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《经方》杂志 第20160509期基于标本理论运用经方治疗妇科急症体会 陶方泽[1] 周小敏2 （1.陶方泽，主治中医师，医学博士；2.淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002) 摘要：中医临床奠基之作《伤寒杂病论》一书中载有许多急危重症的治疗方法，诚乃开中医急诊医学之先河。笔者在认真学习本书的基础上，遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，揆度阴阳，权衡邪正，识病察变，辨证论治，基于《内经》标本理论分别从治病求本、急则治标缓则治本、标本同治等方面，运用经方或合方、或转方、或守方治疗妇科急症，取得了较好的疗效。文章通过介绍笔者经行腹痛、崩漏、妊娠浸淫疮三则具体验案从而阐述临证经验体会，旨在抛砖引玉。 关键词：标本理论；经方；妇科；急症 经方一般是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂，以张仲景的方剂为代表。笔者在深入学习《伤寒杂病论》的基础上，运用经方治疗妇科急症，按仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，揆度阴阳，权衡邪正，识病察变，辨证论治，或急则治标，或标本同治，或辩证与辨病迅速施治，取得了较好的疗效。现结合腹痛、崩漏、妊娠浸淫疮等具体验案，将笔者基于《内经》标本理论运用经方临床治疗妇科急症的粗浅体会略述如下，旨在抛砖引玉。 经行腹痛案 按：根据女性月经周期阴阳消长规律，排卵后逐渐阳生阴长，行经则是阳极生阴的过程，该患者痛经合并痤疮，乃阳不能极，阴不能生，阴不生，经血不能顺畅的排出故作少腹疼痛，面部痤疮不能透发甚则疮体色黯，乃清阳之气不能升，浊阴之血不降也。从经络阴阳气血辨证，太阳为开、阳明为合，太阳阳明合病即是阳极之处，故当以阳极为务，着眼于经络归经，治疗上调和阴阳且兼以活血化瘀。 葛根汤原方虽主治项背强几几，传统认为该方是主治风寒表证的经典方，有发汗解肌、疏经通络、调畅经脉气血之效；桂枝茯苓丸为活血化瘀之良方，适用[1]于盆腔血液循环障碍而引起的痛经，也用于痤疮颜色暗红，疮体饱满硬结，有疤痕结节。现代医学认为[2]，子宫平滑肌收缩、子宫血管收缩是引起痛经的主要因素，葛根味甘能缓解平滑肌痉挛而止痛，味辛能行气活血，缓解血管痉挛，增加子宫血流量，从而达到止痛的目的。麻黄温通发散，气味轻清，外可疏通肌肤经络，内可深入积痰凝血，实乃活血化瘀之佳品[3]。芍药甘草汤也是解痉止痛名方。为扩大经方的临床应用，在辨证的基础上运用葛根汤合桂枝茯苓丸治疗痛经，确能收到事半功倍的疗效。 痛经用药时机的把握，遵《内经》“治病必求于本”之旨，经前三五日，乃阳极生阴之际，助以葛根汤合桂枝茯苓丸，则阳极而阴生，清升浊降，气血通畅，使得经来前即已温化寒瘀,经来则经水畅行,通则不痛。 崩漏案 顾某，39岁。初诊：2013-08-15。阴道不规则出血18日。生育史1-0-2-1。14岁月经初潮，经事素调。自今年5月份以来无明显原因出现经期偏长，每月淋漓12~15日方净，经本市多家医院妇科诊治，病情未得控制，查妇科彩超无异常，宫颈筛查无异常，拒绝行诊断性刮宫，予止血宝、八珍颗粒、安宫黄体酮片口服， 一般服药3~4日后经方净。此次月经历时18日未净，量中等，经行有血块，无腰酸腹痛，自觉疲劳，纳寐可，二便调，观其形体胖，视其舌淡紫，舌体略大。中医诊断：崩漏；西医诊断：功能失调性子宫出血。辨证：冲任虚寒，瘀阻胞宫。治法：温经散寒，养血祛瘀。方选温经汤。处方：当归10g，吴茱萸8g，川芎10g，桂枝10g，炒白芍12g，丹皮10g，生姜5片，姜半夏10g，麦门冬15g，党参10g，阿胶10g（另烊），炙甘草6g。2剂，水煎400ml，分2次温服。再诊言经净，复予上方2剂巩固。
