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编者按 这个答案是肯定的，因为哮喘是一种慢性疾病，这个慢性疾病是不能去根的，所以说我们经常和患者来讲你得了这个疾病就是一辈子的事情，但是我们看到很多症状很轻的患者大部分时间和正常人是完全一样的，他就觉得他的病情好了，事实上这就是他的稳定期，也就是说哮喘的患者的病期是分为稳定期和急性发作期的，在稳定期的时候，哮喘仍然是存在的，在这种情况下，我们不能只是用药预防，应该看这个患者在之前发病的情况是如何的。 比方说这个患者之前有个急性发作，我们可能给他用药，用药之后，这个患者可能很快就得到了一个缓解，在这种情况下，我们就不能立刻停药，患者这个时候可能是处于一个很长时间的稳定期，在这种情况下，我们应该按照我们阶梯治疗的原则，比方说我们原先用的是一个第二级别或者第三级别的哮喘的治疗，在这种情况下，我们依然要应用原先的治疗的频次维持三个月，也就是说在症状稳定的情况下，仍然要原量原频次的去用药维持三个月，维持三个月之后，我们再根据这个患者的一些用药的情况，根据他整个发作的情况，还有一些检查的情况，比方说肺功能的检查情况，呼入气体、一氧化碳的情况等等，我们再去评判他是否需要减量。有些患者可能很容易就减下来了，但是有一些患者可能一减量，他就会再复发，这时候可能还要用原量来继续维持。所以说哮喘的患者稳定期是要用药预防的。 至于如何用药，因为稳定期涵盖的范围非常广，就像我刚才所提到的有一部分患者在长期的规律的随访当中，三个月一评价，三个月一评价，很有可能在完全摒弃他的过敏源的环境，规范用药的情况下，他是完全可以将药减到零的，也就是说他完全可以用他的吸入激素减到慢慢可以不用。比方说他减药的时间可能总共维持了九个月或者是一年，这种情况是可以的，所以说他是否要应用于药物，根据每个人的情况不同而定。刚才用药的情况我也已经同时回答了。 我想这应该是两个问题，咳嗽和肺大泡之间应该是没有相关性的，我们咳嗽是对肌体的一种保护性的适应，因为有些异物或者有炎症刺激了咳嗽感受器，它引起了一种将异物或者说一些痰液排出体外的这么一个过程，在这个过程当中，我们可能会引起很多的不适，包括我们有一些患者可能会引起一些胸疼，会引起一些肋骨骨折，这是非常极端的情况。但是我们要知道肺大泡和它的关联性是没有的，肺大泡的形成基础是什么？ 首先，肺大泡的形成基础是有一部分患者是因为在幼儿时期的肺的发育不良，它的弹性是下降的，引起肺大泡。还有一部分患者是因为老年性的，在人体的生理过程当中，它可能会形成。很大一部分的患者是因为什么？是因为吸烟，吸烟可以通过我们氧化、抗氧化失衡，通过我们的蛋白酶和抗蛋白酶的失衡，引起了我们弹性纤维的降解，在这种情况下，我们整个的弹性纤维降解之后，他的弹性变弱，我们原先非常有弹性的一个肺泡就会变成肺大泡。所以说它们两个没有相关性，只是我们自己头脑当中可能想象，我们在用力的过程当中能不能引起肺大泡，这是两个问题。 其实在我们的经验性治疗当中已经提到，我们应该选择复方制剂，比方说我们用一些抗组胺药，同时又有一些复方的镇咳药，像刚才所提到的对于我们的上气道咳嗽综合征以及我们的感染后咳嗽都是非常常用的惠菲宁，惠菲宁的学名是美敏伪麻，它实际上是有几种成分，一个成分是右美沙芬，另外一个成分是麻黄碱，第三个成分是我们的马来酸氯苯那敏，这三个成分第一个实际上就是一个中枢性镇咳药，第二个是一个支气管扩张剂，就是麻黄碱，原先可以治哮喘的，第三个药是一个镇静药，或者说它就是抗组胺类的药物。 所以说在慢性咳嗽不容易鉴别，比方说我要减轻症状，我们在选择的时候应该看它是否会成瘾，这个很重要，中枢性镇咳药有的是成瘾的，有的是不成瘾的，比方说我们刚才所说的这个右美沙芬，它虽然说是一个中枢性镇咳药，但是它并不成瘾。另外有一些像我们含有罂粟碱，含有可待因，这些就有可能有成瘾性，所以说我们尽量可以用有镇咳作用的镇咳药，但是我们要尽量选择没有成瘾性的镇咳药。 首先上呼吸道感染肯定是患者的一个诱因，但是我们也看到他已经经过了抗感染治疗，那么就是说感染的部分他已经消除了，也就是从黄痰已经变为白痰，但是这个患者仍然咳嗽，首先我们能确定的是什么？