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编者按 1.请问杨老师，免疫抑制炎症程度不同，对临床判断病原菌有意义吗？ 杨老师：我想说问免疫抑制的程度不同，会对判断病原菌有什么意义？倒不如说不同的免疫抑制的宿主可能出现哪些病原菌不一样的地方，可能这样说会好一点。例如像有一些器官移植的受者来讲，对于社区获得性的肺炎（CAP）的这种细菌都敏感，包括像青霉素耐药的肺炎球菌，有些住院的病人可以被向医院获得性肺炎的这些细菌定殖，包括MASA还有革兰氏阴性杆菌，比如铜绿假单胞菌还有肺炎克雷白杆菌，肠杆菌属的这些菌感染。 还有一些像中性粒细胞减少的这部分患者，真菌感染可能是他比较常见的一些感染的病原体，像肺移植的这些患者，隐球菌的感染就比较明显，还有一些像侵袭性的曲菌、曲霉菌也可以累及肺等等。肾内科的那部分病人，容易感染卡氏肺孢子菌，像包括艾滋病病人也容易感染卡氏肺孢子菌，感染结核等等。我觉得免疫抑制的程度，抑制的越重，当然屏障就越少，肯定各种各样的典型的还有非典型的病原菌、病原体都会是一个威胁，其实免疫抑制程度越重，可能它对于病原体的感染更没有一些搏击的力量。 2.请问杨老师，免疫抑制患者发热、胸闷、两肺病变应该排除哪些非感染性因素？ 杨老师：排除非感染因素：一个是肺水肿，临床上经常见到的像有的时候去CCU会诊，其实CCU的大夫他们也很清楚，有些心衰的心功能不好的病人，他感染以后，心衰会加重，有肺水肿的表现，在临床上可能有典型的有呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰等等，有些呼吸困难的程度也需要使用呼吸机的支持，这部分病人的影像学在胸片上，可见肺门附近两侧对称的呈现的这种肺血多的表现，CT上出现肺门附近对称的毛玻璃影，另外它伴有心脏增大，这个是肺水肿的表现。 还有像胶原血管病，像血液系统的那些恶性肿瘤、实体瘤，也可以出现肺的一种浸润影。还有像肺泡蛋白沉积症，也可以有双肺弥漫的间质改变。但是它那个是具有特点的，有这种像马赛克征、地图征，好肺和坏肺中间有明显的一个界限，这部分病人可以双肺有弥漫的间质改变，感染的时候可以伴有发热，但是这种病人的临床表现和影像学不相关。有的时候看着病人影像学很重，应该有很严重的呼吸困难，但是看这个病人却很自如。当然这个肺泡蛋白沉积症的病人如果合并感染，也有呼吸困难，呼衰。 还有就是肺泡出血综合症，有些肺血管炎的患者会有肺泡出血综合症，还有一些非血管炎的，课程里也讲了，包括弥漫肺泡损伤出现的肺泡出血。还有一些药物或者是放射性的元素对于肺部的损伤也可以呈现双肺肿弥漫的这种影像，还有像肺梗塞的时候也有双肺的多发的影子，但那个一般是更加致密一些，这个都属于非感染因素出现的双肺的弥漫性的改变。 3.ICH患者，肺部症状考虑非感染因素时，如何使用激素给他治疗？ 杨老师：对于如何使用激素治疗，如果能够确定它是一个非感染因素，激素对于他来讲就是治疗的一个手段，例如，他是不是有可能就是一个结缔组织病或风湿免疫病，像肌炎或者是红斑狼疮在他肺上的一个表现，或者是类风湿性关节炎在他肺上的一个表现，呈现的这种弥漫性的改变，包括毛玻璃影等等，呼吸困难加重，是不是原发病病没有控制住，原发病在进展，这样的话，有些就要在他原发病的基础上调整激素的治疗。 还有一些像我们病例讲到的这个病人并不存在一个风湿免疫病，这样来讲我们就根据病人的情况，每天用160毫克比较稳。以前我们也用过320毫克的情况，那个病人是一个血管炎的病人，后来病人出现应激性溃疡，出现消化道出血，为什么用320毫克？是因为他本身血管炎没有控制住，后来用了320毫克以后，病人消化道出血很明显，另外不仅有上消化道出血还有下消化道出血，考虑他可能肠道也有这种血管炎的问题，所以那个病人最后是死亡了。对于我们这个病例的病人来讲，我想他没有一个风湿免疫病这样一个基础病，我们激素就用的是160毫克。 |
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