名老中医经验集李辅仁5

　　临证特色

　　李氏临证５０余载，对于治疗内科多种疾病有着丰富的经验。擅长治疗外感热病及杂病，尤其对急慢性病毒性肝炎、重症肝炎、肝硬化腹水等肝病的治疗有很深的造诣，对血瘀证有独到的研究心得，临床运用活血化瘀法和外治法治疗多种疾病收到良好的效果。兹分述于下：一、肝病诊治特色肝病，从广义上看，包括中医学所称的黄疸、胁痛、臌胀、积聚、痉病、眩晕、中风、颤证、疝气等（见《实用中医内科学》），而狭义的肝病仅指现代医学所称的急慢性病毒性肝炎、重证肝炎、肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤、肝管结石、脂肪肝、肝癌等肝脏疾病，这里主要介绍的是李氏诊治前几种肝病的经验。

　　（一）急性病毒性肝炎辨治经验病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型，急性病毒性肝炎多见于甲型和乙型。根据临床表现，可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性期以邪实为主，其病位多在肝、胆、脾、胃，属于中医“黄疸”、“胁痛”范畴。

　　１．急性黄疸型肝炎：本病多为急性黄疸型甲型或乙型肝炎，患者以学龄儿童为多，临床表现以湿热黄疸（阳黄）为主，多见肝功能异常，ＳＧＰＴ升高，ＩＩ或ＴＢＩＬＥＣ、ＡＬＴ大幅度上升，ＵＢＩＬ阳性，乙型肝炎尚有ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｇ阳性等。李氏按中医辨证分型，根据湿与热所占比重的多寡分为热重湿轻、湿重热轻和湿热并重三型。

　　（１）热重湿轻型：证见身目鲜黄，胁腹胀痛，发热烦躁，口苦咽干，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。多因热蒸湿郁，肝胆失疏所致，治以清热泄火，利湿退黄。方选栀子柏皮汤或李氏经验方退黄三草汤（由车前草１０株，天青地白草、酢酱草、绵茵陈、白花蛇舌第三卷３１０草、大青叶、板蓝根、郁金各２０克组成）酌加茵陈、大黄、鸡骨草、虎杖、丹参、苦参、土茯苓、败酱草等治疗。

　　（２）湿重热轻型：证见身目黄，其黄不鲜，胁痛腹胀，呕恶厌食，倦怠乏力，口淡不渴或渴不引饮，大便溏，小便不利，苔厚腻微黄，脉弦细而濡，多为湿郁化热，困阻脾胃所致，治以利湿清热，醒脾疏肝。方选茵陈五苓散或胃苓汤化裁，酌加金钱草、车前草、大青叶、板蓝根、田基黄、碧玉散、徐长卿、白英、蛇舌草等治之。五苓散方中泽泻与白术、猪苓与茯苓、桂枝三组药物之用量比为５：３：２为佳，桂枝虽有辛温助热之虞，但为通阳化气行水之关键药物，临床可佐黄芩以制桂枝之热。

　　（３）湿热并重型：见证一身尽黄，黄色鲜明，发热口渴，心烦懊，胁痛腹满，呕吐厌食，大便秘结，小便黄少，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑数。多因湿遏热伏，蕴结肝胆所致，治当清热解毒，利湿通便。方选茵陈蒿汤合甘露消毒丹化裁，酌加田基黄、鸡骨草、碧玉散、虎杖、金钱草、板蓝根、大青叶、车前草、白花蛇舌草治之。

　　２．急性无黄疸型肝炎：本病多属急性型肝炎，其ＨＢＶＭ多表现为“大三阳”，临床症状常不够明显，或仅为乙型病毒携带者，往往在健康检查时才被发现。李氏据证分为肝胆郁热和肝郁脾虚二型。

　　（１）肝胆郁热型：证见胸闷痛，腹胀不适，发热呕吐，心烦易怒，口苦咽干，溲黄便秘，舌质稍红，苔黄津少，脉弦或滑，尤以左关或两关为著。多因肝胆疏泄失司，气郁化热所致。当和解少阳，解郁泄热。方选小柴胡汤、四逆散或李氏经验方茵虎汤（由茵陈４０克，虎杖、败酱草、蛇舌草、板蓝根、土茯苓、公英、徐长卿、鸡骨草、柴胡各２０克，蚕砂、蜂房、枳实各１０克，焦三仙各１５克组成）化裁，酌加郁金、生大黄、急性子、蚤休、拳参、鸡血藤、半枝莲等治之。

　　（２）肝郁脾虚型：证见胁腹胀满，郁闷心烦，呕吐厌食，便溏爽。舌胖淡或有齿痕，苔少，脉左关弦盛而右关不足。多因气郁不舒，致肝木乘脾所致，即《金匮要略》中所指的“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因脾虚是果。治宜疏肝解郁，健脾和胃。方选四逆散与四君子汤合方或逍遥散、柴胡疏肝散等，酌加板蓝根、山豆根、急性子、蚂蚁粉、焦三仙、淮山药、丹参、郁金、川楝子、延胡索等治之。

　　（二）慢性病毒性肝炎辨治经验现代医学将慢性病毒性肝炎分为慢性迁延性肝炎（ＣＰＨ）和慢性活动性肝炎（ＣＡＨ）两类，两者的相互鉴别以及它们与早期肝硬化的相互鉴别，临床上有时相当困难，常须根据肝穿刺活体组织检查方能确诊。本病多有肝功能异常，Ａ／Ｇ倒置或接近，ＨＢＶＭ检查常见“小三阳”。

