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颜德馨:突破常规,健脾活血治消渴

2016-05-19  为什么73

导读:消渴一证在现代多指糖尿病,国医大师颜德馨以健脾、活血化瘀的思路治疗消渴,取得了明显成效。




“消渴”一证,早在《金匮要略》就有“男子消渴,小便反多,饮一斗,小便亦一斗”的记载。消渴一证,有多饮、多尿、多食之特征,其病因与饮食不节、情志失调、五脏柔弱有关,涉及肺、脾胃及肝肾等脏器。《素问·奇病论》谓“此人必数食甘美丽多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《素问·气厥论》谓“肺消者,饮一搜二……胃中热则消谷,大肠移热于胃,善食而瘦。”后世中医对消渴病辨治多分上消、中消、下消三型。消渴多见于糖尿病。? 识别上方二维码,开始阅读《金匮要略》

 
【病机探析】
 
颜老认为上中下三消分症,虽从症状阐发,与临床颇为相合,但从病之轻重缓急、截断,则更为明确,病之初之渐常在太阳阳明,之末常在厥明少阴,肝肾阴亏是其本,肺胃燥热乃其标。中焦脾胃是津液输布的枢纽,因而亦是消渴起病的关键,认为“脾脆,则善病消肆”(《灵枢·本脏》),“脾病者,身重善饥”(《素问·脏气法时论》),脾之运化输布功能失职,津被不能通达周身,因而变生消渴证。此外,颜老认为瘀血贯穿于糖尿病的始末,其是糖尿病的病理产物。糖尿病产生瘀血的机理主要是阴虚津亏,燥热内亢,由于津血同源,津亏而致血少,燥热使血黏稠,血液艰涩成瘀。其次,阴津亏耗伤及元气,气为血帅,气虚无力鼓动血行;或多食肥甘,气机郁滞而成痰瘀;或久病人络,均可形成血瘀。血瘀又是新的致病因素,如瘀血阻于脑络可致中风、阻于心脉可致冠心病、阻于眼目可致视网膜病变、阻于肢体则可致神经炎、阻于下肢脚趾则可致脉管炎、阻于肾络则可致糖尿病肾病。? 识别上方二维码,开始阅读《灵枢经》
 
从临床上看,糖尿病患者的瘀血体征有面有瘀斑、黧黑,舌黯有瘀点,舌下静脉青紫或怒张,妇人月经血块多,以及并发症所表现的上下肢痛、心前区痛、肢体麻木、半身不遂等。甲皱微循环检查可见微循环的管袢数、袢型、袢输出支和袢顶宽窄及流态等方面均有明显改变,且中晚期的改变大于早期,有并发症者更明显。血液流变学检查可见糖尿病患者的血小板聚集率升高,血浆比黏度、全血比黏度、血细胞比容、血浆纤维蛋白原等指标与正常相比,均有明显升高。因此,主张糖尿病从瘀论治。
 
【诊治述要】
 

颜老认为'脾为生化之源',人的所有饮食营养的吸收与排泄都要归到脾脏的功能,'脾'应该是包括现代医学中的'胰'。故在消渴的证治中,打破视糖尿病为'虚证',以补肾为主的治疗路线,而强调'脾统四脏'之说,抓住健牌活血化瘀来解决最棘手的'膜岛素依顿'和并发症问题。




1.运牌行津,治牌治胰


消渴病的病因多系恣啖肥甘,以致牌运失畅,温热内盛,肝肾阴亏,故《素问·奇病论》谓:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者,令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”可见,消渴的病机与脾失健运有关,其症状也多系脾失健运的结果。如脾气不足,则津液不升,故口渴欲饮;脾气不升,反而下陷,使水谷精微随小便排出体外,而出现多尿且味甘;脾虚不能为胃行其津液,而致胃火炽盛,可见消谷善饥;脾主四肢肌肉,脾虚则肌肉消削、乏力倦怠等。中医学无“胰”之脏,颜老认为从胰的生理功能来看,当隶属中医“脾”的范畴,胰腺的病理改变大多归属于脾的病理变化之中,为此提出“脾胰同源”之说,应用运脾法治疗胰的病变,临床习用苍术健中运脾治疗消渴病,使脾气健运,不治渴而渴自止。
 
