|
作者：北京大学人民医院心内科 丁荣晶 来源：中国实用内科杂志
本刊原创，转载须授权并注明来源
 作者简介 丁荣晶，北京大学人民医院心内科副主任医师，心血管博士后，美国梅奥医学中心心血管访问科学家。主要从事心血管预防和康复个体化治疗、双心疾病、心肌保护、动脉粥样硬化基础临床研究。在国家级核心期刊发表文章30余篇，SCI文章10余篇。参编、参译著作10余部，主编主译著作5部。主持和参与国家十二五科技支撑计划、国家自然科学基金、市科委、教育部等课题5项，中华医学会科技进步三等奖1项。
2000年，当全球各国为心血管疾病的流行趋势而担忧的时候，Circulation杂志上发表的一篇文章震动医学界，美国正式宣布，美国心血管疾病的死亡率已经得到控制，呈下降趋势，其成功经验吸引大家的注意，简而言之，主要是做好了心血管疾病一级预防和二级预防[1]。心脏康复包括了心血管疾病预防的各个因素，并且以更加系统和科学的形式呈现为5个模块，包括药物治疗、运动治疗、不良行为的干预、营养指导、心理保健和教育。近50年的临床实践证明，心脏康复是心血管疾病稳定期的最佳治疗模式。
冠状动脉粥样硬化的病理机制包括内皮功能损伤、炎症激活、血小板聚集、交感肾上腺素系统激活等，近30年来大量临床研究证实，改善血管内皮功能、抗血小板、抑制肾素-血管紧张素系统激活、调脂、降压和降糖药物可降低心血管事件和病死率。通过药物管理实现药物最大疗效是心脏康复中的重要内容之一。2015年，中国康复医学会心血管康复委员会发表《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》，本文对该共识给予解读。
实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治疗依从性，涉及的内容不仅仅是患者应该用什么药物，而是如何让患者达到最大治疗效果，这就不仅仅了解心血管病治疗知识，还需要了解可能影响患者服药效果的所有因素，比如合并症、心理状态、服药动机和服药行为特点等。因此，良好的药物管理不仅仅实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。
2015年年底胡大一教授在列车上成功救治一位心肌梗死后再次发生心肌梗死的患者，这位患者是目前我国千千万万心血管病患者的缩影，他的故事不是第一个，也不会是最后一个。这个事件不仅再次提示冠心病具有高复发的特征，同时，也提醒我们患者的二级预防欠缺，患者在第一次发生心肌梗死植入支架后，本应该长期坚持服用至少2种药物阿司匹林和他汀，但患者不仅全部停药，而且继续吸烟。这位患者年轻，有知识，工作好，没有影响他服药的经济因素和心理因素，但心脏健康保健知识极度缺乏，服药依从性极差，生活方式极不健康。如何让患者坚持用有效的药物，坚持生活方式改变，是我们每一位医生需要思索和关注的。若非如此，我们为患者所付出的辛苦，为救其生命而植入的支架、做的搭桥，最终仍留下一声叹息。
这几年，我国连续报告几个大型流行病学研究结果，反复证明一个事实，我国心血管病患者的二级预防非常不理想。China Peace研究纳入我国165家医院AMI患者13815例，旨在评估我国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式质量及住院转归方面的变化趋势[2]。
结果发现我国十年间急性心肌梗死患者病死率没有下降，我国急性心肌梗死患者二级预防药物使用率极不理想，倍他阻滞剂和ACEI/ARB类药物10年间使用率没有丝毫增加，仅有一半患者使用，且不论是否达标。
2014年我国DYSIS研究结果公布，该研究纳入我国25317例高脂血症并接受降脂治疗的患者，发现极高危患者达标率只有38.1%，与2007年第二次全国血脂异常调查结果比较没有任何改善[3-4]。
2013年，我们在北京二、三级医院进行胆固醇达标率调查，发现停用和未服用他汀类药物的原因中，40%是医生没有给患者处方药物。患者治疗依从性差的原因包括：45.9%的患者认为不需要常规服用降胆固醇药物，27.1%的患者认为血脂正常不需要服用他汀，13%和17.4%的患者因担心或出现药物副反应停用他汀，4.3%的患者因药物太贵停用，2.1%的患者因药物太贵未服用[5]。所有这些提示我们，患者的药物治疗需要管理。
