甲状腺结节和甲状腺癌的防治

东皮小屋 2016-05-11

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2016年5月9日，广安门医院健康大课堂如期举行，本节课由肿瘤科主任医师关念波主治医师主讲《甲状腺结节和甲状腺癌的防治》。下节课由手术麻醉科副主任医师董锡臣主讲《糖尿病下肢血管病变的交感神经调节》，讲课时间为5月16日（周一）下午2点，讲课地点为西便门内社区市民活动中心，广安门医院北700米路西，西便门内大街79号院门口。

关念波讲授《甲状腺结节和甲状腺癌的防治》

课堂实景

课后答疑

甲状腺结节和甲状腺癌的防治

结节形成诱因

青少年时期颈部放射性接触、遗传因素、自身免疫性甲状腺疾病、碘摄入过低

结节的类型

甲状腺结节中，85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的。

高分辨超声甲状腺结节的检出率在20-76%，甲状腺结节发展为甲状腺癌约为5-15%。

下述两种超声表现几乎全部为良性结节

1.纯囊性结节。

2.由多个小囊泡占据50%以上结节体积，呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。

超声提示甲状腺癌的表现

1.实性低回声结节，纵横比大于1

2.结节内血供丰富（TSH正常情况下）

3.结节形态和边缘不规则，晕圈缺如

4.微小钙化，针尖样弥散分布或簇状分布的钙化

5.同时伴有颈部淋巴结超声影像异常

超声引导下细针穿刺抽吸活检（FNAB）

敏感度达83%，特异度为92%，阳性预测率为75%，假阴性为5%，假阳性为5%

以下人群应行 UGFNAB：

（1）直径大于 10 mm 的结节：超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节；

（2）儿童或青少年时期有颈部放射史的；

（3）分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌MTC或多发性内分泌腺瘤病2型 MEN2 的一级亲属；年龄 <14 岁或>70 岁；男性；

（4）既往行甲状腺癌手术者：没有干扰因素下降钙素水平升高者；

（5）直径小于 10 mm 伴有超声发现有恶性倾向或有 2 个或以上超声怀疑恶性的高危因素者；

（6）随访中体积增大超过 50% 或最大径线增加 20% 以上的结节；

（7）结节的高度大于横径；囊实性结节实性部分大于50% 以及结节直径 >20 mm。此外，囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。

但在下述情况下，UGFNAB 不作为常规检查：

（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；

（2）超声提示为纯囊性的结节；

（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

良性结节的治疗

每隔6-12个月进行随访，可疑恶性或恶性结节随访间隔可缩短。

体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。

少数结节可选择手术，TSH抑制治疗，I131治疗，射频消融。

TSH抑制治疗的原理是

应用L-T4将TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。

疗效方面：在碘缺乏地区，可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积：在非缺碘地区，虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。

TSH部分抑制方案(控制于正常范围下限，即0.4～ 0.6 mU／L)与TSH完全抑制方案(控制于<0.1 mU／L)相比，减小结节体积的效能相似。

副作用方面

长期抑制 TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低，FT，FT3和FT4正常)，引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等)，造成绝经后妇女的骨密度降低。权衡利弊．不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节：可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用：如要使用，目标为TSH部分抑制。

哪些食物缩结节？

海产品。对，没看错，是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品，而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5，则需要吃优甲乐来控制结节。

哪些食物会长结节呢？

十字花科食物：卷心菜、白萝卜等，因为可以使T3、T4合成受阻，从而升高TSH，所以是长结节的，少吃，但也不是禁忌，毕竟一天你也吃不了太多。

另外，值得注意的是：

甲状腺结节患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性，无需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb阳性，则要少吃海带、紫菜类高碘食物。

良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗，但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。

说说食物中的碘

如果把食盐中的碘算1倍，那么，

①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍；

②贝壳类、蟹类是100倍；

③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍；

④鸡精是700倍。

分化型甲状腺癌的治疗

DTC主要包括：乳头状癌（PTC）80%和滤泡状癌（FTC）11%

外科手术治疗、术后I131治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（90%以上）的有效方法。

手术包括：

1.全/近全甲状腺切除术：优点清除肿瘤彻底，利于术后监控，利于I131治疗，减少复发和再次手术，准确评估分期和危险度分层；缺点创伤大并发症增多。

2.甲状腺腺叶峡部切除术：优点并发症少，保留部分甲状腺功能；缺点遗漏微小病灶，不利于监测，如需I131治疗需再次手术。

DTC复发危险度分层（2015ATA）

低危患者
甲状腺乳头状癌（包括以下7种情况）：
无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤已被切除

