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作者：袁雨，漆洪波 作者单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科 来源：重庆围产 脐带脱垂是在胎膜破裂情况下，脐带脱至子宫颈外，位于胎先露一侧(隐性脐带脱垂)或越过胎先露(显性脐带脱垂)，是导致围产儿死亡的重要原因，发生率为0.1%～0.6%。导致脐带脱垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水过多、产科干预等因素，其导致的胎儿不良结局包括早产、新生儿窒息甚至新生儿死亡。 鉴于脐带脱垂引起妊娠不良结局的严重性以及脐带脱垂临床诊断和处理的不规范，英国皇家妇产科医师学会(RCOG)在2008年发布了《脐带脱垂指南》，2014年又在此基础上进行了完善，以规范脐带脱垂的预防、诊断和处理。 一、脐带脱垂(以及脐带先露)相关风险因素 指南将风险因素分为两个方面： (1)一般因素：经产妇、胎儿出生体重低(<2500><> (2)产科干预因素：胎先露位置较高时进行人工破膜、胎膜破裂后进行阴道操作、外倒转术(在分娩过程中)、内倒转术、药物性引产、子宫内压力传感器的放置、使用大型号球囊导管的引产术。 解读：本指南除常见的一般因素外，还将多项能引起脐带脱垂的产科干预也包含在内。大多数产科干预因素是因为阻碍了胎先露与子宫下段和(或)真假骨盆界限紧密衔接，故易导致脐带脱垂。但是一项有关“人工破膜增加自然临产率”的Cochrane系统评价显示2组(人工破膜组对非人工破膜组)的脐带脱垂发生率差异无统计学意义(RR1.00，95%CI0.14～7.10)，说明人工破膜引起脐带脱垂的发生风险较低，可在有指征时使用。部分专家认为脐带真结、Wharton胶含量较低或单脐动脉等脐带异常的孕妇，出现脐带脱垂的可能性较大，同时也否定了使用前列腺素药物引产会使脐带脱垂风险增加的说法。 二、脐带状态的产前检查 指南推荐： (1)对于产前诊断脐带状态而言，常规超声检查缺乏敏感性及特异性，所以不能用来预测脐带脱垂发生可能性大小。 (2)若胎儿足月时胎先露为臀先露的孕妇选择阴道试产，可选择性行超声检查。 解读：一项研究发现只有12.5%的孕妇可以通过常规超声检查脐带先露发现脐带脱垂，而13例脐带先露孕妇中只有1例最后发展为脐带脱垂，所以认为常规超声筛查脐带脱垂缺乏敏感性和特异性。 如果胎儿足月时胎先露为臀先露，孕妇意愿选择经阴道臀位分娩，可选择经阴道超声检查来探查是否存在脐带先露或脐带脱垂，可帮助孕妇获得更多信息而进行知情选择，决定分娩方式。 三、脐带脱垂及其影响的预防方法 指南推荐： (1)胎产式异常的孕妇可在妊娠37周后入院，如果出现分娩先兆或怀疑出现胎膜破裂时，应视为紧急情况紧急处理。 (2)胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破(PPROM)的孕妇均建议入院治疗。 (3)如果胎先露未固定或者位置较高时，应尽量避免人工破膜，但是如果必须人工高位破膜时，则需在可实施紧急剖宫产的情况下进行操作。 (4)因在胎膜破裂的情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂的风险，所以对孕妇进行阴道检查或其他产科干预时，不能随意上推胎头。 (5)如果进行阴道检查发现脐带低于胎先露，则应避免人工破膜。 (6)在分娩过程中确诊脐带先露后，应尽快实施剖宫产。 解读：胎产式异常易引起脐带脱垂，所以孕妇分娩时胎产式异常，应作为剖宫产指征，但是在分娩前出现胎膜破裂伴有胎产式异常，需结合孕周考虑是否行剖宫产术终止妊娠。而与发生PPROM头先露的孕妇相比，非头先露的孕妇发生脐带脱垂的可能性较大，所以胎先露对脐带脱垂的发生具有一定影响。 人工破膜是脐带脱垂的风险因素，为了降低人工破膜引起脐带脱垂的发生率，英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)建议如果胎儿头部位置较高时，应避免人工破膜，且在进行引产术前，需评估胎先露是否衔接。