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今天看了一篇来源于中国妇产科网的文章《停止滥用黄体酮给孕妇保胎！》，态度鲜明，且言辞犀利。黄体酮保胎，一直以来被奉为经典。前两天我才发了一篇《“过度保胎”会增加胎儿畸形风险吗？》的文章，鉴于当年曾在《先兆流产查孕酮的意义》一文中强烈表态，不支持孕早期保胎，一直觉得自己胆儿太肥，怕被碉堡，于是提出“如果保胎，宁左勿右”的观点，希望“挽回损失”。今天读到这篇文章，又让我胆儿肥起来了。
孕酮低就是低，这个世界上没有什么“孕酮偏低”。 “孕酮偏低”，还“先兆流产”，我就不明白了，我们测孕酮到底是为嘛呢？ 对不确定妊娠性质的早孕，查孕酮有明确意义的界定值是：孕酮小于5ng/ml，考虑无活性妊娠，如流产、胎停或宫外孕；孕酮大于25ng/ml，考虑为宫内有活性的妊娠。至于5ng/ml~25ng/ml的检测值，应当是无明确意义的。 仅仅因为孕酮20ng/ml,或者10ng/ml，就诊断“孕酮偏低”，就给予保胎是没有道理的。妊娠部位、妊娠性质都不明确，是死是活都不晓得的情况下就开始补黄体酮，更加是在“耍流氓”。
是妊娠“激励”孕酮，而不是孕酮“激励”妊娠。 因为有妊娠，月经黄体才转化为妊娠黄体；因为有妊娠，黄体期的孕酮高峰才会不消退；因为有妊娠，孕酮水平才会持续走高。妊娠之所以“激励”孕酮，是因为它喜欢啊，它喜欢要多少就“激励”多少，它可能早晨“激励”20ng，傍晚“激励”50ng，只要它愿意。
关于早孕胚胎活性，我更相信HCG翻倍或胎心。 注意是“或”而不是“和”。妊娠活性好不好，刚开始只要看HCG翻倍好不好就行了。等胎心出现以后，HCG就可以靠边站了。心跳都DuangDuang的，你还有什么不满足的？ HCG才真正是属于胚胎的产物，孕酮根本不是。HCG翻倍好，才能体现胚胎的活性，跟孕酮水平没半毛钱关系。 HCG不会一直翻倍，HCG的高峰在孕8~10周，所以当HCG只有几十、几百、几千的时候，咱们看翻倍才有意义，要是都上万了，还持续翻倍，那是逆天的节奏。（几十万，上百万的HCG水平，通常见于葡萄胎或绒癌） 受精卵着床，好比是播种。种子埋进土里，我不知道种子好不好，不知道它会不会活，也不知道有没有生根。等种子发芽出土，咱们就知道了！同样的道理，刚查出怀孕，我们也不知道胚胎是死是活，妊娠能不能维持，绒毛活性够不够，等看到胎心，咱们也就知道了！很多人就是心急，好在妊娠是长在子宫里面，要是妊娠是埋在土里面，我估计好多心急的宝妈得每天把土刨开看一遍，看看胚胎长没长。 （别问我“宝宝健康不健康？”，我就只看到它现在是活的。我现在也是活的，你能告诉我还能活多久吗？）
“先兆流产”很多时候就是个伪命题。 先兆流产，教课书的定义是：妊娠28周前，先出现少量的阴道流血、继而出现阵发性下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产。 先兆流产——难免流产——流产，这是个连续过程。从这一串连续性的名词，我们可以看出，定义“先兆流产”，其实是因为害怕“流产”，为了治疗流产，而把出现流产前类似症状的人单独归了个类。于是，我们把少量阴道流血、轻微小腹痛，都诊断为“先兆流产”。但是这样的诊断是否正确呢？我们再回顾一下先兆流产定义里的一组很关键的连词“先……继而……”。这说明先兆流产应当是一种进展状态，而非静止状态。这种进展状态，如果持续进展，接下来就是“难免流产”，在难免流产之前，也许能逆转，也许不能逆转，难免流产的必然结局就是流产或者不全流产。
孕早期胚胎自然淘汰率本来就高，这个自然淘汰是合理的自然淘汰，是优中选优的过程。孕早期流产的胚胎，大多数都是存在质量问题才流产的，而真正需要重视保胎的早期流产，应当是少数。 早孕期保胎的问题，应当参考复发性流产的诊断。因为我们并没有很好手段能提前知道某个胚胎自身是否健全，是属于因为自然淘汰流产，还是其他某种因素流产，唯一简单有效的办法，就是靠实践去证明。 正常妊娠，在孕早期出现血性分泌物，也是非常常见的现象，动不动就以此诊断“先兆流产”，是没有道理的。但是现在的孕妇又无比脆弱，无比脆弱的孕妇怀上了无比金贵的胚胎，哪怕是个要流产的胚胎，都是金贵的。在当前无比紧张的医患形势下，面对怀着无比金贵胚胎的无比脆弱的孕妇，医生“要”（强调）给孕妇挑明有“先兆流产”这回事；无比脆弱的孕妇听到“先兆流产”这个词之后，流露出的焦虑不安，促使医生坚定地在诊断栏写下了“先兆流产”几个字，打或不打“?”。打不打“？”其实都没有关系，如果这个孕妇流产了，那说明诊断下对了，如果这个孕妇没有流产，反正也无法核实这个诊断的对错，反而可能说是“保胎”有功。 中国的“先兆流产”这个诊断，可能绝大多数都是不成立的。如何能减少这样的过度诊断，以及这样的过度诊断带来的过度治疗？医生的努力是一方面，另一方面，恐怕还得要让公众，尤其是即将被扣“帽子”的孕妇本人，能真心接受“自然流产”这样的现实。大家换个位置想一想，如果你是医生，让你面对完全不能接受“自然流产”这种可能性的孕妇，你还能怎么做？（顺便说一句，黄体酮真的很便宜，用过的人都知道，就算真有回扣，医生也不削于赚这点钱。）
孕中期的“先兆流产”更有诊断价值。 妊娠能维持到中期，都还是活的，说明这个胎儿是值得期待的，值得期待的胎儿，我们对它的重视和努力才是有意义的。孕中期的流产，多与子宫因素有关，如子宫畸形、宫颈机能不全、腺肌症等。并且孕中期的胎儿，如果能延长些，到了孕晚期，胎儿就有机会活。（国内也已经有过不少二十五、六周的早产儿存活的案例，当然也是医生和人民币共同努力的结果。这种早产儿的烧钱本领是极强的。）
如果没有“先兆流产”这个诊断，对我们会有什么困扰？ 孕早期不需要有那么多“先兆流产”，复发性流产自有复发性流产的诊治策略，孕中期的“先兆流产”还有它的原发病作诊断背景。比如，宫颈机能不全导致的“先兆流产”，我们可以说是“宫颈机能不全伴先兆流产”；纵膈子宫导致的“先兆流产”，也可以说成是“纵膈子宫伴先兆流产”。如果少了“先兆流产”的诊断，我们的生活是不是会变得更美好呢？
我不是要推翻教科书，我只是希望把教科书里的定义理解得更准确。 PS：本文观点主要针对广大普通孕妇，对于黄体酮保胎在复发性流产、IVF等领域的价值，很多专家还是肯定的。不过观点随时都在更新，很多问题还需要时间验证。顺便告诉大家，黄体酮针剂是油性的，扎屁股很痛，真心替大家的屁股感到痛。
作者：郭铭川，妇产科医生，首发于微信公众号“郭大夫科普时间” |
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