乾隆年间手抄本上的四诊心法

乾隆年间手抄本上的四诊心法

  中医诊断的初步

 

望闻问切

    望色
 

    面上白点，腹中虫积。如蟹爪路，一黄一白，食积何疑。两颧时赤，虚火上炎。面无血色，又无寒热，脉见沉弦，将必衄血。病人黄色，时现光泽，为有胃气，自必不死。干红少润，凶灾立应。赤现两颧，大如拇指，病虽小愈，必将卒死。黑色出庭，拇指相似，不病卒死。冬月面惨，伤寒已至。
 

    紫浊，时病；色白而肥，气虚多痰；黑而且瘦，阴虚火旺。

 

    形体
 

    大体为形，形充者气。形胜气者，必主夭亡肥白而气不足。气胜形者，寿考之徵修长黑色有神。气实形实，气虚形虚，形盛脉细，气难布息，已濒于危。形瘦脉大，胸中多气，可断其死。肥人中风，形厚气虚，痰壅气塞，火冲暴厥。瘦人阴虚，血液衰少，相火易亢，故多劳嗽。病人形脱，气盛者死正虚则形脱，邪实则气盛。形体充大，皮肤宽缓，定遵耄耋。形体充大，皮肤紧急，当为夭折。形盛气虚，气盛形虚，形涩脉滑，形大脉小，形小脉大，形长脉短，形短脉长，形滑脉涩，肥人脉细，羸人脉躁，俱为凶候言反常也。血实气虚，则体易肥；气实血虚，则体易瘦。肥者能寒能读耐字，瘦者能热。美髯及胸，阳明有余；髯少而短，阳明不足。坐垂一脚，因有腰痛。行迟者，痹，或表素强，或腰脚痛，或有麻木，渐成风疾。里实护腹，如怀卯物，心痛之证。持脉而欠，知其无病经云：阳引而上，阴引而下，则欠，阴阳相引，故云无病，病亦即愈。
 

    息摇肩者，心中坚急。息引胸中，上气者，咳息而张口，必乃短气，肺痿吐沫。掌寒腹寒，掌热阴虚。诊时，病人叉手扪心，闭目不言，心虚怔忡。仓禀不藏，门户不约!，水泉不止，膀胱不藏。头倾视深，精神将夺。背曲肩随，腑将坏矣。腰难转摇，肾将惫矣。膝为筋府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。骨为髓府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。眼胞十指肿，必久咳。
 

    闻声
 

    肝呼应角，心言应徵，脾歌应宫，肺哭应商，肾呻应羽，五藏五声以合五音。大笑不止，乃为心病。喘气太息，乃为肺病。怒而骂詈，乃为肝病。气不足息，乃为脾病。欲言不言，语轻多畏，乃为肾病。前轻后重，壮厉有力，乃为外感。倦不欲言，声怯而低，内伤不足。攒眉呻吟，必苦头痛。叫喊呻吟，以手扪心，为中脘痛。呻吟身重，转即作楚，乃为腰痛。呻吟摇头，攒眉扪腮，乃为齿痛。呻吟不起，乃为脚痛。诊时呼气，为属郁结凡人吁则气郁得以少申（同伸）。摇头而言，乃为里痛。喉中有声，谓之肺鸣，火来乘金，不得其平。形羸声哑，咽中有疮，肺被火囚肺主声音故耳，声音暴哑，风痰伏火，曾系喊伤，不可断病。声嘶色败，久病不治。气促喉声，痰火哮喘；中年声浊，痰火之殃。独言独语，言谈无绪，思神他奇，思虑伤神。伤寒坏症，哑为狐惑，上唇有疮，虫食其脏；下唇有疮，虫积食其肛。
 

    风滞于气，机关不利，出言蹇涩，乃为风病。气短不续，言止复言，乃为夺气。衣被不敛，骂詈亲疏，神明之乱，疯狂之类。若在热病，又不必论。欲言复寂，忽又惊呼，病深入骨。声音低沙，听不明彻，必心膈间有所阻碍。啾然细长，头中之病。气来短促，不足以息，呼吸难应，乃为虚甚。素无寒热，短气难续，知其为实。吸而微数，病在中焦。实则可生，虚者不治。上焦吸促，下焦吸远，上下暌违，何以施疗。
 

 

