2016年5月9日,广安门医院健康大课堂如期举行,本节课由肿瘤科主任医师关念波主治医师主讲《甲状腺结节和甲状腺癌的防治》。下节课由手术麻醉科副主任医师董锡臣主讲《糖尿病下肢血管病变的交感神经调节》,讲课时间为5月16日(周一)下午2点,讲课地点为西便门内社区市民活动中心,广安门医院北700米路西,西便门内大街79号院门口。
甲状腺结节和甲状腺癌的防治
结节形成诱因 青少年时期颈部放射性接触、遗传因素、自身免疫性甲状腺疾病、碘摄入过低 结节的类型 甲状腺结节中,85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中,90%以上又都是低度恶性的。 高分辨超声甲状腺结节的检出率在20-76%,甲状腺结节发展为甲状腺癌约为5-15%。 下述两种超声表现几乎全部为良性结节 1.纯囊性结节。 2.由多个小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。 超声提示甲状腺癌的表现 1.实性低回声结节,纵横比大于1 2.结节内血供丰富(TSH正常情况下) 3.结节形态和边缘不规则,晕圈缺如 4.微小钙化,针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 5.同时伴有颈部淋巴结超声影像异常 超声引导下细针穿刺抽吸活检(FNAB) 敏感度达83%,特异度为92%,阳性预测率为75%,假阴性为5%,假阳性为5% 以下人群应行 (1)直径大于 (2)儿童或青少年时期有颈部放射史的; (3)分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌MTC或多发性内分泌腺瘤病2型 (4)既往行甲状腺癌手术者:没有干扰因素下降钙素水平升高者; (5)直径小于 (6)随访中体积增大超过 (7)结节的高度大于横径;囊实性结节实性部分大于50% 但在下述情况下,UGFNAB (1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”; (2)超声提示为纯囊性的结节; (3)根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 良性结节的治疗 每隔6-12个月进行随访,可疑恶性或恶性结节随访间隔可缩短。 体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应证。 少数结节可选择手术,TSH抑制治疗,I131治疗,射频消融。 TSH抑制治疗的原理是 应用L-T4将TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。 疗效方面:在碘缺乏地区,可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积:在非缺碘地区,虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长。 TSH部分抑制方案(控制于正常范围下限,即0.4~ 副作用方面 长期抑制 哪些食物缩结节? 海产品。对,没看错,是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品,而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5,则需要吃优甲乐来控制结节。 哪些食物会长结节呢? 十字花科食物:卷心菜、白萝卜等,因为可以使T3、T4合成受阻,从而升高TSH,所以是长结节的,少吃,但也不是禁忌,毕竟一天你也吃不了太多。 另外,值得注意的是: 甲状腺结节患者,只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性,无需忌碘;若TpoAb、TgAb、TRAb阳性,则要少吃海带、紫菜类高碘食物。 良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同,结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗,但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求,良性结节只要不明显增大,不痛不痒,不影响甲状腺功能,根本无需太在意。 说说食物中的碘 如果把食盐中的碘算1倍,那么, ①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍; ②贝壳类、蟹类是100倍; ③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍; ④鸡精是700倍。 分化型甲状腺癌的治疗 DTC主要包括:乳头状癌(PTC)80%和滤泡状癌(FTC)11% 外科手术治疗、术后I131治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌(90%以上)的有效方法。 手术包括: 1.全/近全甲状腺切除术:优点清除肿瘤彻底,利于术后监控,利于I131治疗,减少复发和再次手术,准确评估分期和危险度分层;缺点创伤大并发症增多。 2.甲状腺腺叶 峡部切除术:优点并发症少,保留部分甲状腺功能;缺点遗漏微小病灶,不利于监测,如需I131治疗需再次手术。 DTC复发危险度分层(2015ATA) 低危患者 所有肉眼可见的肿瘤已被切除 局部组织或结构无肿瘤侵犯 无侵袭性病理组织学类型(如高细胞、小岛状、柱状细胞癌) 无血管侵犯 临床分期N0或病理分期N1微转移(≤5个淋巴结受累,肿瘤最大直径<0.2厘米) 如果已给予I131治疗,在治疗后首次I131全身显像没有发现甲状腺床外I131摄取 甲状腺内,甲状腺乳头状癌滤泡亚型 中危患者 高危患者 DTC术后I131治疗包括: 清甲:清除术后残留的甲状腺组织。利于监测疾病进展;有助于DTC再分期;为清灶的基础;治疗潜在病灶。 清灶:清除手术不能切除的转移灶。