就是他和感染没有相关性了，但是超过两个月，这就是我们所提到的慢性咳嗽，八周以上，对于这种咳嗽按照我们刚才所提到的慢性咳嗽病因的一个诊治流程的话，首先我们要询问他的病史，另外我们就要进行胸片的检查，来看看胸片有没有问题，如果没有问题，在这种情况下我们就要再详细的去问咳嗽的一些特点，比方说他是以白天为主，还是以晚上为主，还是白天晚上没有差别，另外，他是否和外界的刺激相关，如果说这个咳嗽可能和一些外界的因素是相关的，这种情况下，它可能有几种情况，比方说一个咳嗽变异性哮喘，另外一个嗜酸细胞支气管炎以及变异性咳嗽都有可能是这种情况，另外我们同时要问病史，他有没有合并胃食道反流的情况，有没有鼻咽部的症状的情况。刚才我提到的根据不同的询问病史的情况选择不同的检查。 如我们刚才所说的第一种情况，也就说他和外界刺激是相关的，这种情况下，我们要选择气道激发实验，如果说是阴性的，我们再选择痰的嗜酸细胞性检查，如果说在基层，我们这些都做不了，怎么办？如果说外界刺激是相关的，这种咳嗽我们可以适用糖皮质激素，可以吸入，有一部分可以口服，但是如果说这个患者本身是有鼻咽部症状的，我们要先治他的鼻咽部症状，同时要加用一些抗组胺药，比方说常用的氯雷他定，西替利嗪，这都是二代和三代的抗组胺药，患者也没有嗜睡的作用，可以看他的治疗效果。相应的如果说胃食道反流性咳嗽，有一些反酸打嗝嗳气的症状也要进行相应的治疗。 临床过程当中对于我本人来讲曾经遇到很多的单纯由于心理因素所导致的慢性咳嗽，这肯定是存在的，在少见病因当中我也专门提到了这一条，所以说这种咳嗽对于患者本人来讲是非常痛苦的，另外对于医生，对于我们来讲也是非常难以诊断的，为什么？因为它是一个排他性的诊断，所谓排他性的诊断就是首先要把刚才所提到的，诊断程序当中所有的病因都排除，我们要进行一系列的流程，排除常见的病因，甚至于我们还要去排查他少见的病因，比方说我要做高分辨CT、支气管镜检查，去排查他有没有内膜结合的问题，有没有气管异物的情况，在这些我们都没有得到阳性结果的情况下，这个患者如果说他本身有以下的这些情况存在的话，我建议这个患者应该去看心理医生。 第一，患者本人有非常高的焦虑情绪，比方说他在不停的发表自己的言论，言论的整个主题都是围绕自身的不适，你没法去打断他，他自己在不停的叙述，他就是想倾诉。第二个，如果说这个患者在有一个话题更有兴趣的情况下，他突然转移他的注意力，而咳嗽也消失了，或者你问在他的这段病史当中和他在一块休息的人，这个患者白天可能有不停的清喉音、清嗓音，但是他到晚上入睡之后没有任何的不适，这一些都提示他是一个单纯心理因素导致的慢性咳嗽的可能。如果说我们在排除其他病因的情况，又有刚才我所说的几条特点的话，我们就应该建议这个患者去看心理医生。 这个问题实际上就是刚才我们所提到的上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘的鉴别，事实上有的时候并不是非常好鉴别。因为我们本身咳嗽变异性哮喘的患者很多都伴有咽炎，他们的特点实际上主要是根据我们的气道激发实验，或者说我们的峰流速仪的日间的变异率去鉴别。另外，慢性咽炎引起的咳嗽，夜间并不是以咳嗽为主的，咳嗽变异性哮喘一般都是夜间咳嗽为主的，所以说虽然非常难以区分，但是我们还是有一些办法可以区分。 另外，咳嗽变异性哮喘总体来讲整个的症状都要重于慢性咽炎的咳嗽，但是如果说我们一旦给予积极性治疗的话，它的效果是非常的明显的，但是慢性咽炎引起的咳嗽，不管你应用任何治疗，它对咳嗽的效果都不是非常明显，所以说我们经常说慢性咽炎没有特效药，它引起的咳嗽虽然说对人的整个的包括他的预后也好，或者说对生命没有威胁，但是它对生活质量的确有很大的干扰，因为它没有特效药。 对于这个问题，我想是这样的，我们首先要知道我们应用什么样的激素，如果说我们应用的是口服激素，我们肯定对这些患者是心存芥蒂的，但是我们刚才所提到的这些咳嗽的病因当中，我们有的时候可以经验性治疗，我们口服激素的时间一般也不超过一周，所以说我们大多数时间是因为什么？是吸入激素，吸入的糖皮质激素它的剂量是非常小的，在目前的观察当中，它很少能引起糖尿病病人的血糖升高，它出现的副作用比较多的是什么，是口咽部的不适，尤其咽部的声嘶的情况，在这种情况下，我们只要注意漱口，漱口的技巧掌握好就可以足够了，当然对于有些患者既使是正确的漱口之后，仍然会有些咽部不适的情况，我们可能就要寻求其他的药物治疗了，一般来讲吸入激素是没有任何问题的。 |
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