缺少关于妊娠期痤疮治疗的优质指南，因此给这种疾病的治疗带来了很大的挑战。本文介绍了常规疗法的安全性，并概述了基于现有证据的方法。局部壬二酸或过氧化苯甲酰可推荐用于基线治疗。推荐联合使用局部红霉素或克林霉素与过氧化苯甲酰治疗炎症性痤疮。通常认为口服红霉素或头孢氨苄数周治疗中至重度炎症性痤疮是安全的。早期妊娠后，短程口服强的松可有效治疗暴发性结节囊肿性痤疮。局部和口服抗生素通常不作为单一疗法，而是联合使用局部过氧化苯甲酰来减少细菌耐药性。口服类维生素A具有致畸作用，孕妇或考虑怀孕的妇女禁用。尽管一些辅助疗法（包括微量营养素和非药物治疗）的耐受性良好，但其安全性和有效性的相关数据有限，目前在妊娠期间不推荐使用。当治疗妊娠期痤疮时，应考虑风险受益率、疗效、可接受性以及费用。  寻常痤疮是一种慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，以非炎性（粉刺）和炎性皮损（丘疹、脓疱和结节）为特征，可导致瘢痕和心理压力。在计划怀孕或已怀孕的妇女中，由于在此期间生理变化以及痤疮性质的不可预测性，因此该病的治疗特别繁琐。痤疮通常在妊娠早期间改善，但由于孕妇雄激素浓度增加，影响皮脂分泌，因此在妊娠晚期痤疮可能加重。除了激素的变化外，妊娠相关的免疫因素也可能对其产生影响。与非炎性皮损相比，炎症皮损更常见，通常累及扩展至躯干。有痤疮病史的患者在妊娠期间更易发展成痤疮。 由于很多广泛应用且有效的治疗方法被禁用或不推荐使用，因而妊娠痤疮患者的治疗是一大难题。因此开处方者熟知常用的治疗痤疮药物（表1）的治疗禁忌以及美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠药物分级是至关重要的。由于在妊娠期围绕临床试验的固有伦理问题，因此妊娠期评估药物安全性的药代动力学和药效学数据有限，并且尚无痤疮药物的随机对照试验。因此，大多数的治疗建议是基于临床观察和动物研究。本文回顾了常用痤疮药物的有效性和安全性数据，并且依据最新的可用数据（表2），概述了治疗妊娠期痤疮的实用方法。利用这些信息，医生可以为这种特殊患者人群实施安全有效的痤疮治疗方案。 表1. FDA妊娠风险分级 表2. 妊娠期痤疮的治疗方法 本综述检索了PubMed中的Clinical Queries，使用以下关键术语：痤疮，妊娠，壬二酸，过氧化苯甲酰，水杨酸，红霉素，克林霉素，阿奇霉素，阿莫西林，维甲酸，异维甲酸，局部，全身，抗生素，复方新诺明，致畸性，皮质类固醇，安全性，锌，乙醇酸，氨基乙酰丙酸，光动力疗法，和FDA妊娠。不限制日期。搜索包括荟萃分析、随机对照试验、临床试验和综述。此外，还搜索了临床证据数据库、EMBASE、Cochrane数据库以及UpToDate数据库。 局部疗法是治疗轻至中度痤疮的标准方法。同时也是治疗严重痤疮的一种重要方法，并且与口服药物起到协同作用。妊娠期间必须考虑局部抗痤疮剂的可量化系统性吸收。以下章节和表3概述了常用局部制剂的性质。 表3. 治疗痤疮的局部制剂选择 壬二酸 因为动物研究已证实壬二酸无致畸性，其妊娠分级为B，但尚无人类研究数据。壬二酸是一种天然存在的羧酸，具有抗菌、抗粉刺以及轻度抗炎性，并且可以减少炎症后色素沉着。尚未证实痤疮丙酸杆菌对壬二酸具有耐药性。局部应用后，大约4%的药物被系统性吸收。 过氧化苯甲酰的妊娠分级为C。约5％的药物被系统性吸收，并且其完全代谢成苯甲酸（食品添加剂）。因为其肾清除率快，预计无全身毒性，而且理论上先天性畸形的风险比较小。在不同浓度和基质中，过氧化苯甲酰可作为处方药和非处方药。其具有抗菌、抗粉刺和抗炎的性质。到目前为止，尚未确定痤疮丙酸杆菌对过氧化苯甲酰具有耐药性。妊娠期间使用过氧化苯甲酰是安全的，并且当联合使用抗生素时，可有效预防耐药性的产生。 水杨酸的妊娠分级为C。尽管存在妊娠期间系统性应用水杨酸和阿司匹林至大鼠胚胎畸形的研究，但尚无人类妊娠期间外用水杨酸的研究。其为治疗痤疮的一种常见非处方角质溶解剂，在角化过度的皮肤处广泛应用高浓度水杨酸，可导致水杨酸中毒，但尚未有与祛痘产品相关的病例。如果仅在有限时间内局部使用，那么妊娠期出现风险的概率比较低。 局部抗生素长期以来被用于治疗炎性痤疮；红霉素和克林霉素是2种最常用的处方药。妊娠分级均为B级。妊娠期间，短期应用局部红霉素和克林霉素是安全的。但是，尚无长期使用的疗效研究。考虑到外用克林霉素出现艰难梭状芽胞杆菌腹泻的病例报道，因此有胃肠道病史的患者应慎用。局部克林霉素和红霉素通过抑制细菌蛋白质合成，减少毛囊皮脂腺痤疮丙酸杆菌的数量，从而抑制炎性痤疮。联合使用局部抗生素与局部过氧化苯甲酰可减少细菌的耐药性，并提高疗效。 外用维A酸 局部外用维A酸是维生素A的衍生物，已用于治疗痤疮30年。在美国，这些药物包括阿达帕林、维A酸以及他扎罗汀。阿达帕林和维A酸的FDA妊娠分级为C级，而他扎罗汀为X级。这些分级部分来自与使用异维A酸、系统性维A酸有关的出生缺陷的常见报道。因此，考虑到局部应用浓度较高，妊娠期应避免使用他扎罗汀。尽管有潜在出生缺陷的报道，但鉴于局部应用阿达帕林和维A酸的吸收量较少，不大可能会导致先天畸形。近期一项荟萃分析排除了自然流产、先天畸形、早产和低出生体重儿发生率的增加。作用机制包括调节角质形成细胞分化，去除粉刺以及抗炎。由于其风险受益率仍存疑虑，通常建议妊娠期妇女避免使用这些药物。 外用氨苯砜 局部外用氨苯砜是一种合成砜，具有抗微生物和抗炎症的性质。妊娠分级为C。给予动物高剂量尚未显示有致畸作用。迄今为止，尚未发现妊娠期使用与胎儿畸形的风险增加相关。孕妇贫血，以及新生儿胆红素血症和溶血性贫血的风险与伴有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的患者口服氨苯砜相关，但局部应用氨苯砜的风险较低。局部氨苯砜于2005年被FDA批准用于治疗寻常型痤疮。考虑到其在市场上刚刚出现，缺乏人类对照研究来评估其在妊娠期间的安全性，因此应慎用。仅当充分权衡其风险利弊后，才能在妊娠期间应用。 单独使用局部治疗，一些患者可能无法获得满意的改善。口服疗法主要适用于中至重度炎性痤疮以及对局部疗法无效的患者。以下章节和表4概述了常用口服药物的性质。 由MediCool医库软件涂秀丽 编译，上海市皮肤病医院陈裕充博士审核 原文来自：260 JABFM March–April 2016 Vol. 29 No. 2 |
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