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腹痛是儿科临床最为常见的症状，主要见于脾胃疾病，也可以是全身疾病的一部分。临床诊断涉及内、外科很多疾病的鉴别，如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎、便秘、寄生虫、肠梗阻、肠套叠、肠系膜淋巴结炎、疝气、过敏性紫癜、再发性腹痛等。 排除全身性疾病、器质性疾病以后的所谓“小儿功能性腹痛”是中医药治疗的优势病种。 陈宝义教授将小儿功能性腹痛的原因，主要归结为腑气通降受阻。凡感受寒凉、乳食停滞、胃肠积热及虫积于中都可能成为致病因素。其中，寒性腹痛儿童最为常见。根据感寒程度和素体盛衰的差异可有寒气、寒积、虚寒之分。 秦伯未在《谦斋医学讲稿》中谈到腹痛时说“人身背为阳，腹为阴，二阳脏位于膈上，三阴脏均在腹内，故腹痛证多偏于寒”，《景岳全书》也指出“盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十惟一二”，都说明了寒证腹痛在临床中所占比例之大。 小儿外感风寒之邪或过食生冷均可引发不同程度的腹痛，治疗应分外注重辨其寒热虚实及伴随的全身情况，随证治之。 一、病因病机 感受寒邪或过食生冷，寒气客于肠间，生冷停积胃腑，寒凝气滞，阳郁不伸，则发生腹胀腹痛，肠鸣腹泻。 乳食过量或贪食不易消化之食物，胃纳而脾运无力，壅积肠胃之间，阻滞中焦气机之升降，有碍胃肠盈虚之传导，而出现腹胀、腹痛、腹泻或便秘，且食积腹痛者，往往易蕴生湿热及产生量多酸腐秽臭之气体。 虫积肠间可诱发腹痛，因虫之动，痛势或急或缓，多呈阵发或绕脐作痛，蛔虫惊扰，或扭转成团，或窜入胆道，则会突然发生剧痛。 外感热病，传入阳明，邪热壅结肠胃，腑燥阴伤，大便不通，也可发生腹痛胀满，按之疼痛等症。 探究腹痛之病机，虽有寒热虚实的不同，但其核心仍为腑气不通。中医理论认为“通则不痛，痛则不通”，胃、大肠、小肠、膀胱诸腑居于腹中，其气机以通降为顺，故而腑气通降受阻是产生腹痛最直接的致病因素。 二、辨证要点 辨证时要根据腹痛发作的急缓、疼痛性质、部位是否局限、触诊腹胀和压痛情况、是否伴有口气臭秽与呕吐、有无大便以及性质等，结合病史加以综合分析。 1．辨虚实寒热：重点在于判断虚实，实证腹痛发作多急，痛势明显，呈持续或阵发加剧的胀痛、抽痛或绞痛，甚至辗转哭叫，汗出烦躁，疼痛常局限于某一部位，压痛明显，有时可触及包块，腹部胀满，可见于停食积热，壅结肠胃或虫体成团阻塞肠道。 虚证腹痛发作多缓，痛势绵绵，腹部胀满而痛，或入夜为甚，或时轻时重，日久不愈，很少呈绞痛样发作，无明显局限部位，多喜蜷卧呻吟，按压或抚摩则舒，常见于胃脘虚寒者。 此外还需辨明寒热，一般治以热敷或进热饮后痛势较前减轻者多属寒证，痛势不减者可判为热证。 2．辨兼症：综合全身情况审证也是辨腹痛寒热实虚的重要方法，如身热，腹痛如绞，舌红苔黄，脉象洪实而数者多属肠胃积热；无热腹痛，痛势绵绵，得温则减，舌淡苔白者多为寒气客胃或虚证；有吐蛔或便虫史，又可扪及虫体蠕动者多为虫证，其腹痛以绕脐或右上腹压痛，时作时止，时轻时重，痛作时腹部扪及包块，包块消失时则痛止为特征。 对于常见的以腹痛为主的疾患，在诊断时要本着辨病与辨证相结合的精神进行分析，如阑尾炎、肠梗阻、蛔虫扰动、肠套叠、结肠炎、疝气等以腹痛为主的外科疾病，因其变化迅速，易于恶化，必须弄清病因才不致延误，除需要及时手术治疗者外，在严密观察病情变化的基础上，可根据辨证施治的原则，积极给予治疗。 其他可能出现腹痛的疾病，如痢疾、腹泻、扁桃体炎、大叶性肺炎、肝胃疾病等，则应在明确诊断其基础疾病上，按虚实寒热的特点辨证施治。 三、小儿腹痛治疗六法 1．温中散寒、理气止痛：适用于寒气凝滞之腹痛，临床表现为腹痛阵发，或剧或缓，按之无明显压痛，得温痛减，痛甚时汗出呻吟，腹胀肠鸣，腹泻或大便色淡黏稠，小便清长，面色苍白，手足欠温、唇淡或青，舌淡苔白，脉沉弦。 治以温中散寒，理气止痛法，选用良附丸合痛泻要方加减（苏梗、防风、高良姜、香附、白芍、木香、乌药、厚朴、肉桂、甘草）。 