清除病灶;部分缓解病情。 禁忌症: 妊娠期、哺乳期 计划短期(6个月)内妊娠者 无法依从辐射防护指导者 (推荐级别F——强力反对推荐) 术前准备: 尽量清除残留甲状腺组织,否则清甲效果较难保证,不推荐以此替代手术。 如发现可采用手术切除的转移灶,也应先行再次手术。 仅在患者有再次手术禁忌症或者拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲。 低碘饮食(<50ug/d)1-2周 避免含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。 TSH>30mU/L 清甲I131剂量 首次清甲多采用固定剂量,即3.7GBq(100mCi) 部分患者(尤其是低、中危患者),较低剂量(如30-75mCi)也能有效完成清甲,但单次治疗成功率可能偏低。 残留甲状腺组织多、合并肾功能异常,首次清甲治疗剂量要酌减。 儿童需根据体重或体表面积来调整剂量。 下述情况可直接应用3.7-7.4GBq(100-200mCi):残留较多手术不能切除DTC病灶;伴发颈部淋巴结或远处转移,但无法手术或拒绝手术;不明原因血清Tg水平明显升高。此时清甲治疗同时兼顾清灶目的。 清甲治疗后2-10天之间应进行(治疗剂量)诊断性核素扫描Rx-WBS检查。 通常清甲治疗后24-72h开始(或继续)口服甲状腺激素,常规用药为L-T4.清甲前残留较多甲状腺组织者,因清甲所用的I131破坏甲状腺组织,使甲状腺激素不同程度释放入血,故L-T4治疗的起始时间可适当推迟,补充L-T4的剂量也宜逐步增加。 再次I131清甲治疗的指征 清甲治疗4-6个月以后,可进行清甲是否完全的评估。 如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影,甲状腺吸I131率<1%,提示清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声也可协助判别清甲是否完全。 再次清甲的I131剂量确定原则与首次治疗相同。 但也有研究者认为:若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常I131摄取,动态监测血清Tg持续<1ng/mL,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲。 I131治疗DTC转移灶(清灶) 无法手术切除,但具备摄碘功能的转移灶。 目的为清除病灶或部分缓解病情。 疗效与转移灶摄取I131程度及I131在病灶中滞留时间直接相关。还与年龄、病灶大小和部位,病灶对I131的辐射敏感性等因素相关。 年轻治愈可能性较大,软组织和肺部微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块或合并骨破坏,即使明显摄取I131,效果也欠佳。 高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者,不宜采用。 关键部位(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等),如果无法手术,即使显著摄取I131,也不适合清灶治疗,应采用其他方法。 清灶I131剂量 甲状腺床:80-100mCi 颈部淋巴结:150-175mCi 肺转移:17-200mCi 骨转移:200mCi或更多 清灶治疗的实施和随访 首次清灶应在清甲至少3个月后进行。 单次清灶剂量有争议。经验剂量为100-200mCi。 清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS,预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。 清灶治疗6个月后,疗效评估。如有效(血清Tg持续下降,影像学检查转移灶缩小、减少),可重复治疗,两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。 若血清Tg仍持续升高,或转移灶增大、增多,或18F-FDG 重复治疗的最大剂量和安全性 目前暂无治疗上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性分析提示,随着治疗次数增多和累积剂量加大,辐射副作用风险升高。 常见副作用:慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等。罕见引起骨髓抑制、肾损伤。 与继发性肿瘤的关系无一致结论。 生殖系统影响不明确,建议女性避免在治疗后6-12个月内妊娠。 TSH抑制治疗 高危:术后TSH抑制至<0.1mU/L。 低危:术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L。抑制至<0.1mU/L时,并无额外获益。 某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用,即便抑制到很低的水平,仍难以缓解病情进展。 对已清除全部甲状腺的患者,Tg是判别肿瘤残留或复发的重要手段 普遍认为DTC患者经手术和清甲治疗后,TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。 但是,对预测肿瘤残存或复发的TSH刺激后Tg切点值存在较大争议。已有的证据表明,TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,阴性预测值也较高。切点值降低至1ng/mL时,阳性预测值约为85%;降低至0.5ng/mL时,阳性预测值进一步降低,但阴性预测值可高达98%。 DTC复发或转移的治疗 手术、I131、外放射、TSH抑制治疗情况下观察(进展缓慢无明显症状,无重要区域受累)、化疗和靶向治疗(快速进展的难治性DTC)。 血清Tg持续升高(>10ng/mL)、但影像学未发现病灶,可经验性给予100-200mCi
|
|