局部组织或结构无肿瘤侵犯

无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）

无血管侵犯

临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径<0.2厘米）

如果已给予I131治疗，在治疗后首次I131全身显像没有发现甲状腺床外I131摄取

甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型
甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌
甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌
甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）

中危患者
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径<3厘米）
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取
侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌）
甲状腺乳头状癌血管侵犯
甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）

高危患者
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
肿瘤未完全切除
出现远处转移
病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米
术后血清Tg水平异常增高
广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）

DTC术后I131治疗包括：

清甲：清除术后残留的甲状腺组织。利于监测疾病进展；有助于DTC再分期；为清灶的基础；治疗潜在病灶。

清灶：清除手术不能切除的转移灶。清除病灶；部分缓解病情。

禁忌症：

妊娠期、哺乳期

计划短期（6个月）内妊娠者

无法依从辐射防护指导者

（推荐级别F——强力反对推荐）

术前准备：

尽量清除残留甲状腺组织，否则清甲效果较难保证，不推荐以此替代手术。

如发现可采用手术切除的转移灶，也应先行再次手术。

仅在患者有再次手术禁忌症或者拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲。

低碘饮食（<50ug/d）1-2周

避免含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。

TSH>30mU/L

-全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4

-停用L-T4至少2-3周

-rhTSH：0.9mg*2d

清甲I131剂量

首次清甲多采用固定剂量，即3.7GBq（100mCi）

部分患者（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mCi）也能有效完成清甲，但单次治疗成功率可能偏低。

残留甲状腺组织多、合并肾功能异常，首次清甲治疗剂量要酌减。

儿童需根据体重或体表面积来调整剂量。

下述情况可直接应用3.7-7.4GBq（100-200mCi）：残留较多手术不能切除DTC病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或拒绝手术；不明原因血清Tg水平明显升高。此时清甲治疗同时兼顾清灶目的。

清甲治疗后2-10天之间应进行（治疗剂量）诊断性核素扫描Rx-WBS检查。

通常清甲治疗后24-72h开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L-T4.清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的I131破坏甲状腺组织，使甲状腺激素不同程度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。

再次I131清甲治疗的指征

清甲治疗4-6个月以后，可进行清甲是否完全的评估。

如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸I131率<1%，提示清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声也可协助判别清甲是否完全。

再次清甲的I131剂量确定原则与首次治疗相同。

但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常I131摄取，动态监测血清Tg持续<1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。

I131治疗DTC转移灶（清灶）

无法手术切除，但具备摄碘功能的转移灶。

目的为清除病灶或部分缓解病情。

疗效与转移灶摄取I131程度及I131在病灶中滞留时间直接相关。还与年龄、病灶大小和部位，病灶对I131的辐射敏感性等因素相关。

年轻治愈可能性较大，软组织和肺部微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块或合并骨破坏，即使明显摄取I131，效果也欠佳。

高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用。

关键部位（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使显著摄取I131，也不适合清灶治疗，应采用其他方法。

清灶I131剂量

甲状腺床：80-100mCi

颈部淋巴结：150-175mCi

肺转移：17-200mCi

骨转移：200mCi或更多

清灶治疗的实施和随访

首次清灶应在清甲至少3个月后进行。

单次清灶剂量有争议。经验剂量为100-200mCi。

清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。

清灶治疗6个月后，疗效评估。如有效（血清Tg持续下降，影像学检查转移灶缩小、减少），可重复治疗，两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。

若血清Tg仍持续升高，或转移灶增大、增多，或18F-FDG PET发现新的高代谢病灶，则提示无明显效果，应考虑终止I131治疗。

重复治疗的最大剂量和安全性

目前暂无治疗上限（包括单次剂量和累积剂量）。但回顾性分析提示，随着治疗次数增多和累积剂量加大，辐射副作用风险升高。

常见副作用：慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等。罕见引起骨髓抑制、肾损伤。

与继发性肿瘤的关系无一致结论。

生殖系统影响不明确，建议女性避免在治疗后6-12个月内妊娠。

TSH抑制治疗

高危：术后TSH抑制至<0.1mU/L。

低危：术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L。抑制至<0.1mU/L时，并无额外获益。

某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，即便抑制到很低的水平，仍难以缓解病情进展。

对已清除全部甲状腺的患者，Tg是判别肿瘤残留或复发的重要手段

普遍认为DTC患者经手术和清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。

但是，对预测肿瘤残存或复发的TSH刺激后Tg切点值存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。切点值降低至1ng/mL时，阳性预测值约为85%；降低至0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%。