风湿性疾病类风湿性关节炎（RA）慢性、系统性炎性疾病病因不明多关节受累发病率0.3-1.5%女>男2－3倍
DefinitioninSurgery非特异性的多发性和对称性炎症特征病程慢关节痛和肿胀反复发作关节畸形逐
渐形成一种全身结缔组织疾病的局部表现Definitionininternalmedicine主要表现周
围对称性的多关节慢性炎症性疾病关节外的系统性损害病理滑膜炎累及软骨和骨时出现关节畸形70%RF（+）一种自身免疫
病DefinitioninRheumatology慢性进行性关节病变为主的自身免疫病对称性多关节炎双手、
腕、肘、膝、踝和足受累常见全身关节也可累及关节外表现发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等血
清中有自身抗体可反复迁延数年，导致关节畸形和功能丧失?流行病学欧美国家白人发病率为1-2%，我国患病率为0.3%左右
发生于任何年龄，随年龄增长逐渐增加发病高峰在40-50岁，男：女比例1：3病因与发病机制（Etiologyan
dPathogenesis）病因RA发病可能是抗原驱动激发-连锁反应感染和自身免疫是发生和发展中心环节内
分泌、遗传和环境因素增加遗传易感感染因素细菌奇异变形杆菌菌体表面抗原与HLA-DR4及II型胶原?1链有相同序列
结核分枝杆菌（65kD热休克蛋白）9氨基酸片段与软骨糖蛋白序列相同遗传易感因素复合遗传病的特征不完全外显率、遗传变异及
多基因参与单卵双生同患RA几率为27%,双卵双生同患RA几率为13%,均高于一般人群HLA-DR4(+)者RA相对危险性是正
常人群3-4倍HLA-DR4是RA易感基础；DR4?链第III高变区No.70-74位氨基酸序列QK/RRAA共同表位Sh
aredEpitopeDR4某些表型（HLA-DR?10401，?10404，?10405，?10408）D
R1和DR6的某些亚型也有内分泌因素雌激素及雄/雌激素平衡失调其他因素：寒冷、潮湿、疲劳、外伤
吸烟和精神刺激Pathogenesis分子模拟假说与RA相关细菌病毒的蛋白中含有一段共同序列QK/RRAA，引起
病理性自身免疫模糊识别（promiscuousrecognition）同一抗原可被多个HLA表型识别，而同一HLA
分子又可识别不同抗原自身抗体类风湿因子(Rheumatoidfactor,RF)IgM、IgG、IgA和IgE四型
RA的重要特征：IgM和IgA同时升高；其他风湿病少见其他自身抗体抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗RA33/36、抗SA抗体、抗
RANA抗体、ANNA、抗组蛋白抗体、抗心磷脂抗体、II型胶原抗体滑膜增生?临床症状与体征发病方式慢性发病型：
>50%急性发病型：>5-15%亚急性发病：>15-20%关节表现近端指间关节及腕关节最具特征性
晨僵（MorningStiffness）清晨醒后，关节部位发僵和发紧感；持续时间1h以上或一上午机理：睡眠中滑膜和关节周围
组织液聚集增多有关疼痛和触痛关节肿胀：滑液和滑膜关节畸形：脱位和半脱位骨质疏松体重增加活动减少小剂量激素影响小成骨
功能减低溶骨作用增加钙吸收减少手的表现Boutonniere畸形Swanneck畸形望远镜手拇指畸形类纽扣花样
畸形尺侧半脱位捏状畸形腕关节伸侧软组织肿胀和压痛腕关节伸侧类腱鞘囊肿的囊性结构腕管综合征尺腕背侧半脱位、桡骨桡侧移
位伴月骨尺侧移位肩关节70%肩关节侵蚀性病变25%肩关节半脱位和喙突下半脱位肩周韧带撕裂肌腱损伤足和踝跖趾关节滑
膜炎跖趾关节半脱位、锤状趾近端趾间关节上翘畸形跖管综合征类风湿足膝关节最易发生关节积液股四头肌萎缩屈曲挛缩腘窝
囊肿(BakerCyst)髋、肘关节髋关节活动时疼痛内旋受限腹股沟区疼痛肘关节伸直受限脊柱关节环枢椎关节受
累，声音嘶哑和咽痛环枢椎脱位多为向前半脱位其次向后半脱位少数向侧方脱位或者环枢椎侧移后齿突向上压迫枕骨大孔根据脱位方向不
同可以引起上肢麻木、肌力下降，眩晕，吞咽困难、构音困难、抽搐和偏瘫血管炎重症RA的表现，多见于RF（+）淋巴结
病变和骨质破坏者多累及中、小动脉动脉外膜病变为主，各层均可侵犯；坏死性小、中A病变造成内脏血管栓塞多发性单神经炎巩
膜炎、角膜炎、视网膜血管炎肝脾肿大较大的血管炎指趾坏疽、梗死皮肤溃疡内脏受累小血管坏死性血管炎紫癜、网状青斑、瘀斑
毛细血管扩张类风湿结节好发部位前臂伸侧尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近贴近骨面，不易活动内脏血管易摩擦地方病理中央为坏死组
织周围栅栏状排列M?、Fibroblast及纤维组织外层散在淋巴细胞心脏心包炎心内膜炎心肌炎胸膜和肺胸
膜炎，胸腔积液补体和糖含量下降蛋白和免疫球蛋白含量增加伴炎性细胞渗出肺间质纤维化间质细胞反应性增生及单核细胞浸润肺功能
测定:肺活量下降和弥散功能降低肺类风湿结节多见于重症RA、或伴皮下结节及RF(+)消长与RF活动性一致Caplan综合
征RF与尘肺Fibroblast反应增强、肺内结节纤维化间质性肺炎和肺泡炎肾脏改变血管炎有关的原发性肾脏改变NSA
IDS导致的继发性肾损害淀粉样变?神经系统感觉性周围神经炎混合型周围神经炎多发性单神经炎颈脊髓神经病嵌压性周围神经
