质子重离子周年回眸③ 攀登肝癌治疗的“布拉格峰”

随着质子重离子治疗的出现和发展，肝癌患者的治疗又多了一种新方法。肝脏组织对射线极为敏感，而在质子重离子治疗过程中，医务人员可以通过调整电场对射线进行控制，实现对肿瘤病灶的精准照射。既不会对人体产生物理性的损伤，治疗过程中也不会产生不适，患者对质子重离子治疗耐受好，疗效较好。

肝脏肿瘤，或称肝癌，可分为原发性肝癌及继发性肝癌。是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于肺癌、胃癌。我国是原发性肝癌的高发国家，患者数约占全球患者总数的55%。由于早期肝癌无明显症状和不适，通常发现时病程已较晚期，常规治疗手段局限较大。

 

目前，常用的肝癌治疗手段仍旧以外科手术治疗、化疗及光子放疗为主。虽然射波刀、Tomo刀等新型治疗手段相继出现，肝癌治疗仍以手术方法为主。

 

现今，随着质子重离子治疗在国内的兴起，为肝癌患者提供了又一种可供选择的治疗手段。质子重离子治疗，或称“质子刀”、“重离子刀”，是放射治疗的一种，也是当今国际上最为尖端的放射治疗技术，它在肝脏肿瘤的治疗中又有什么特点和优势呢？

 

Q1：诱发肝癌的因素有哪些？
因素很多，一般认为乙型或丙型肝炎病毒感染、酒精性肝硬化、黄曲霉毒素暴露、非酒精性脂肪性肝炎以及吸烟等会极大的提升肝癌的发病风险。

 

Q2：肝癌的症状表现在哪些方面？
早期肝癌通常无明显不适或特异性症状，故通常发现时病期已较晚期，目前治疗效果尚不满意。受病期和肝功能状况的影响，确诊时超过70%的患者已失去根治性治疗的机会。而中晚期肝癌症状则较为明显，一般可分为以下几种：

（1）原发性肝癌：肝区疼痛、腹胀、乏力及消瘦，进行性肝大或上腹部包块；部分患者还会伴有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血。

（2）继发性肝癌：由全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏的一类肝癌。此类肝癌的症状，多为肝区闷胀不适或隐痛，晚期可能出现腹水、贫血等症状。

 

Q3：目前针对肝癌的检测手段包括哪些？
随着时下人们健康意识不断提升及各类筛查、诊断手段的发展，早期肝癌的检出率逐渐提升。
针对肝癌的检测，建议可以前往正规医院进行超声B超、CT、穿刺活检及肿瘤标志物AFP（甲胚蛋白）等针对性检查。

 

Q4：传统放射疗法在肝癌治疗上存在怎样的局限？
肝脏作为人体内以代谢功能为主的重要器官，肝脏组织对放射线较为敏感，超过耐受剂量的照射可能会引起正常肝脏功能的严重损伤。
同时，许多肝脏肿瘤可能侵犯门静脉和下腔静脉等重要血管，或与胃、小肠、结肠和肾脏等周围腹腔脏器毗邻，从而限制了手术和传统光子放射治疗（X射线、γ射线）的应用。

 

与光子放疗不同，质子重离子射线具有独特的放射物理学特性。射线进入人体后起初剂量较低，当射线到达肿瘤深度时能量集中释放，形成一个高剂量峰即“布拉格峰”，穿过肿瘤后剂量又迅速下降，实现对肿瘤病灶的“定向爆破”。更重要的是，重离子射线还具有放射生物学优势，杀伤肿瘤的效能是光子射线的两到三倍，对抗拒光子放疗的肿瘤效果较好。

 

由于质子、重离子本身的带电性，可以通过调整电场控制射束方向，进行精确的“笔形束扫描放疗”，实现对肿瘤的逐层、逐点、逐行照射，进一步降低了治疗的毒副反应。

 

随着人体的呼吸运动，肝脏肿瘤的位置会随之发生变化。为了更精准地照射肿瘤，上海市质子重离子医院采用了国际先进的呼吸控制技术，在患者吸气末屏气时进行照射，或者通过计算机控制，个体化地选取患者特定的呼吸区间进行照射。治疗前，所有患者将接受专门的呼吸训练，以确保治疗的精确性。

 

由于质子重离子治疗的精度高，副反应小，对部分患者可以采用“大分割”放疗，即加大单次照射剂量，减少照射次数的方式，从而缩短患者住院时间。

 

作为一项肿瘤局部治疗手段，质子重离子治疗仍有其适用范围。对于已发生肝门淋巴结外的淋巴转移或远处转移的、同一治疗区域内曾接受放射性粒子植入或进行两次以上放射治疗的肝癌患者，并不适用质子重离子治疗，还需要由医生根据患者情况来进行具体分析。

上海市质子重离子医院一年来收治的肝癌患者中，大部分采用重离子射线进行治疗。部分患者因病灶靠近胃、小肠、结肠等空腔脏器，医生也会个体化选用“质子+重离子”的联合治疗方法。目前为止，接受治疗的患者均未出现明显的放射毒性反应。

 
肝细胞癌患者小A在接受65GyE/30次的质子重离子治疗3.5周后，肿块即出现明显缩小。肿瘤标记物——甲胚蛋白(AFP)已从治疗前的46763ng/ml下降到现在的772.8ng/ml，随着射线对肿瘤的控制，之后还可能继续降低。

 治疗前后3.5周肿瘤图像对比

 

肝细胞癌患者B，参与了我院35例临床试验。B在接受了40GyE/4次的“大分割”重离子照射，治疗后七个月复查显示，肿瘤已完全退缩，病灶处纤维化，各项指标回复正常，目前B已重新回到工作岗位。

 

质子重离子治疗，作为一项尖端的放疗技术，在治疗前需进行一系列繁琐、精密的准备工作，以确保治疗的安全、有效。这一过程一般需耗时2-3周左右时间。具体治疗步骤同腺样囊性癌和前列腺癌等的治疗方式相似，需要历经首次专家门诊→多学科综合诊疗MDT→计划CT及制模→放疗计划制定→质量控制→质子重离子放疗→复诊/随访。其区别在于：

（1）模具：

肝癌治疗使用的是腹盆腔部固定装置。

 

（2）呼吸门控技术应用：

针对肺癌、纵膈肿瘤、肝癌等会随呼吸运动而运动的胸腹部肿瘤，为了对肿瘤实施精准治疗，在正式治疗时会结合使用呼吸门控装置。

主动呼吸门控技术，也称ABC技术（Active Breath Coordinator），它通过患者主动地控制自身的呼吸幅度、频率，借助现代计算机及影像学设备和技术，通过对横膈膜（胸部）或腹膜（腹部）的位置的设定，进而可以明确肿瘤病灶在人体内最佳治疗位置。

在应用该项技术前，医护人员会对患者进行专门的训练，以确保正式治疗时患者呼吸的平缓和稳定，达到最佳的治疗效果。