药物管理中需要解决的问题包括如下几个内容：未完全遵循指南用药，服药患者达标率低，患者服药依从性欠佳，欠缺对药物副反应的监督和管理，缺乏药物相互作用的监督和管理，基本没有关注药物对运动耐量的影响。针对上述问题，心脏康复药物处方管理建议如下：
(1)遵循指南制定二级预防药物处方和治疗目标。
(2)个体化的药物和剂量选择：根据患者的病情、合并症和生命体征等具体情况选择合适的药物；根据年龄、性别、体重、既往用药史等调整药物剂量。
(3)关注药物安全性和相互作用：心脏康复医护人员应熟悉各种药物的常见和少见副反应，掌握致命性副反应的临床表现及应对措施，对常见的副反应应提醒患者自我观察及时报告医生，对少见的副反应应利用与患者接触频繁的运动康复时段密切观察。通过及时调整剂量，减少或消除不良反应。
(4)提高患者的服药依从性：向患者介绍坚持药物治疗的必要性，停用药物治疗的风险，规律随访，观察药物副反应，了解患者对药物的认同，患者的经济状态，根据患者存在的问题调整药物，提高治疗依从性。
(5)关注药物对运动耐量和生活质量的影响。
(6)发挥临床药师的作用。临床药师通过审核药物的适应证、分析药物的副反应和药物之间的相互作用，对患者进行随访管理，协助临床医师管理药物处方，有望提高治疗的有效性和依从性。
我们在临床工作中有时会遇到这样的情况，患者接受了非常好的手术和药物治疗，客观检查结果显示患者心功能恢复，冠状动脉血管通畅，理论上患者应该恢复正常的生活和工作状态。但调查显示，急性期接受最佳药物治疗和手术治疗成功的患者，一年后有34%的患者再次发生心绞痛，10年死亡风险超过30%，并且这些患者中30%无法恢复正常工作，30%活动受限，45%处于抑郁和焦虑状态[6-9]。
这样的生活质量并不是我们医生希望给到患者的结果，而这一情况的存在，与我们之前较少关注患者的运动能力和生活质量有关系。现阶段，越来越多的患者不仅关注自己是否能活着，并开始关注如何活的更好，因此是时机关注患者的运动耐量和生活质量了。运动耐量不仅是功能状态的评价指标，也是目前研究证实的心血管疾病患者预后的最强预测因素，独立于传统危险因素(左心室射血分数、B型利钠肽、心力衰竭病史、高血压、血脂异常、糖尿病等)[10]。
运动耐量每提高1代谢当量(MET)可以降低全因死亡风险12%，同时显著提高患者的生活质量和心理状态，最大限度恢复社会功能[11-12]。因此药物处方中除强调坚持使用改善预后的药物，同时应关注影响和提高运动耐量的药物，进一步改善患者的预后和生命质量。
心力衰竭是心脏病的终末期状态，既往我们认为患者的乏力和无力，与患者心排血量低导致的外周组织灌注不足有关，但目前发现，导致患者无力和乏力的原因，不仅仅是心排量低，而与骨骼肌本身的功能改变有关，这种骨骼肌的功能改变反过来加剧心功能恶化。
2014中国心脏大会，德国柏林Charite医学院Lanzenauer教授对心力衰竭患者运动能力决定因素进行了详细的报道。肌肉减少症是心力衰竭的一种新伴随疾病，临床上并不少见，慢性心力衰竭患者中肌肉减少症的患病率为19.5%，而且，肌肉减少症是心力衰竭患者运动能力差的独立预测因素。上述阐述提示，对患者的运动耐力下降，需要给予关注，需采取治疗措施或新的工具来改善运动耐量。
评价运动耐量的金标准为最大摄氧量，最大摄氧量主要由三方面因素决定：心脏泵血和运输氧的能力、肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力。凡能改善心脏泵血、提高气体交换和骨骼肌代谢能力的方法都可以提高运动耐量。药物如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、CCB、伊伐布雷定和曲美他嗪等，通过增加心肌收缩力、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、改善心肌氧的利用和扩张冠状动脉提高运动耐量。不同药物对运动耐量的作用机制和影响不尽相同，在使用处方药物时需考虑到药物对患者运动耐量的影响。
β受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量以及延长心脏舒张期，增加缺血心肌的血液灌注，通过血流重新分布增加缺血区心肌的血液灌注，提高运动耐量。β受体阻滞剂的主要不良反应为运动耐量相关的问题，包括乏力、运动不耐受。评估患者运动耐量或指导患者运动时，应考虑上述因素。