    问证
 

    入国问俗，何况治病。本末之因，了然胸臆，然后投剂，百无一失。凡诊病脉，先问何人，或男或女，或老或幼，或为仆、妾、寡妇、师尼，形之肥瘦。次问得病起于何日，饮食胃气，梦寐有无，问其嗜欲，以知其病。好食某味，病在某脏，当分顺逆，以辨吉凶。心喜热者，知其为寒，心喜冷者，知其为热。好静恶动，知其为虚；烦躁不宁，知其为实。伤食恶食，伤风恶风，伤寒恶寒。或常纵酒，或久斋素，始终境过，须辨三常。封居败伤，及欲侯土，常贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。常富后贫，名曰失精。五气流连，病有并所。常富大伤，斩筋绝脉，身体复行，合泽不息。故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅。暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形亦寻败。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。形乐志苦，病生于脉，治以灸刺。形乐志乐，病生于肉，治以针石。形苦志乐，病生于筋，治以熨引。形苦志苦，病生咽嗌，调以甘乐。形数惊恐，经络不通，病生不仁，按摩醪药。起居何似？曾有损伤？曾服何药？便利何如？有无胀闷？性情常变，一一详明。问病不答，必系耳聋，即当询之，是素聋否，否则病久，或经汗下，过伤元气。问而懒答，惟点头者，是中气虚。昏愦不知，问是暴厥，抑是久病。妇女僵厥，多是中气，须问怒否。妇人诸病，当问月水，或前或后。师尼寡妇，气血凝滞，两尺多滑，不可言胎，室女亦同。心腹胀痛，须问新旧。产后须问坐草难易，恶露多少，饮食迟早，生子存亡，饮食失节。若问病处，按之而痛，止者为虚；按之而痛甚者为实。痛而不易，知为死血，痛无定者，知其为气。凡问百病，昼而增剧，夜则安静，气病血否；夜则增剧，昼而安静，血病气否。昼热夜静，阳气独旺，入于阳分；昼静夜热，阳气不陷，入于阴中。昼夜俱热，重阳无阴，亟泻其阳，而补其阴；昼夜俱寒，重阴无阳，亟泻其阴，而补其阳。四股（疑为“肢‘）作痛，天阴转甚，必问以前患霉疮否。
 

    血脉
 

    诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑久痹，赤黑青色，皆见寒热。血脉，即脉络，肌皮嫩薄者，视之可见。臂多青脉，则曰脱血络中血脱，故不红而多青。
 

    毛发
 

    发枯生穗，血少火盛；毛发堕落，卫疏有风。若还眉堕，风证难愈。头毛上逆，久病必凶。血枯不荣，如枯草不柔顺而动直，小儿病多此，亦主有虫。
 

    诊病新久
 

    徵其脉小，色不夺者，乃为新病。其脉不夺，其色夺者，乃为久病。脉色多夺，乃为久病。俱不夺者，乃为新病。
 

    诈病
 

    向壁而卧，闻医惊起，面目盼视，二言三止，脉之咽唾，此为诈病。若脉和平，当言此病，须针须灸，服吐下药，然后可愈，欲以吓其诈，使彼畏惧，不敢言病耳。
 

    绝证
 

    尸臭舌卷，囊缩，肝绝；口闭，脾绝；肌肉不滑，唇反，胃绝；发直齿枯，遗尿，肾绝。毛焦面黑，直视，目瞑，阴气已绝。眶陷系倾，汗出如珠，阳气已绝。病后喘泻，脾脉将绝。目若正圆，手撒，戴眼，太阳已绝。声如鼾睡，吐沫面赤，面黑唇青，人中肿满，唇反出外，发眉冲起，爪甲肉黑，手掌无纹，脐凸跗肿，面青欲眠，目视不见，汗出如油，肝绝之期，在于八日。眉倾瞻死，手足甲青，或渐脱落，呼骂不休，筋绝之期，亦如于肝。肩息直视，心绝，立死。发直如麻，不得屈伸，自汗不止，小肠绝也，六日而死。口冷足肿，腹热肤胀，泄利无时，乃为脾绝，五日而死。脊病身重，不可反复，乃为胃绝，五日而死。耳干背肿，溺血屎赤，乃为肉绝，九日而死。口张气出，不能复返，乃为肺绝，三日而死。泄利无度，为大肠绝。齿枯面黑，目黄腰折，自汗不休，乃为肾绝，四日而死。齿黄枯落，乃为骨绝。五脏已夺，神明不守，，故作声嘶。寻衣摸床，谵语不休，阳明已绝。妄语错乱，不语失音，则为热病，犹或可生。脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，乃为肺绝肺腻不流，脉洪而喘不休，真气外散。阳火反独留，形如烟熏，直视摇头，乃为心绝心为火脏，故阳热独存，烟熏火极，焦灼之象。唇吻反青，（上执下水组字）汗出，乃为肝绝唇吻属脾，而青色属木，木象土故曰反。环口黧黑，柔汗发黄，乃为脾绝水色凌土，冷汗身黄，脾真散越。溲便遗失，狂言直视，乃为肾绝溲便二阴，肾脏所司，遗失则门户不闭，水精败绝，目背瞳人。阴气先绝，阳气后竭，临死之时，身面必赤，腋温心热阴先脱，阳绝于后，故赤色见，余阳未即尽，故腋温心热。水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，乃为胃绝胃纳水谷，合水肉故。六腑气绝，足冷脚缩。五脏气绝，便利不禁，手足不仁。手太阴绝，则皮毛焦，丙日笃，丁日死。手少阴气绝，则面色黑如黧，壬日笃，癸日死。足太阴绝，口唇不荣，甲日笃，乙日死。足少阴绝，则骨髓枯，戊日笃，己日死。足厥阴绝，筋缩引卵，渐入于舌，庚日笃，辛日死。三阴俱绝，眩转矇目。六阳俱绝，阴阳相离，腠理泄绝，汗出如珠，旦占夕死，夕占旦死。
 