寒甚者加炮附子、川椒理气逐寒；痛甚者加元胡、红豆蔻理气止痛；呕吐者可加吴茱萸、丁香温胃降逆止呕；腹泻者加藿香、白术、砂仁健脾燥湿。 2．温通散寒、行气止痛：适用于内有寒积而腹痛的患儿，寒气积于内则腹痛加剧，或剧或缓，按之压痛，得温稍减，痛甚汗出呻吟，腹满而胀，大便不通，或朝食暮吐，面色苍白，手足欠温，唇淡或青，舌淡苔白滑或白腻，脉沉弦有力。 予自拟方（柴胡、白芍、木香、香椿花、乌药、枳壳、砂仁、红豆蔻、鸡内金、藿香、半夏、焦三仙）临证加减，达温通散寒、理气止痛之目的。 亦可选用温脾汤加味（党参、炮附子、大黄、厚朴、枳壳、当归、炮姜、红豆蔻、元胡、甘草）。痛甚者可加乳香、没药散寒止痛；大便不畅者加莱菔子、焦槟榔等增强消积导滞之力。 3．温补脾肾、缓中止痛：适用于脾胃虚寒日久之腹痛患儿，此类患儿极易引发腹痛，脾胃虚寒日久，脾阳虚损，阳气郁结不伸而使腹中时作疼痛，常表现为腹痛绵绵，痛势隐隐或呈钝痛，入夜为甚，时轻时重，日久不愈，很少呈绞痛样发作，腹胀而软，无明显局限压痛部位，多喜蜷卧呻吟，得按则舒，得温则减，得食暂缓，食少便溏，面色淡或白，形体偏瘦，手足不温，舌淡苔白，脉沉缓。 理应温补脾肾，缓急止痛，予小建中汤合理中汤加减（桂枝、白芍、饴糖、干姜、党参、白术、山药、乌药、炙甘草、大枣），或黄芪建中汤加减（黄芪、桂枝、白芍、生姜、砂仁、山药、乌药、当归、甘草、大枣、饴糖）温中补虚止痛。 痛甚者酌加白芷、红豆蔻健脾温肾；纳差者可加焦神曲、焦山楂、谷稻芽等开胃消导。 4．消食导滞、理气止痛：适用于常有饮食不节的患儿，古人有云“乳贵有时，食贵有节”，饮食无节制使得胃纳而脾运无力，壅积肠胃之间，阻滞中焦气机之升降，有碍胃肠盈虚之传导而表现为腹痛而胀满，有压痛，或腹痛频泻，泻后痛减，大便为不消化食物，气味酸腐，或大便不畅，不思饮食，口气臭秽，呃逆呕吐，舌红苔厚腻，脉弦滑。 治以消食导滞，理气止痛为法，方用保和汤加味（藿香、焦山楂、焦神曲、莱菔子、厚朴、枳壳、白术、砂仁、香附、甘草），若痛甚者加元胡、川楝子理气止痛；兼里热者加黄连、连翘清热和胃；腹胀便秘者加槟榔、大黄通便消胀。轻症可选用保和大黄散、木香槟榔丸、小儿消食丸等成药。 5．清热通便、行气止痛：适用于阳明燥实所致腹痛。 患儿身热或潮热多汗，午后明显，腹胀而硬，腹痛明显，多呈持续性胀痛或阵发性加剧，压痛明显，大便不通，呃逆食少，舌红苔燥焦黄起刺，脉沉实而数。外感热病，传入阳明气分，邪热壅结肠胃，腑燥阴伤，大便不通，可发生腹痛胀满，按之压痛等症。 治以清热通便，行气止痛为法，方用大承气汤加味（银花、大黄、厚朴、枳壳、莱菔子、桃仁、木香、白芍、甘草），大便燥结者加芒硝润燥软坚；热伤阴者去桃仁、木香，加生地、元参、知母滋阴增液，或给予复方大承气汤加减。 此外，还有肝胆湿热所致腹痛。患儿寒热往来或潮热多汗，咽干口苦，胁痛腹满，或右上腹绞痛，呈持续性或阵发性加剧，呕吐食少，大便秘结，尿黄而少，舌红苔黄腻，脉弦数。 治以清利肝胆，化瘀止痛之法，方选大柴胡汤加减（柴胡、大黄、黄芩、厚朴、枳壳、半夏、木香、大枣），痛甚加元胡、白芍疏肝止痛；湿重加佩兰、藿香、茵陈、栀子祛湿利胆；大便不畅加芒硝燥湿通便，或给予清胆利湿汤加减。 6．安蛔止痛：适用于有便虫或吐蛔史的患儿，临床表现为面黄肌瘦，食欲异常，绕脐发作，乍痛乍止，痛则呻吟，痛止患儿嬉戏如常；或饥饿时作痛，食则减，舌红苔厚或腻，脉沉弦或洪大。 此种腹痛应给予安蛔止痛，兼清热涤虫，连梅安蛔汤加减（胡黄连、乌梅、白芍、厚朴、木香、元胡、使君子、青皮、甘草）即可。 若常感蛔虫扰动，则为蛔厥之逆窜入胆道或盘结成团阻塞肠间，腹有如绞，剧痛则汗出哭叫，辗转不安，压痛局限于右上腹，或空腹作痛，疼痛时作时止，时剧时缓，痛剧则包块实硬，痛止则包块消失，呕吐清涎或吐蛔虫，大便不畅，面色青紫，舌淡红苔白腻，脉沉弦。应予乌梅丸加减（乌梅、黄连、黄柏、当归、白芍、党参、干姜、桂枝、厚朴、细辛、山楂、甘草），痛甚者加红豆蔻、元胡、白芷加强止痛之效。 |
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