为评估是否存在脐带压迫，所有产科医生和助产士均应在阴道检查时对脐带先露的先露部分进行触诊，但是注意应避免随意推动胎儿先露部。 四、怀疑存在脐带脱垂的检查时机 指南推荐： (1)因风险因素导致胎膜自发性破裂后或者在阴道分娩过程中，每次阴道检查均应排除脐带脱垂。 (2)除了按照国际指南所规定的在分娩期监测胎心率外，还应在分娩过程中每次阴道检查后以及自发性胎膜破裂后监测胎心率，以排除脐带脱垂。 (3)如果出现胎心率异常，应怀疑是否存在脐带脱垂，特别是胎心率异常是在胎膜破裂(无论是自发性胎膜破裂或人工破膜)不久后发生，应高度警惕脐带脱垂的存在。 (4)怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和(或)阴道指检确诊。 (5)发生自发性胎膜破裂的情况下，如果胎心率监测正常且不存在脐带脱垂的风险因素时，不建议进行常规的阴道检查。 解读：对胎心率异常的处理不规范会大大增加脐带脱垂导致的围产儿死亡率。一项研究对89例脐带脱垂孕妇进行了胎心率监测，结果发现每个孕妇均存在胎心率异常，其中66%的孕妇存在胎心率变异减速，34%的孕妇存在胎心率延长减速超过1 min或持续胎心率过缓，所以与脐带脱垂相关的胎心率异常主要为胎心率过缓或胎心率变异减速，虽然阴道检查可以增加脐带脱垂的风险，但是如果出现上述两种情况，可以适当增加阴道检查的频率。需要强调的是，孕妇发生脐带先露和脐带脱垂时胎心率可能正常，所以只能在分娩过程中进行常规阴道检查时首次诊断。 如果孕妇有脐带脱垂的高危因素(如胎先露位置较高时胎膜破裂或胎膜破裂伴羊水过多)，应立即行阴道检查，及时阴道检查是诊断脐带脱垂的重要手段，但是如果排除孕妇存在高危因素且胎心率正常时，不建议行常规阴道检查。 五、脐带脱垂发生初期的最佳处理方式 指南推荐： (1)孕妇宫口开全前，确诊发生了脐带脱垂，应立即通知助手，做好剖宫产相关术前准备。 (2)不建议为了延长妊娠时间，人工改变位于胎先露前方脱垂脐带的位置(脱垂脐带的还纳术)。 (3)为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。 (4)使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可预防脐带压迫。 (5)脐带压迫也可以通过孕妇采用膝胸位或左侧卧位(同时保持头朝下，将枕头放于左髋部下)来预防。 (6)如果为防止脐带压迫而进行相关操作后，胎心率持续性异常，尤其是因各种情况引起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗。 (7)尽管在术前准备过程中，上述操作存在潜在的益处，但应保证其不会导致不必要的分娩拖延。 解读：一项临床试验对8例脐带脱垂孕妇中的5例进行了脐带还纳术，且这5例孕妇均进行了阴道分娩。在脐带还纳过程的前、中、后期均持续进行胎心监测，发现在脐带还纳过程中均出现约4 min的胎心延长减速，其中2例胎儿(40%)在胎心减速后存在持续性胎儿监护异常，且出生后脐动脉血气pH<7.25，8例胎儿均没有发生新生儿死亡，且5> 指南指出：对脐带进行人工操作以及脐带暴露于空气中可能会引起反应性血管收缩以及胎儿缺氧性酸中毒。因此，有些专家建议用温热的生理盐水浸泡无菌棉签或棉垫后包绕脐带，但是这项操作的益处还未经临床试验证明。 牛津大学进行的一项研究中对132例脐带脱垂病例进行了提高胎先露的作用评估。排除胎儿死亡原因是极早早产以及致命性畸形后，在剩下的121例病例中，只有1例胎儿死亡原因是新生儿窒息，且其死亡原因与从家中转移至医院所导致的救治时间延迟有关，所以认为提高胎先露可以减少对脐带的压力，可以防止血管闭塞的发生，与母胎良好结局有一定关联。提高胎先露的具体操作分为两种，一是人工操作，将带有无菌手套的两根手指伸入阴道，将胎先露向上推，再在耻骨弓上提供向上的压力，但是需注意的是，过度地操作可能会引起脐带脱垂程度更加严重;二是膀胱充盈，如果从诊断明确到胎儿娩出的间隔时间可能延长时，那么通过充盈膀胱可更有效地提高胎先露，具体方法为孕妇呈头低脚高位，放置导尿管，逐渐灌注500～750 mL液体后夹闭导尿管，以快速充盈膀胱。