 
 

    切脉
 

    脉有要诀，胃、神、根三者而已、人与天地相参，脉必应乎四时，而四时之中，均以胃气为本，如春弦、夏洪、秋毛、冬石，而其中必兼有和缓悠扬之意，此为胃气，谓之平人。若弦多胃少，曰肝病。洪多胃少，曰心病。毛多胃少，曰肺病。石多胃少，曰肾病。如但见弦、洪、毛、石而胃气无一者，则危矣。凡诊脉之要，有胃气曰生，胃气少曰病，胃气尽曰不治，乃一定之诊法，自古良工莫易也。夫胃气全亏，则大可危。胃气稍存，犹为可治。即当于中候求其神气，中候者，浮中沉之中也，如六数、七极，热也。中候有力，则有神矣。三迟二败，寒也。中候有力，则有神矣。脉之有神，则清之而热即退，温之而寒即除。若热寒偏胜，中候不复有神，清温之品，将何所恃耶？虽然神气不足，犹当察其根气。根气者，沉候应指是也。三部九候，以沉分为本，而两尺又为根中之根也。《脉诀》云：寸关虽无，尺犹未绝，如此之流，何忧殒灭。历试之，洵非虚语。夫尺之有脉，如树之有根，枝叶虽枯，根蒂未坏，则生意不息。是以诊脉之法，必求其根以为断。而总其要领，实不出胃、神、根三者而已。如或胃、神、根三者，稍有差忒，则病脉斯见。其偏于阳，则浮、芤、滑、实、洪、数、长、大、紧、革、牢、动、疾、促以应之。其偏于阴，则沉、迟、虚、细、微、涩、短、小、弦、濡、伏、弱、结、代、散以应之。惟有缓脉，一息四至，号曰平和，不得断为病脉耳。其他二十九字，皆为病脉，必细察其形象而知其所主。其曰浮，不沉也，主病在表。沉，不浮也，主病在里。迟，一息三至也，为寒。数，一息五至也，为热。滑，往来流利也，为痰为饮。涩，往来滞涩也，为血少气凝。虚，不实也，为劳倦。实，不虚也，为邪实。洪，大而有力也，为积热。大，虚而无力也，为体弱。微，细而隐也；小，细而显也，为气少。弦，端直之象也，为饮。长，过乎本位也，为气旺。短，不及本位也，为气少。紧，如引绳转索也，为寒为痛。弱，微细之甚也，为血气两亏。涩，沉而细也，为真火不足。动，如豆粒动摇之象也，为气血不续。伏，脉不出也，为寒气凝结，又或因痛极而致。促，数时一止也，为热甚。结，缓时一止也，为寒盛。芤，旁有中无也，为失血。代，动而中止，有至数也，亦为气血不续，又为跌打闷乱，以及有妊数月之兆。革，浮而坚急也，为精血亏少。牢，沉而坚硬也，为胃气不足。疾，数之甚也，为极热。散，涣而不聚也，为卫气散漫。惟有缓者，和之至也，为无病。其所主病，大略如此。如或数脉相参而互见，则合而断之，以知其病。至于脉有真假，有隐伏，有反关，有怪脉，均宜一一推求，不可混淆。何谓真假？如热症脉涩细，寒症反鼓指之类。何谓隐伏？如中寒腹痛，脉不出；又外感风寒，将有正汗，脉亦不出。书曰：一手无脉，曰单伏，两手无脉，曰双伏。何谓反关？正取无脉，反在关骨之上，或见于左，或见于右，诊法不可造次。何谓怪脉？两手之脉，如出二人，乍大乍小，迟数不等，此为崇（疑为祟之误）症。又有老少之脉不同，地土方宜不同，人之长短肥瘦不同，诊法随时而斟酌。然而脉症相应者，常也。脉症不相应者，变也。知其常而通其变，诊家之要，庶不相远矣。然总其要领，总不出胃、神、根三者，三者无亏，则为平人。若有乖违，则病见矣。若或全失，则危殆矣。必须胃、神、根三者俱得，乃为指下祯祥之兆。