2. 活血化瘀,调畅气血
 
消渴病缠绵难愈,日久势必影响气血功能,导致气血阴阳失调,血气运行不畅,瘀血内生。如脾气虚弱,运行乏力,血流受阻,可致血瘀;或阴血不足,血脉失于濡润,使血干涩成瘀。临床上常见消渴病的口渴、头晕、胸痛、舌紫均为瘀血表现,故颜老自拟“消渴清”,药如蒲黄、苍术、黄连、知母等以活血化瘀、运脾化湿,其治疗消渴病效果明显。
 
3. 巧用对药,降糖止渴
 
颜老治疗消渴,临床选用各类降血糖之对药。如地锦草与鸟不宿、木瓜与知母、怀山药与山萸肉等。地锦草、鸟不宿原为凉血清热,化瘀通络之草药,《嘉祐本草》载地锦草“主流通血脉,亦可用治气”。《本草纲目拾遗》谓鸟不宿“追风定痛,有透骨之妙”。经药理实验研究,提示两药均有降血糖作用,颜老移作治消渴之用,临床用量常达到30-60g,亦可将新鲜地锦草泡茶长期饮用。木瓜性凉,味酸,可敛肺和胃,理脾泄肝,化食止渴,用于消渴之治,亦有独特的功效;怀山药为健脾敛阴之品,熬粥长期食用,乃消渴病食疗之良方。此外,用升麻升清降浊,提壶揭盖,治下消亦是颜老擅用之法。
 
【病案举例】
 
例1:华某,男,50岁。
 
初诊:患消渴症一年余,腰背酸楚,精神倦怠,尿频,口苦口渴引饮,夜寐多梦,滑精,大便时溏时燥,舌暗红,苔薄腻,脉右沉细,左小弦数。查尿糖(+++),血糖16. 76mmol/L。此乃肝肾之水亏耗,龙雷之火腾越,治从滋阴退火之法。
 
处方:炒知母、炒黄柏各12g,生地12g,怀山药12g,山萸肉12g,天花粉12g,天冬12g,麦冬12g,茯苓12g,泽泻15g,丹皮9g,鸟不宿30g,地锦草30g。
 
二诊:5剂后口苦口干症状减轻,小溲减少,但仍有腰酸足软,夜寐不安之症,舌暗红苔薄,脉细弦,加用小茴香以理气温胃。
 
上方连服10剂,佐以饮食控制后,血糖渐降降至11.25mmol/L 及9.72mmol/L ,尿糖(±) ,一月后,诸症皆除。
 
按:方以知柏地黄丸组成为基础,佐以天麦冬、天花粉养阴生津,配以颜老降糖经验药鸟不宿、地锦草。二诊于一派养阴药中加用小茴香,温胃理气,以防阴盛有碍气机运化,颇有反佐之功。
 
例2:田某,男,67 岁。
 
初诊:久有消渴,肺肾俱虚,口渴喜饮,消谷善饥,大便溏薄,形体消瘦,面色灰黑少华,舌暗红,苔薄腻,脉细滑。治以上消、中消立法,玉泉散加味治疗。
 
处方:生黄芪15g,天花粉15g,葛根9g,麦冬9g,太子参9g,地龙9g,乌梅9g,茯苓9g,知母9g,鸟不宿30g,地锦草30g。
 
服药一月余,并经饮食控制,病情减轻。空腹血糖由12.08mmol/L降至7. 43mmol/L - 6. 6mmol/L及4.9mmol/L 。
 

来源:《颜德馨内科学术经验薪传》,版权归原作者所有。

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