温经汤系张仲景《金匮要略》方剂。为妇人“病下血数十日不止”，“瘀血在少腹不去”、 “少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”而设。临床根据“虚”、“寒”、“瘀” 的偏颇，及“瘀热”之有无调整方中药物的用量及药味的加减，以及虚实夹杂病机，多能获效。 二诊时月经周期第7日，经行无血块，视其舌淡紫，考虑与冲任脉虚，气血两亏，血分虚寒有关。《金匮要略》曰：“妇人有漏下者……胶艾汤主之”。胶艾汤调理冲任，有养血活血、暖宫散寒、调经止血、缓痛安胎之功效。综观胶艾汤方药，补中有通，补而不滞，通而无破血之忧，补中有散、散中有收是为止血之妙方[4]。 本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，首诊投温经汤“塞流澄源”，是方温经散寒止血，祛瘀养血之用，瘀血得祛，而新血复归其经，则血止而病愈。二诊选用胶艾汤“复旧”，该方作用和缓，具有止血而不伤血的特点，能起到以“养”为“塞”的作用。 妊娠浸淫疮案 张某，女，35岁。初诊2012-05-16，妊娠22周，全身皮肤泛发栗粒状红斑、水疱疹，伴流滋、瘙痒20天。患者20天前无明显诱因，双手掌开始泛发栗粒状小水泡伴瘙痒，搔抓后溃破结痂、皮肤潮红，逐渐蔓延至周身。2天前曾求治于本市第某医院皮肤科，诊为“湿疹”，予外搽药膏（药名不详），因妊娠未予内服药，病情未得控制。 今日求治于本院皮肤科，因其妊娠，未予处理，建议看中医，遂来诊。 目前肤痒以夜间为甚。自觉胎动较前有所减少，纳可，小便黄，大便溏，带下量多色黄质略稠，外阴有肿胀感伴瘙痒，自觉耻骨联合处按之胀痛。刻诊：形体胖壮，少腹隆起，营养良好，肤色偏黄黯，周身皮肤多粟状丘疹，水疱密集成片，皮色潮红，有较多的痂皮。口苦。舌淡红，苔薄黄中根略腻，舌体偏大，舌边有齿痕，脉沉濡滑。既往有“乙肝”病史，“银屑病”史、曾两度发作均被治愈，生育史G3P2。查妇科彩超示：1.单胎头位妊娠，本次检查胎心胎动未见明显异常；2.羊水偏多（羊水最大深度7.5cm）；3.胎儿-胎盘间血循环良好。肝功能、胆汁酸化验结果正常。 中医诊断：妊娠浸淫疮。西医诊断：妊娠特应性皮疹。 辨证：风寒束表，湿热蕴肤。治法：辛温宣散，清利湿热。 方选：麻黄连翘赤小豆汤合二妙丸加减。 处方：生麻黄5g，连翘20g，赤小豆30g，杏仁12g，大枣6枚，生姜3片，生甘草5g，桑白皮15g，黄柏10g，苍术15g，黄芩12g。 先后服用12剂后，患者自觉身体较前轻松，精神得振，纳增，小便转清，胎动增多，白带几无，外阴肿胀感消失，局部偶有新发水疱疹，全身消褪皮疹处干燥瘙痒难耐，耻骨处按之胀痛，舌脉同前。目前湿疹发作甚少，惟皮肤瘙痒问题突出，《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，上方加药对茯神30g，夜交藤30g，3剂。 