图文详解：上下颌牙列缺失的治疗

无牙颌（Edentulous Jaw）是指各种原因导致的上颌或（和）下颌牙列全部缺失后的颌骨。牙列缺失是发生在口腔中的一种常见病、多发病，多见于老年人。随着口腔医疗水平和人群口腔保健意识的提高，龋病、牙周炎等导致牙齿缺失的原因得到一定的控制，但我国老龄化进程加快，牙列缺失的患者仍在口腔修复领域中保持相当的比例。

牙列缺失是口腔修复治疗中的难点之一，常规的总义齿修复因咀嚼功能、固位与美观欠佳等问题会使部分患者花费较长时间才能接受和适应。种植覆盖总义齿是在无牙颌牙槽骨内植入种植体，通过不同种类的上部结构与患者可自行摘戴的义齿相连，由此为义齿提供支持和固位，相对于传统总义齿，能够使患者获得更高的满意度、更好的功能以及营养状况的改善。

病例资料

患者孟某，男性，74 岁，口内多颗患牙因松动拔除一月余，曾行下颌总义齿修复，因易松动脱落，要求重新修复。

检查

11-17、21-27、31-37、41-47 缺失，上颌剩余牙槽嵴呈高圆形，下颌剩余牙槽嵴低平，无明显骨突、骨尖，黏膜质地较韧，唾液分泌量正常。下颌前部牙槽嵴附着龈宽度 7 mm。

上下颌弓关系 II 类，颌间间距基本正常。

双侧颞下颌关节无疼痛、弹响，开口型开口度无明显异常。

面下 1/3 高度降低。

CBCT 示：下颌颏孔间骨高度大于 16 mm，骨宽度 7 mm。

血常规、血凝、血糖、肝肾功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒等检验未见明显异常。

诊断：上下颌牙列缺失。

治疗设计：

建议患者行下颌种植覆盖总义齿、上颌总义齿修复。

处置：

向患者详细介绍病情、治疗方案、费用等，患者知情同意。约日行下颌两颗 Locator? 植体种植手术。常规医嘱。

1.  初诊

图 1 术前正面像（左）和术前侧面像（右）

图 2 术前口内-上颌（左）和术前口内-下颌（右）

图 3 CBCT-33 牙槽嵴（左）和 CBCT-43 牙槽嵴（右）

2.  种植术中，植入 Straumann 3.3*10 RN 植体；

图 4 种植体植入（左）上愈合基台（中）和缝合（右）

3. 术后 2 周拆线，软硬组织均愈合良好；

图 5 术后 X 线片（左）和术后口内照片（右）

4. 术后 2 月开始修复，制取初印模，同时测量种植体龈袖口深度，更换 Locator? 基台；

图 6 上颌初印红膏（左）和上颌初印红膏+藻酸盐（右）

图 7 下颌初印红膏（左）和下颌初印红膏+藻酸盐（右）

图 8 取下愈合基台（左）和更换 Locator? 基台（右）

5. 边缘整塑，下颌使用印模帽，聚醚橡胶制取终印模；

图 9 个别托盘上颌终印（左）和个别托盘下颌终印（右）

图 10 上颌终模型（左）和下颌终模型（右）

6. 哥特式弓取颌位关系，并验证颌位关系；

图 11 上颌描记板（左）、下颌描记针（中）和暂基托画标志线（右）

7. 试排牙，口内进一步确认颌位关系；

图 12 正中咬合-右侧（左）、正中咬合-正面（中）和正中咬合-左侧（右）

图 13 验证正中关系（左）和验证正中关系（右）

8. 口内戴牙, 并适当调改至：正中牙合均匀接触，前伸、侧方牙合平衡；

图 14 口内正面像

图 15 正中牙合-上颌（左）和正中牙合-下颌（右）

图 16 前伸牙合-右侧像（左）和前伸牙合-左侧像（右）

图 17 右侧方牙合-右侧像（左）和右侧方牙合-左侧像（右）

图 18 左侧方牙合-右侧像（左）和左侧方牙合-左侧像（右）

9. 戴牙后面相

图 19 戴牙后正面像（左）和戴牙后侧面像（右）

10. 修复后 4 个月复查。

图 20 龈袖口稳定（左）和牙槽骨未见明显吸收（右）

讨论

1. 下颌种植覆盖总义齿与传统总义齿

2002 年，加拿大魁北克蒙特利尔麦基尔大学举办了口腔修复专题会，在会议上达成了一个共识：无牙颌患者标准治疗的第一选择是下颌设计 2 个种植体覆盖义齿。该声明即是麦基尔共识或蒙特利尔共识 [1]。

越来越多的研究表明，种植体支持的覆盖总义齿，尤其在下颌可以获得更好的稳定和固位，显著提高咀嚼效率，因此患者满意度更高 [2-5]。2009 年，在纽约召开的英格兰修复年会重申并肯定了这一点 [6]。同时，下颌的种植体可以减少牙槽骨吸收 [7]，长期存留率大于 95%，并未报道有严重的并发症 [8]。

