『精神病学』第三十六章 精神发育迟滞

第三十六章 精神发育迟滞

第一节概 述

精神发育迟滞(mental retardation)是指个体在发育阶段(通常指18岁以前)精神发育迟滞或受阻。临床上表现为认知、语言、情感意志和社会化等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上显著落后于同龄儿童。

1850年医学上首次将“精神缺陷(mental deficiency)”的术语使用于一份地方性呆小病的杂志上。1877年John LH Down对遗传性的精神发育迟滞提出“蒙古样痴呆”一词。1905年法国Alfred Binet和Theodore Simon将心理测量用于学校学生的智力评估(杨晓玲译，1988)。在我国，20世纪30年代开始使用心理测量智力测验的方法，并且渐渐用在精神病理学领域。对本症的诊断认识也比较早。过去几十年通常称为大脑发育不全、智力低下、精神幼稚症和精神发育不全。近十多年来，教育部门倾向使用弱智(feeblemindedness)，而民政部门则使用智力残疾(mentalhandicap)。这些名称实际上指同一类人群。

精神发育迟滞是一种比较常见的临床现象，是导致残疾的重要原因之一。WHO(1985)资料报道本症轻度者的患病率约为3％，重度(含中度)者约为3％o～4％o。1988年我国8省市对0—14岁儿童的流行病学调查患病率为1.20％，城市0．70％，农村1．40％。1993年全国7个地区精神疾病流行病学调查9～14岁儿童19 223人，患病率2．84％，较1983年全国精神疾病流行病学调查患病率3．33％有下降趋势(罗开林，1998)。在婴儿早期对本症的轻度者诊断比较困难，常常在入学后其智力活动较其他儿童明显落后才被发现。部分轻度患者在无特殊事件的情况下，可以适应社会，从事比较简单的工作，因而在一般人群中不被识别。这或许是学龄期本症患病率较成年期患病率高的原因之一，当然，重度患儿照顾不当或合并躯体疾病早年夭折也是另一原因。随着人类社会文明的进步和科技的发展，精神发育迟滞者的境遇较以前有了很大的变化。他们中的一部分人经过特殊教育和训练可以在社区独立生活，并且也可以成为对社会有用的人。

精神发育迟滞可作为单一的临床征象出现，也可与其他涉及大脑发育受损的躯体疾病并存。如果已知精神发育迟滞的病因，做出诊断时应标明该病，有利于处理。

第二节 病 因

主要有两大方面的原因引起精神发育迟滞：①遗传因素；②环境因素。

一、遗传因素

(一)染色体畸变

包括染色体数目和结构的改变。数目的改变包括多倍体、非整倍体，结构的改变包括染色体断裂、缺失、重复、倒位和易位。Down综合征是造成精神发育迟滞的常见原因，是第21对常染色体为三体而引起的疾病，本病的另一染色体畸变类型为异位型，如G／D易位和G／G易位等多种核型。其他染色体畸变，如：18三体征和第5号染色体短臂部分缺失征，都能引起较严重的智力缺陷和躯体畸形，患者往往早年夭折。PraderWilli综合征表现小手、小脚、身材矮小，有不同程度的精神发育迟滞及强烈的进食欲望，主要是染色体15q11一q13部位出现小的缺失，也有少数家族是非平衡易位所导致。

性染色体畸变，如先天睾丸发育不全症(Klinefelter综合征)，为男性多了一个x染色体。若女性丢失一个性染色体x，表现为先天性卵巢发育不全(Turner综合征)。还有核型为XXX或XO／XXX嵌合体。一般认为性染色体x畸变数越多，智力缺损程度越重。而嵌合体一般智力损害相对较轻。染色体脆性部位(fragilesite)与X连锁智力发育不足有关。在x染色体上Xq27、Xq28出现易断部位，其表现出特殊的临床特征，并合并轻度智力低下，构成一个临床特殊类型，称脆X综合征。这是仅次于Down综合征的又一个由常染色体改变导致的疾病。金明等(1984)曾对70例精神发育迟滞患儿进行染色体脆性位点检查，结果54．3％为阳性，分布在除x染色体以外的各组常染色体上。李素水等(1997)对伴有孤独障碍的90例精神发育迟滞患儿进行染色体脆性位点和脆x染色体检查，脆性位点检出率分别为20％和38％，尚未发现脆x染色体。

(二)单基因遗传疾病

单基因遗传疾病比较常见。出生活婴中占1％。大约有4000～5000种人类疾病由此引起，其中包括300种遗传代谢性疾病。在遗传代谢性疾病中，生化代谢的异常导致患儿脑功能的障碍。通常，单基因遗传性疾病的临床症状约25％在出生时即已存在，在青春早期90％均已出现，如苯丙酮尿症及几种神经皮肤综合征。神经纤维瘤病是常见的一种单基因遗传性疾病，患病率达1／4000—1／5000。苯丙酮尿症是遗传性代谢缺陷病的典型代表，因先天性苯丙酮酸羟化酶的缺乏，不能将苯丙酮酸氧化成酪氨酸，致使大量苯丙酮酸蓄积，影响中枢神经系统的发育和正常的生理功能。又如半乳糖血症，乃由于1-磷酸半乳糖转变成1-磷酸葡萄糖的过程受阻或乳糖聚积在血液、组织内，对肝、肾、脑等多种脏器造成损害，除由此引起的躯体症状外，患儿还有智力缺损。