 绝脉
 

    一曰雀啄，连连转指，忽然止绝，少顷复来，如雀啄食，肝绝也。

    一曰鱼翔，本不动而末强摇，似有似无，如鱼之翔，心绝也。

    一曰屋漏，如屋残漏下，半时一滴，胃绝也。

    一曰解索，指下散乱，乍数乍疏，如索之解，脾绝也。

    一曰虾游，浮于指下，始则冉冉不动，少焉而去，久之忽然一跃，进退难寻，如虾之游，大肠绝也。

    一曰釜沸，浮于指下，有出无入，无复止数，如釜汤沸，肺绝也。

    一曰弹石，沉于筋间，劈劈急硬，如指弹石，肾绝也。

    凡此七脉一见，皆主胃气消亡，脏元已竭，死无时矣。

    

 

入门看病诀
 

    凡看症之法，先辨内伤、外感，次辨表里。得其大概，然后切脉问症，与我心中符合，斯用药，无有不当。口鼻之气，可以察内伤、外感；身体动静，可以观表里。口鼻者，气之门户也。外感则为邪气有余，邪有余，则口鼻之气粗，疾出疾入。内伤则为正气虚弱，正气虚，则口鼻之气微，徐出徐入，此决内外之大法也。动静者，表里之分也。凡发热静而默默者，此邪在表也。若动而躁，及谵语者，此邪在里也。而里症之中，复有阴阳之分。凡病人卧，须看其向里向外睡，仰睡覆睡，伸脚蜷脚睡。向里者，阴也；向外者，阳也；仰者，多热；覆者，多寒；伸脚者为热，踡脚者为寒。又观其能受衣被与否，其人若衣被全覆，手脚不露，身必恶寒，既恶寒，非表症，即直中矣。若揭去衣被，扬手露足，身必恶热，既恶热，邪必入腑矣。此以身体动静，并占其寒热也。然又有阳极似阴，女人衣被全覆，昏昏而睡，复有阴极似阳，假渴烦躁，欲坐卧泥水中，此乃真热假寒，真寒假热之象，尤不可不辨。
 

    色
 

    内经曰：脉以应月，色以应日。色者，视之易见者也。如伤风，关庭必光泽。伤寒，关庭必暗晦。面青黑为寒，为直中阴症。紫赤为热，为传经里症。若已发汗后，面赤色盛，此表邪出不彻也，当重表之。又阴盛格阳，面赤色，是为载阳之后，宜急温之，以通阳气。大抵黑色见者多凶，为病最重；黄色见者多吉，病虽重可治。经云：面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆吉。盖黄属土，今恶症虽见，土犹未绝，故可救。若面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆难治也。言无土色，则胃气已绝。凡天庭额上、印堂、年寿等处，黑色枯槁者，凶。黄色明润者，吉。然人有五色，不能齐等。《经》云：五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如黑漆色，不欲如地苍。五色之欲者，皆取其润泽。五色之不欲者，皆恶枯槁色也。经云：又五色精微象见矣，其寿不久也。言五色固不宜枯槁，若五色之精华尽发越于外，而中无所蓄，亦非宜也。大抵五色之中，须以明润为主也。而明润之中，须有蕴蓄。若一概发华于外，亦凶兆也。察色之妙不过是矣。
 

    鼻
 

    经云：五色决于明堂。明堂者，鼻也。故鼻头色青者，腹中痛；微黑者，有痰饮；黄色者，为湿热；白色者，为气虚；赤色者，为肺热；明亮者，为无病也。若伤寒，鼻孔干燥者，乃邪热在阳明肌肉之中，久之必将衄血也。病人欲嚏而不能者，寒也。鼻塞浊涕者，风热也。鼻息鼾睡者，风温也。鼻孔干燥，黑如烟煤者，阳毒热深也。鼻孔出冷气，滑而黑者，阴毒冷极也。凡病中鼻黑如煤，乃大凶之兆。若见鼻孔煽张，为肺气将绝之症也。凡产妇鼻起黑气，或鼻衄者，为胃败肺绝之危候，古方用二陈参苏饮，加附子以救之，多有得生者。
 