服用上方后，瘙痒渐止，粟粒状水疱疹渐少发作，上方前后服用27剂（后6剂隔日服用）。瘙痒不作，湿疹临床治愈。期间于2012-06-14查妇科彩超示：1.单胎臀位中期妊娠，本次检查胎心胎动未见明显异常；2.胎儿-胎盘间血循环良好。后于2012年国庆节期间顺产一男婴，母婴俱健。 按：患者既往有乙肝及银屑病等病史且妊娠5个月时正值梅雨季节，应时而激发了湿疹发作。 患者开始来诊时属于急性湿疹发作阶段，导致羊水偏多，胎动减少，并有带下、耻骨外阴郁胀痛感，经用麻黄连翘赤小豆汤治疗湿疹发作较少惟皮肤瘙痒难耐，带下及会阴部不适感消失，再转用当归芍药散加味后皮肤瘙痒渐得控制，复查彩超羊水未见异常，守方后最终临床治愈。 用麻黄连翘赤小豆汤思路，患者形体胖壮，肤色黄黯，麻黄体质明显[5]，以皮肤瘙痒、水泡、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病如急性湿疹、水痘等情况可以考虑麻黄连翘赤小豆汤解表清热利湿。 本案湿疹虽为急性发作，综观治疗过程，有攻有守，基于《内经》标本理论，在急性病、新发病从实证论治用麻黄连翘赤小豆汤合二妙丸以急则治标；后期则从体质考虑，结合既往病史、妊娠期以及发病季节，用荆防当归芍药散调理体质以标本兼治。 小结：妇科急症发病迅速、病情变化快，其对患者身体健康有很大影响，严重时还会危及生命。由于妇科急症的这些特征，中医诊治时应采取紧急、合理的处理措施。妇科疾病的变化虽多，总不出“标本”两字的范围，故在临床上只有分清标本间的关系，才能决定治疗的先后缓急。《内经》标本理论主要包括三个方面内容[8]：⑴治病求本；⑵急则治标，缓则治本；⑶标本同治。经方组成以精明简炼、配伍恰当、药少效宏而为后世所推崇。对于妇科临床急症基于标本理论及时运用经方治疗，能较快地缓解患者病痛，提高临床疗效。 经方出自仲景，为千百年来经实践验证而长盛不衰的效方，其理法方药具有很高的实用性、科学性、临床应用具有明显的效验性。而被誉为方书之祖的《伤寒杂病论》又名《伤寒卒病论》，顾名思义可看出该书乃一部救急之作。书中很多内容都阐述了治疗急危重症的原则和方法，对我们中医急诊科学仍然有较深刻的现实指导意义。笔者上述用经方治疗妇科急症的经验举隅，挂一漏万，书中大量宝贵经验，仍值得深入探讨。希冀中医同仁秉承“勤求古训，博采众方”之仲景治学精神，研读经典，实践临床，古为今用，旨在提高中医妇科运用经方诊治水平，提高妇科急症中医处理能力。 参考文献： [1]黄波.黄煌经方医学思想整理研究暨2004-2007临证病案分析[D].南京：南京中医药大学，2008：138-141. [2]陈碧法.葛根为妇女痛经良药[J].中医杂志，1999，40（5）：262. [3]韩冠先，连华敏.麻黄的活血作用[J].中医杂志，1992，（3）：5-6. [4]吴秀青.胶艾汤治疗崩漏的临川体会[J].临床合理用药，2011，4（6A）：81. [5]黄 煌.中医十大类方[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：34-36. [6]邓厚德，沈小珩. 祛风中药治疗过敏性疾病实验研究进展[J].中国中医药信息杂志，2007，14（8）：92-94. [7]权文芳.治标与治本探讨[J].中医研究，2002，15(6)：20. 第一作者简介：陶方泽，主治中医师，医学博士，研究方向：经方医学。
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