病淋巴结病其他关节外表现血液胃肠道全身表现低热、乏力、消瘦和贫血Still病：高热、贫血皮下结节其他结
缔组织受损心包粘连血管炎网状内皮组织病变实验室与辅助检查针对IgGFc片段上抗原表位的自身抗体，IgM和Ig
A易于检测，而50%IgG容易漏检，是隐匿性RF的原因之一隐性类风湿因子吸附自身IgG后，部分患者可以检测到IgM类风湿
因子，称为隐性类风湿因子自身抗体抗核周因子APF靶抗原在人类颊粘膜鳞状上皮细胞的胞核周围，颗粒状分布抗角蛋白抗体：AK
A抗SA抗体RANAII型胶原抗体其他自身抗体其他检查HLA-DR1/4补体和免疫复合物急性时相反应物指标E
SR、CRP?2微球蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白?1-抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶血液学改变正细胞低色素性贫血血小板的意义（病情活
动+疗效）不同关节疾病关节液特点影像学检查X线特点软组织变化关节间隙异常、软骨侵蚀软骨下骨破坏、
骨质疏松关节融合或畸形Non-SteroidAnti-InflammatoryDrugsNSAIDs作
用机制：I型和II型环氧化酶抑制剂分类：水杨酸类：Aspirin吲哚醋酸衍生物：消炎痛、舒林酸丙酸衍生物：布洛芬(I
buprofen)灭酸类：扶他林、奇诺力、奥湿克昔康类：奈丁美酮吡酮类：保太松昔布类：罗非昔布和塞来昔布Disease
ModifiedAnti-RheumaticDrugsDMARDsSulfasalazine小剂量开始(0.5-0.75
)，逐渐增加到2-3g1-2月起效不良反应：胃肠道和中枢神经系统Chloroquine(0.125-0.25g/d)a
ndHydrochloroquine（0.2-0.4g/d）3-6月起效不良反应：眼部GoldSal
t（Auronofin）3mg，Bid；或6mg，Qd4-6月起效D-Penicillamine小剂量以后缓慢加量；
2月左右起效125-250mg/d，每月增加125mg，到每日剂量500-750mg不良反应：蛋白尿、血尿、白细胞和血小板减少
及贫血等免疫抑制剂MTX（methotrexate）二氢叶酸还原酶抑制剂5-15mg/w，不超过30mg/w常在3
-12周起效CTX、AZA、FK506、Leflunomide激素适应症类风湿关节炎血管炎过渡治疗局部应用用药原则
早期治疗联合用药方案个体化功能活动类风湿关节炎的外科治疗滑膜切除术synovectomy适应症：内科药物治疗
半年无效手术方法：关节镜和关节切开滑膜切除术滑膜切除术的效果比较RA的治疗外科治疗早期滑膜切除（>6个月）
晚期人工关节置换人工关节置换术TotalJointReplacementAdaptationpain、def
ormityanddisabilityObjectPainless,stableandfunctional教学
目标重点掌握RA诊断标准和外科治疗的适应证熟悉RA外科治疗的方法了解RA发病机制研究进展推荐参考书“风湿病学”
协和医院蒋明主编“Primerontherheumaticdisease”12ed.Ar
thritisFoundation原因微小摩擦引起的，免疫复合物形成意义伴发活动性关节炎及其他关节外病变提示疾
病活动性,疾病缓解指标之一类风湿结节类风湿因子RheumatoidFactor,RF
诊断意义血清阳性、阴性RA其他风湿病、慢性细菌、病毒感染及正常老年人RF与HLA-DR1/DR4RF意义
RF提示病情活动程度IgARF(+)较IgM(+)更易出现关节外表现IgARF（+）提示及早、联合应用
DMARDSRF滴度变化的意义滴度下降,病情好转,远迟于症状,体征和CRP量(ml)
<3>3>3
>3粘稠度高高
低不定颜色无色、草绿
草黄、黄黄不定透明度透明
透明半透明混浊白细胞(mm3)
<200200-10000>10000>75000
多形核(%)<25<25>50
>75培养(-)(
-)(-)(+)粘蛋白凝块
结实结实易碎易碎葡萄糖
<血糖<血糖比血糖低比血糖低
50mg以内50mg以上正常非
炎性RA化脓性Diagnosis1987年ACR诊断标准：晨僵持续至少1
小时，病程至少6周三个或者三个以上的关节肿，至少6周腕、掌指关节、近指关节肿胀至少6周对称性关节肿胀至少6周皮下结节手X
线改变：骨质疏松、关节间隙狭窄RF（+），该方法正常人群阳性率<5%上述7项中有4项者可以诊断RA敏感度为94%，特异性为8
6%xX类风湿关节炎RheumatoidArthritis关节炎（常见疾病）类风湿关节炎强直性脊柱炎骨性关节炎痛风、牛皮癣关节炎等RheumatoidArthritisRA综合炎症、滑膜增生、自身免疫三种病理过程致残率20%，严重影响人类健康和生活质量滑膜增生自身免疫炎症病毒EB病毒RANA（rheumatoidarthritisassociatednuclearantigen）EB病毒gp110糖蛋白和HLA-DR?10401、0405有共同氨基酸序列：QK/RRAA细小病毒B19、CMV、肝炎病毒、HIV、HTLV-1Pathology炎性细胞浸润血管翳形成软骨破坏关节表现 |
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