　　有资料表明，我国约有３千万乙肝患者和１亿２千万乙肝病毒携带者，近年还有增高的趋势，由于本病病程长，病情复杂多变，治疗也比较棘手。中医辨证分型论治对不同患者病程的不同阶段、不同临床表现针对性较强，灵活性较大，改善临床症状效果较好，但中医对本病的分型目前尚无公认的标准，有的分型十分繁杂，甚至有多达十一型者，且分型极不一致。加之病情不断变化，药物随时增损，不利于探索其治疗规律，对肝功能改善和ＨＢＶ复制指标的阴转也不理想。

　　李氏在长期临床实践和参考现代医学检测指标的基础上，提出“三期三法辨治原则”，这个原则的特点是：在遵循中医辨证论治原则的前提下，采执简驭繁的分期方式，以其主要病机的第三卷３１１临床表现确定其治疗方法；同时将中医宏观辨证立法之理与现代医学微观调节病理相结合，调节免疫功能，抑制ＨＢＶ，恢复肝功能。三期三法辨治原则的具体内容是将慢性乙肝分为前、中、后三期，并根据各期的主要病机和临床拟定出治疗三大法则及常用方药：前期的主要病机为肝胆湿热，疫毒蕴结，证见胁痛较重，呈胀痛性质，持续不止，神疲乏力、心烦失眠、口苦咽干、呃逆食少，甚至食入即吐、肠鸣腹泻，或腹泻与便秘交替，舌质红，苔黄少津，脉弦细数。其治疗大法是清热解毒，利湿疏肝。方选柴平汤与甘露消毒丹合方化裁，酌加板蓝根、大青叶、山豆根、青蒿、丹参、郁金、蛇舌草、鸡骨草、田基黄、碧玉散等。

　　中期的主要病机为脾虚肝郁，湿阻阳遏。此期病机重点与急性无黄疸型肝炎肝郁脾虚不同，属脾气先虚，以致肝木相乘，如《素问·五运行大论》所谓“其不及，则己所不胜侮而乘之”。

　　证见胁痛不甚，喜温喜按，食少纳呆，尿清便溏，舌胖淡或有齿痕，苔薄腻，脉左关弦而右关细弱或两关弦细。其治疗大法为健脾疏肝，温中燥湿。方选四逆散与香砂六君子汤合方化裁，酌加黄芪、淮山药、苍术、楂肉、香附、青皮、九香虫等。四逆散方中，柴胡、枳实、白芍、甘草的用量应大致相等，如便溏而无下重坠胀感时，枳实麸炒宜减半或换用麸炒枳壳。

　　后期的主要病机为肝肾亏虚，瘀血内停，证见胁痛隐隐，头晕目眩，夜寐不安，目涩耳鸣，腰膝酸软，舌瘦苔少，脉细，尤以左关尺沉细无力。其治疗大法是滋水涵木，疏肝解郁。方选四逆散与一贯煎合方化裁，酌加温肾而不燥之品如仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉及女贞子、旱莲草、赤白芍等。有血瘀阻者，证见胁痛如刺，痛处不移，肋胁下或见痞块，舌质紫暗或见瘀斑，脉沉细涩，其治疗大法为通络活血，行气化瘀。方选四逆散与桃红四物汤合方化裁，酌加丹参、郁金、三七、蜂房、蜈蚣、坤草、鸡血藤等。

　　三期三法只是一种大致的划分，临证可二法甚至三法同用。

　　李氏除按“黄疸”、“胁痛”等辨证分三期三法加常用方药对慢性乙肝进行论治外，还采用辨证与辨病相结合的思路，在免疫调节，抑制ＨＢＶ，恢复肝功能，纠正蛋白倒置等方面进行辨病用药。根据他的经验：凡ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｇ持续阳性者，属ＨＢＶ复制活跃，用白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草、虎杖（便溏者不宜）、蒲公英、地丁、山豆根、苦参、丹皮等可促使其阴转，其中苦参丹皮，对ＨＢｓＡｇ转阴率效果理想；ＡＬＴ升高者，多因ＨＢＶ损伤肝细胞所致，以板蓝根、大青叶、车前草（鲜品尤佳）联用，其降酶效果显著；ＴＢＬＬ＞５０ｍｍｏｌ／Ｌ者，酌加赤芍、红藤、田基黄；ＴＴＴ、ＴＦＴ升高者，属瘀血阻滞，瘀轻者酌加丹参、郁金、蜂房，重者酌加坤草、三七、蜈蚣；Ａ／Ｇ比例倒置者酌加炙黄芪、太子参、白术、当归、阿胶、鸡血藤；无症状慢性乙肝，多属中医所称的正气虚损，治当调节其免疫机制，酌加黄芪、绞股兰、太子参、黄精、白芍、鸡血藤等。

　　（三）重症肝炎辨治经验重症肝炎，即现代医学中“急性亚急性肝坏死”、“急性亚急性黄色肝痿缩”等病的统称，属中医“急黄”、“瘟黄”范畴。清·沈金鳖在其所著《杂病源流犀烛》诸疸源流一节中指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。认为这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性。本病虽然只占肝炎总发病率的０．３％～０．５％，但由于病死率高（国内外统计约为７０～９０％），所以至今仍为严重威胁人类生命的疾病之一。 名老中医经验集-陈超(2)

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