本病例患者下颌剩余牙槽嵴低平，黏膜质地较韧，角化龈宽度可，CBCT 表明骨质骨量可，全身状况可耐受种植体植入手术，因此本患者为下颌种植覆盖义齿的适应症。

2. 下颌种植覆盖总义齿固位体的选择

为覆盖义齿提供固位的两颗种植体上部结构可以的选择包括杆卡、球帽、磁性附着体、套筒冠等（表 1-1）。一项长达 20 年的临床回顾性研究表明，相对于杆卡和球帽固位体，上部结构为 Locator?的种植体的失败率（1.2%）最低 [9]。考虑到本病例患者上下颌弓为 II 类关系，骨质骨量可，选择 Locator?上部结构为下颌总义齿提供固位。

表 1 种植覆盖义齿种植体不同的上部结构比较

3. 下颌覆盖总义齿的种植体数量

种植体的数量直接影响覆盖义齿的稳定性，通常认为四个种植体固位的覆盖义齿比两个种植体固位的可以减轻咬合力，分散每颗种植体的应力，减轻下颌后段牙槽骨的负荷，保护牙槽骨、增强义齿的固位和稳定 [10]。

但是也有学者认为，多数情况下在尖牙区植入 2 颗长度为 10 mm 以上的植体就能为覆盖义齿提供足够的支持、稳定和固位 [11]；另外，选择植体的数量也与对合牙、颏孔间骨高度、颌弓形态等相关。本病例患者下颌骨为方圆形，骨高度大于 16 mm，对合为无牙颌，颏孔间骨高度大于 16 mm，可以选择 2 颗植体提供固位和支持。

4. 种植覆盖总义齿的负荷方案

种植覆盖义齿的负荷方案有即刻负荷、早期负荷、传统（常规）负荷和延迟负荷等。种植成功的关键在于种植体的初期稳定性。种植覆盖义齿早期、即刻负荷的成功率与种植体的选择、种植体在牙弓上的分布、种植体数目、骨质与骨量等因素有关系。

对于下颌种植覆盖义齿来说，短期临床研究表明，相比于传统负荷，早期或即刻负荷对于种植体的存留率没有显著影响 [12; 13]，但是尚未有关于种植义齿负荷方案的长期（5 年以上）临床研究。

本病例在种植术后 2 月开始总义齿修复，种植术后 4 月戴牙，考虑到患者长达 5 个月的时间内没有义齿修复，对于患者的生活质量和营养状况均有影响。此患者在种植术中发现骨质属于 Lekholm 和 Zarb 分类中的 II 类骨，种植体最终扭力均大于 35Ncm，且种植区骨量充足，在选择负荷方案时应该进一步评估是否能够选择即刻或者早期负荷。

参考文献

[1]Feine J S, Carlsson G E,Awad M A, et al. The McGill Consensus Statement on Overdentures. Montreal, Quebec, Canada. May 24-25, 2002.[J]. International Journal of Prosthodontics,2002, 15(4): 413-414.

[2]Emami E,Thomason J M. In individuals with complete tooth loss, the mandibular implant-retained overdenture increases patient satisfaction and oral health related quality of life compared to conventional dentures.[J]. The journal of evidence-based dental practice,2013, 13(3): 94-96.

[3]Thomason J M. The use of mandibular implant-retained overdentures improve patient satisfaction and quality of life.[J]. The journal of evidence-based dental practice,2010, 10(1): 61-63.

[4]Emami E, Heydecke G,Rompré P H, et al. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health‐related quality of life: a meta‐analysis of randomized‐controlled trials[J]. Clinical Oral Implants Research,2009, 20(6): 533-544.

[5]Awad M A, Lund J P,Dufresne E, et al. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment.[J]. International Journal of Prosthodontics,2003, 16(2): 117-122.

[6]J Mark T, Jocelyne F,Catherine E, et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients--the York Consensus Statement.[J]. British Dental Journal Official Journal of the British Dental Association Bdj Online,2009, 207(4): 185-186.

[7]Doundoulakis J H, Eckert S E,Lindquist C C, et al. The implant-supported overdenture as an alternative to the complete mandibular denture[J]. Journal of the American Dental Association,2003, 134(11): 1455-1458.

[8]Burns D R. Mandibular implant overdenture treatment: Consensus and controversy[J]. Journal of Prosthodontics Official Journal of the American College of Prosthodontists,2000, 9(1): 37-46.

[9]Chang H, Hsieh Y,Hsu M. Long-term survival rate of implant-supported overdentures with various attachment systems: A 20-year retrospective study[J]. Journal of Dental Sciences,2015, 10(1): 55-60.

[10] 韩科. 种植义齿的病例选择和手术前修复治疗计划的制订 [J]. 中华口腔医学杂志,2000(02): 72-73.

[11]Meijer H J A, Raghoebar G M,Batenburg R H K, et al. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants: a 10-year clinical trial[J]. Clinical Oral Implants Research,2009, 20(7): 722-72

[12]Shayegh S, Semyari H,Shahraki A F, et al. Implant-retained Mandibular Overdentures: A Comparative Study of Immediate Loading vs Delayed Loading after One Year[J]. International Journal of Oral Implantology & Clinical Research,2012.

[13]De S E, Duyck J,Vander S J, et al. Timing of loading--immediate, early, or delayed--in the outcome of implants in the edentulous mandible: a prospective clinical trial.[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,2007, 22(22): 580-594.

编辑：罗妍