CCB可分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类。此类药物通过降低心脏负荷、降低心肌耗氧量缓解心绞痛症状，提高运动耐量。
硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉和扩张静脉系统降低心脏前负荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量。但长期口服长效硝酸酯类药物可能加重内皮功能损害，因此是否长期口服要根据临床状态[13]。硝酸酯类药物与选择性5型磷酸二酯酶抑制剂(如治疗勃起功能障碍或肺动脉高压的西地那非等)同时服用时，可能会导致严重低血压，故应避免。
曲美他嗪和雷诺嗪是改善心肌细胞代谢的药物。曲美他嗪通过抑制“耗氧”的脂肪酸代谢途径，促进葡萄糖有氧代谢途径，具有改善心肌细胞代谢和抗缺血的作用。还可作用于骨骼肌，增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用[14]。研究显示曲美他嗪与其他抗心绞痛药物联合，可进一步增强患者的运动耐量1.1~1.5 MET，改善患者生活质量，与运动疗法联合使用具有协同作用，进一步提高患者运动耐量[15-19]。雷诺嗪为选择性晚钠电流抑制剂，同样具有抗缺血和改善心肌细胞代谢的作用，已作为抗心绞痛治疗的药物。
国内外指南一致建议将冠心病治疗药物分为改善预后和改善心绞痛药物两类。改善预后的药物包括阿司匹林(如不能耐受选择氯吡格雷)、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(如不能耐受，可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代)、β受体阻滞剂；改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪。冠心病患者需要长期坚持服用改善预后的药物。因此，我们在指导患者运动或评估患者运动能力时要考虑到如下几点内容。
3.1 评估药物对运动耐量的影响
他汀类药物是冠心病二级预防的基石药物。他汀类药物引起的肌痛或乏力等症状，可能导致患者的运动耐量下降或对运动训练的依从性差。其原因不明，有研究认为可能与该类药物致骨骼肌细胞内线粒体受损和能量供应不足有关，由此引发的骨骼肌纤维损害常常早于患者的肌痛症状或肌酶水平升高[20]。当出现肌痛时，应尽早识别，减量或换用其他药物。同时，运动可导致肌酸肌酶增加，当检测到肌酶增加时应询问患者的运动情况，避免误认为他汀类药物的副反应。
利尿剂是高血压和心力衰竭的一线治疗药物。服用利尿剂的患者容易出现过度疲劳和虚弱，这可能是酸碱失衡或电解质失衡的早期症状。心脏康复医师和治疗师由于与患者的紧密接触，应注意观察利尿剂导致的严重代谢或电解质失衡。
3.2 开运动处方时要考虑服用药物，注意调整运动方式和运动强度
硝酸酯类和CCB都具有外周血管扩张作用，运动时骨骼肌血管床扩张，在服用降压药物的基础上，可能会进一步增加外周血管的扩张。因此避免让患者突然改变体位。同时，导致外周血管扩张的其他因素，如环境温度过高或高强度运动，可能导致患者发生低血压相关的头晕或晕厥。心脏康复医师在给患者开运动处方以及治疗师在指导患者运动时，应注意调整运动强度和运动方式。
3.3 了解患者是否服用抗心绞痛药物，注意运动时间
对服用抗心绞痛药物的患者，运动康复时药物的服用时间和服用剂量应与运动评估前的服用方法保持一致。治疗师在开展运动治疗时需备有硝酸甘油，并提醒患者运动时携带硝酸甘油，以防止严重心血管事件的发生。对于发作稳定劳力型心绞痛的患者，可在运动前5~10min使用二硝酸异山梨酯10mg或硝酸酯类喷雾剂，降低运动中出现的心肌缺血，保证运动疗法的有效实施。
3.4 了解诱发患者发生心肌缺血的运动阈值
在运动处方和运动指导中，避免使用高于缺血阈值的运动强度。
3.5 将心率作为运动靶目标时应考虑药物对心率的影响
一些药物可能会钝化心脏对急性运动负荷的反应能力，如β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB，服用后患者的心肌变时性(心率反应)和变力反应(泵血功能)都相应下降。如果更改上述药物剂量或服药时间，需重新评估和制定新的运动处方，避免仍然继续使用原心率靶目标，或使用自我感觉用力程度分级(BORG评分)来判断患者的运动强度。 （参考文献略） |
|
|