但是如果已经采用人工操作提高胎先露后，再使用膀胱充盈不会改善新生儿结局。注意，不管是阴道分娩或剖宫产，均应在分娩前排空膀胱。保胎治疗可以减少子宫收缩以及限制心动过缓，所以如果存在胎心率持续性异常，特别是因各种情况引起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗，具体用法为皮下给予特布他林0.25 mg。 六、发生脐带脱垂孕妇的最佳分娩方式 指南推荐： (1)如果不能很快阴道分娩，建议选择剖宫产，以防胎儿发生缺氧性酸中毒。 (2)如果被确诊为脐带脱垂，且存在可疑性或病理性胎心率异常，应列为“Ⅰ类剖宫产”(直接威胁到产妇或胎儿生命时为Ⅰ类剖宫产)，争取在30 min内娩出胎儿。 (3)孕妇确诊发生脐带脱垂，胎心率正常，但是必须行持续性胎心率监测，应列为“Ⅱ类剖宫产”(危及产妇或胎儿的安全，但并不造成直接生命威胁时为Ⅱ类剖宫产)，如果胎心率或宫缩异常，则应考虑将Ⅱ类剖宫产改为Ⅰ类剖宫产。 (4)应与麻醉医生商讨最适宜的麻醉方式，尽量与经验丰富的麻醉医生讨论后进行局部麻醉。 (5)如果宫口开全，预计可以快速、安全阴道分娩者，可尝试阴道分娩，但是必须使用标准规范的技术，注意尽量防止对脐带的压迫。 (6)在一些特殊情况下(例如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后)建议使用臀牵引术。 (7)建议有非常熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与整个分娩过程。 (8)采集配对脐血样本进行pH及剩余碱测定。 解读：研究证实对于发生脐带脱垂但未临产的孕妇，与阴道分娩相比，剖宫产可以降低围产儿死亡率以及减少出生后5minApgar评分<> 从决定手术至胎儿娩出时间(decision-to-delivery interval，DDI)与脐带血pH之间几乎没有关联。Ⅰ类剖宫产的公认DDI目标为30 min。在一项包含39例第二产程脐带脱垂的研究中，鼓励孕妇进行阴道分娩，其中DDI<10><7分者占5%，ddi为10～20 min者占30%，ddi为="">20～30 min者占71%。所以，认为DDI越短，胎儿结局越良好，但是注意不要因为执意追求时间目标而忽略了孕妇安全。 孕周>26周且存在病理性胎心率异常，在从家中转移至医院过程中，应告知孕妇及家属需紧急分娩。但是，如果孕周≤26周，则需评估新生儿成活概率，再决定何种分娩方式，这种孕周选择剖宫产需要非常慎重。 虽然目前全身麻醉的并发症已经罕见，但是其发生率仍然高于局部麻醉，而且如前所述的操作可以降低脐带压迫的发生率，所以应尽量选择局部麻醉，但是应注意避免因效果不佳而重复进行局部麻醉。 由于脐带脱垂的新生儿Apgar评分低于正常值的风险较高(1 min发生率为21%，5 min发生率为7%)，所以整个分娩过程需要熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与。 在脐带脱垂病例中，进行配对脐血血气分析非常重要，一个正常的配对脐血血气分析值对于排除分娩期相关缺氧缺血性脑损伤有着重要的预测价值。 七、在社区医院中脐带脱垂的最佳治疗方式 指南推荐： (1)如果孕妇在家中分娩或在没有剖宫产设施的医院进行分娩，或在社区医院分娩时，助产士应对孕妇进行脐带脱垂风险评估。 (2)如果发现脐带脱垂时，应电话告知其在等待送入医院过程中需保持膝胸卧位。 (3)在急救车上，孕妇使用膝胸卧位可能存在潜在的不安全隐患，建议使用Sims体位(左侧卧位，枕头置于左髋下)。 (4)除非是有经验的产科医生进行阴道检查后，认为孕妇即将自然临产外，其余所有发生脐带脱垂孕妇均应转入就近的上级医院。 (5)在转院过程中，应使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露，建议社区助产士随身携带导尿管以及输液相关工具。 (6)为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。 解读：与医院内发生脐带脱垂相比，医院外发生脐带脱垂所导致的围产儿发病率增加10倍以上，所以在准备进行家中分娩或在无剖宫产设施的医院分娩前，助产士必须对孕妇进行仔细的风险评估。如果发现孕妇存在脐带脱垂，在转移至上级医院过程中，应提高胎先露以防脐带压迫。 膝胸卧位联合其他产科干预措施(如提高胎先露等)可以在一定程度降低胎儿缺氧的风险，但是在急救车上，由于采用膝胸位不安全，所以建议孕妇使用Sims体位。 八、妊娠23~24+6周脐带脱垂的最佳治疗方式 指南推荐：妊娠23~24+6周(胎儿可能存活的临界孕周)发生的脐带脱垂，应参考下列建议进行治疗： (1)可进行期待治疗。 (2)目前没有证据支持可将脱垂脐带重新置入子宫内。 (3)应告知孕妇有两种选择：继续妊娠或终止妊娠。 解读：当胎儿处于可能存活的临界孕周，可采用相关措施将孕周延迟3周，以减少早产儿相关并发症。 孕妇进行短时间观察是否临产后，部分孕妇虽然未自然临产，但是她们仍倾向于选择终止妊娠，如果延迟终止妊娠时间，需有专家意见以及在遵循RCOG推荐的前提下进行。同时产科医生应该综合胎儿存活率以及孕妇意愿，判断是否终止妊娠以及引产方式，如果胎儿为死胎且孕周>21+6周，应考虑毁胎术。 指南指出目前还没有相关证据来指导分娩时机的选择。部分孕妇为了新生儿在分娩孕周更好地存活，愿意冒着胎死宫内的高风险继续妊娠，但是指南建议一旦胎儿达到可存活孕周或此孕周可以获得理想的新生儿结局，应考虑终止妊娠。 九、脐带脱垂时DCC的使用 指南推荐： (1)如果胎儿出生后无明显异常，应考虑延迟脐带结扎(delayed cord clamping，DCC)。 (2)如果胎儿出生后情况不理想，应在DCC前立即实施新生儿复苏。 解读：一项对早产儿(孕周<37周)的系统性回顾显示，dcc达到3 min可以使因贫血而输血的风险降低、循环稳定性更好、心室内出血(所有分级)风险降低以及坏死性小肠结肠炎发生率降低，但是新生儿死亡或者严重心室内出血的风险没有明显差异。英国新生儿复苏指南(2010版)指出对于没有明显异常的胎儿而言，推荐在胎儿完整分娩后，脐带结扎时间至少延迟1=""> 十、脐带脱垂相关培训 指南推荐： (1)所有参与孕产妇保健的医务人员均应该接受产科急诊处理培训，其中包括对脐带脱垂的处理。 (2)脐带脱垂处理培训应该是多学科参与，包括团队合作。 解读：一项SaFE随访研究使用历史对照进行回顾性队列研究，对多学科培训在脐带脱垂处理中的作用进行了评估，结果发现多学科培训后，从诊断到分娩时间中位数从25 min降至14.5 min，全身麻醉的使用率无上升，局部麻醉的使用率轻度上升，为了减轻脐带压迫的操作使用率也有明显上升。SaFe研究表明实用的、多学科的产科急诊培训可以增加助产士和产科医生对产科急诊处理的知识，也可以提高他们对产科急诊的处理能力。 指南推荐的脐带脱垂处理步骤为：(1)细致考虑：需在以下时机检查是否存在脐带脱垂，包括分娩过程中每一次阴道检查、胎心率异常伴自发性胎膜破裂及各种风险因素引起的胎膜破裂后。(2)组织求助：所需团队包括产科医生和助产士团队、麻醉师和围手术期团队、新生儿团队。(3)压力缓解：具体操作包括人工抬高胎先露或膀胱充盈、鼓励孕妇呈Sims体位或呈膝胸卧位、保胎治疗。(4)分娩决定：在分娩决定过程中需注意以下问题：紧急转移至医院产房、以最快的方式评估或协助分娩、根据胎心率和孕周判断分娩的紧急性、如果选择剖宫产则需考虑全身麻醉是否合适。 十一、进一步研究相关建议 指南推荐，未来研究可围绕以下两个方面进行：(1)对脐带脱垂病例，应对自发性阴道分娩、辅助性阴道分娩和Ⅰ类剖宫产的病例从诊断到分娩间隔时间进行前瞻性研究，以及对妊娠结局进行长期随访。(2)对于胎儿处于23～24+6周时，是否可以使用脐带复位? 解读：指南给出相关研究方向，研究者们需对以上两个问题进行相关研究，得出相应结论，以指导预防及治疗方案。 参考文献略 |
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