急诊科医生常遇到的一个问题是:踝关节疼痛。对于这类患者,想要分辨是否存在骨折,X 线检查是主要手段。然而,由于各种原因,有些踝部骨折非常容易漏诊。 所以,继学习了 7 种容易漏诊的骨盆髋部骨折和 8 种千万别漏诊的膝关节骨折之后,今天来捋一捋 7 类易漏诊的踝部骨折。 首先,来看踝关节骨折的高危区(图 1)。
涉及到三角韧带和外侧副韧带(LCL)的复杂性骨折常常不难发现,尤其是存在表面软组织肿胀时。然而,后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一(图 2),却很重要,因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关,或者是三踝骨折的一部分。
Tillaux 骨折,是足外旋外展时,胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现(图 3)。
距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时,跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致,或偶尔由踝内翻引起,被称为「滑雪板者骨折」。这种骨折只能在踝关节正位片上发现,而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索(图 4)。
距骨后突有内侧结节和外侧结节,距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖屈时,胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形,易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳,常规拍片很难发现,当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时,建议加做多个角度的外旋斜位片(图 5)。
呈 Y 形的分歧韧带附着于跟骨前突上,是维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时,或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折最佳,准确诊断的关键点在于,必须仔细查看是否存在骨皮质中断(图 6)。如果侧位片可疑,建议加做斜位片协助诊断。
另一种重要的跟骨撕脱性骨折,于足内翻时发生在趾短伸肌的起点处。观察来自跟骨背外侧的、不同大小的骨折块,前后位 X 片最适合不过了(图 7)。
与跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损伤引起。尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%,但是约 20% 的这些骨折在初次检查时被漏诊。初次 X 片可能示正常,但是负重位 X 线片常常提示脱位或半脱位。 典型表现:第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片,跖骨间间隙增宽(图 8)。脱位亦可发生在舟骨-内侧楔骨关节,导致另一种变异的跗跖关节损伤(图 9A)。此外,骰骨的小块皮质撕脱在足部斜位片上可清晰显示(图 9B)。
总之,熟悉这些骨折发生的高危区,有序地仔细阅片,对减少漏诊的发生非常有帮助。 以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755,YU,Ohio。 编辑:刘芳 送福利咯 在聊天框回复「 跟骨骨折」,下载「 PPT:再谈跟骨骨折的治疗」在聊天框回复「 绑定 」,5 个丁当轻松到手
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