    唇口
 

    唇者，肌肉之本，脾之华也。故视其唇之色泽，可以知病之深浅。干而焦者，为邪在肌肉。焦而红者，吉；焦而黑者，凶。唇口俱赤肿者，肌肉热甚也。唇口俱青黑者，冷极也。口苦者，胆热也。口甜者，脾热也。口燥咽干者，肾热也。口噤难言者，或为痉、为痰厥、为中寒，不相等也。又狐惑症，上唇有疮，为狐虫，食其脏；下唇有疮，为惑虫，食其肛也。若病中见唇舌卷，唇吻反青，环口黧黑，口张气直，或如鱼口，或气出不返，或口唇颤摇不止，皆难治也。
 

    耳
 

    耳者，肾之窍。察耳之枯润，知肾之强弱。故耳轮红润者生，枯槁者难治。薄而白，薄而黑，薄而青，或焦如炭色者，皆为肾败。若耳聋
 

    及耳中痛，皆属少阳胆，此邪在半表半里，当和解之。若耳聋，舌卷，唇青，此症属厥阴，为最重也。
 

 

    目

 

    目者，五脏精华之所注，能照物者，肾水之精也。热则昏暗，水足则明察秋毫。如常而了然者，邪未传里也。若赤若黄，邪已入里矣。若
 

    昏暗不明，乃邪热在内，消灼肾水，肾水枯竭，故目不能朗照，急用大承气汤下之。盖寒则目清，未有寒甚，而目不见者也。凡开目欲见人者，阳症也；闭目不欲见人者，阴症也。目瞑者，将衄血也。目睛黄者，将发黄也。至于目反上视，横目斜视，瞪目直视，及眼胞忽然陷下者，为五脏已绝之症也。凡杂病忽然双目不明者，此气脱也。《经》云：气脱者目不明。此气虚也，丹溪用人参膏主之。《经》又云：脱阴者目瞀，此血脱也。邪热则下之，血虚则补之，以救肾水也。然此症已为危险之候。
 

    舌

 

    舌者，心之窍。凡伤寒症，津液如常，此邪在表，而未传里也。见白苔!而滑，邪在少阳，半表半里之间也。见黄胎而干燥，邪已入里，胃腑热甚也，宜急下之。见黑苔芒刺，破裂干枯，邪热盛极，肾水枯涸，至重之候也，宜急下之。若舌黑津润，不破裂干燥，此直中寒症也，宜急温之。夫寒症舌黑，本色也。而热症反赤为黄，反黄为黑者，何也？盖热极反兼水化，若燔柴燃火，变成炭，至危之候也。凡舌肿胀、或重舌、木舌、舌生芒刺、舌胎黄燥，皆热甚也。凡舌硬、舌强、舌短缩、舌卷、神气昏乱，语言不清者，皆危症也。又阴阳易病，吐舌数寸者，危恶已甚也。
 

    身
 

    大抵病人身轻，自能转侧者，为轻；若身体沉重，不能转侧者，为重。然中湿、风湿、感寒，皆主身重疼痛，须以兼症辨之。若阴症身重，必厥冷而踡卧，无热恶寒，闭目不欲向明，懒见人也。又阴毒，身痛如被杖，身重如山，而不能转侧者，大抵热则流通，身轻无痛，寒则凝塞，故身重而痛也。若手足抽搐，角弓反张者，痉也。若头重视身，此天柱骨倒，而元气败也。若头摇不止，发直如妆，头上撺，皆绝症也。凡病中寻衣摸床，两手撮空，此神去而魂乱也。凡病人皮肤润泽者，生；枯槁者，危。若大肉尽脱，九候虽调，犹难治也。
 

    胸
 

    凡看伤寒，欲知邪之传与不传，先看目舌，次问病人胸前痛胀否，若不痛满，知邪气在表，若胀满未经下者，即半表半里症也。已下过而痛甚者，恐成结胸也。故胸者，可以知邪之传与不传也。
 

    腹
 

 

    小腹
 

    小腹者，阴中之阴，里症之里，可以知邪之必结实也。既问胸腹后，以手按其小腹，盖小腹藏糟粕之处，邪至此必结实。若小腹未硬痛者，知非里实也。若邪已入里，小腹必硬痛，硬痛而小便自利，大便黑色，蓄血症也，宜桃仁承气攻之。若小腹绕脐硬痛，小便数而短者，燥粪症也，当以大承气攻之。若小腹胀满，大便如常，恐属溺涩而不通，宜利其小腹。

    凡看病，先观形色，次及耳、目、口、鼻、唇、舌、身体，次问胸腹及小腹，则病形、病情了然矣。