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急诊科医生常遇到的一个问题是：踝关节疼痛。对于这类患者，想要分辨是否存在骨折，X 线检查是主要手段。然而，由于各种原因，有些踝部骨折非常容易漏诊。 所以，继学习了 7 种容易漏诊的骨盆髋部骨折和 8 种千万别漏诊的膝关节骨折之后，今天来捋一捋 7 类易漏诊的踝部骨折。 首先，来看踝关节骨折的高危区（图 1）。
涉及到三角韧带和外侧副韧带（LCL）的复杂性骨折常常不难发现，尤其是存在表面软组织肿胀时。然而，后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一（图 2），却很重要，因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关，或者是三踝骨折的一部分。
Tillaux 骨折，是足外旋外展时，胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现（图 3）。
距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时，跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致，或偶尔由踝内翻引起，被称为「滑雪板者骨折」。这种骨折只能在踝关节正位片上发现，而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索（图 4）。
距骨后突有内侧结节和外侧结节，距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖屈时，胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形，易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳，常规拍片很难发现，当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时，建议加做多个角度的外旋斜位片（图 5）。
呈 Y 形的分歧韧带附着于跟骨前突上，是维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时，或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折最佳，准确诊断的关键点在于，必须仔细查看是否存在骨皮质中断（图 6）。如果侧位片可疑，建议加做斜位片协助诊断。
另一种重要的跟骨撕脱性骨折，于足内翻时发生在趾短伸肌的起点处。观察来自跟骨背外侧的、不同大小的骨折块，前后位 X 片最适合不过了（图 7）。
与跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损伤引起。尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%，但是约 20% 的这些骨折在初次检查时被漏诊。初次 X 片可能示正常，但是负重位 X 线片常常提示脱位或半脱位。 典型表现：第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片，跖骨间间隙增宽（图 8）。脱位亦可发生在舟骨-内侧楔骨关节，导致另一种变异的跗跖关节损伤（图 9A）。此外，骰骨的小块皮质撕脱在足部斜位片上可清晰显示（图 9B）。
总之，熟悉这些骨折发生的高危区，有序地仔细阅片，对减少漏诊的发生非常有帮助。 以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。 编辑：刘芳 送福利咯 在聊天框回复「 跟骨骨折」，下载「 PPT：再谈跟骨骨折的治疗」在聊天框回复「 绑定 」，5 个丁当轻松到手
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