(三)多基因遗传疾病

多基因遗传疾病为多个基因共同作用的结果。每个基因虽各自起作用，作用微小，但有积聚效应，同时加上环境因素的影响，即决定了个体的性状或疾病的易患性。如果易患性高，超过该病的阈值，就导致患病。常见的伴有智力低下的多基因遗传病有：神经管畸形，无临床症状的智力低下，即不伴有明显器质性特征的家族性轻型智力低下。

二、环境因素

(一)妊、产期有害因素

估计妊、产期有害因素对精神发育迟滞的影响占总数的10％～20％，而产后损伤约占5％～10％。妊娠期主要的有害因素是感染，尤其是妊娠早期的感染，如妊娠头3个月孕妇感染巨细胞病毒和单纯疱疹病毒，所生婴儿的15％一20％出现先天畸形。前者发生率约为1／3000，表现为小头、智力迟钝、脑积水和癫痫。另一个值得注意的是弓形体感染，多为孕妇接触动物而导致。有害理化物质对胎儿的影响也常发生在妊娠早期，如药物的不当使用、辐射、工业污染中汞、铅等重金属造成水质和空气超标等均可能导致胎儿正常发育的损害。乙醇和营养问题亦是另一重要有害因素(Nico Bkichrodt，1989；杨晓玲，1999)。慢性酗酒的母亲生的婴儿中，约10％一15％患胎儿乙醇综合征，临床症状包括生长不足、面部畸形、认知损害、精神发育迟滞，有的还伴有四肢和骨骼异常，常常还伴有注意缺陷障碍。

有的地区碘缺乏的结果会引起严重的智力发育障碍。汽油、油漆和涂料中铅的污染也在一些地区相当严重，而且可能导致对胎儿的损害。有研究认为血铅水平10～25ug/dl时，即有可能导致认知和行为障碍。20世纪80年代中期约近10％的美国学前儿童血铅水平达到20ug／dl，而在低收入家庭中，大约20％的儿童血铅水平达30ug／dl。因此，铅的污染在城市工业化发展的国家是一个不容忽视的有害因素。

妊娠期妇女的健康直接影响胎儿的正常发育。严重慢性疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病及严重贫血，均可使胎儿缺血缺氧，导致不成熟儿，宫内生长迟缓，低体重儿或神经系统损害，宫内窒息和颅内出血。妊娠期母亲的疾病对胎儿的影响大约占新生儿的6％，而其中约1／5是严重的。新生儿期提示预后不佳的征兆包括Apgar分低于6或7、早期发作惊厥等。

(二)新生儿、婴幼儿期的有害因素

估计精神发育迟滞中5％～10％与此类因素有关，包括新生儿、婴幼儿期严重的中毒、感染、缺氧、外伤、营养不良及社会心理因素。如：流行性乙型脑炎，各种感染引起的中毒性脑病，各种原因引起的溶血、胆红素增高，各种原因引起的缺氧，严重的惊厥，严重的先天性心脏病，早期文化和情感的剥夺，缺乏适当的刺激，长期被忽视、隔绝，生活在边远贫困、文化落后、交通不便地区等。一般来说，社会心理因素所致的精神发育迟滞程度较轻。一旦不利因素消除，患儿的智力水平有可能得到改善。改善的程度与患儿的年龄、受损程度及所处环境提供的条件有关。

第三节 临床表现及临床分级

精神发育迟滞总的临床特征为显著的智力发育落后。我国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)与国际疾病分类第10版(ICD-10)均将该障碍分为轻度、中度、重度、极重度及非特定的精神发育迟滞。

轻度精神发育迟滞患者约占全部病例的85％以上。一般语言能力发育较好，通过学习，他们对阅读、背诵无多大困难，应付日常生活交谈能力还可以，因此在与其短时间的接触中不易觉察。但其思维活动水平不高，在抽象思维、有创造性要求的活动方面能力差。如：能学会试题计算，但解应用题比较困难；阅读书、报无大困难，但写作文感到吃力。难以与同龄儿一起升班，需要特殊教育和帮助。日常生活可以自理并能学会一技之长，在他人照顾下从事熟练技能劳动。轻度患者大多性情温顺，安静，比较好管理。可参加社会生产劳动，自食其力。少数患者意志活动缺乏主动性和积极性，需要他人安排和督促。轻度患者还可以建立友谊和家庭。但遇有特殊事件时需要给予支持，以维持社会适应能力。

中度精神发育迟滞患者约占全部病例的10％。他们的语言发育水平较差，词汇贫乏，部分患者还发音不清，阅读及理解能力均有限，因此与其短时间接触即能察觉。他们对数的概念模糊，大部分患者甚至不能学会简单的计算和点数。在成年时，智力水平相当于6～9岁的正常儿童，有一定的模仿能力，训练后能学会一些简单的生活和工作技能，大部分可从事简单、重复的劳动。他们的生活技能较差，需要经常的帮助和辅导，才能在社区中生活和工作。多数患者情感反应尚适切，对亲人和常接触的人有感情，可能建立较稳定的关系。多数患者有生物学病因，躯体和神经系统检查常常有异常发现。

重度精神发育迟滞患者约占全部病例的3％-4％。他们语言发育水平低，有的几乎不会说话。由于能掌握的词汇量少，理解困难，表达亦有限，因此与其短时间接触便能察觉。有的患者经常重复单调的无目的的动作和行为，如点头、摇摆身体、奔跑、冲撞，甚至自残，有的生活自理能力极差，有的甚至不会躲避危险。表情或情感反应不适当。活动过多，容易冲动，但动作笨拙、不灵活、不协调。少部分患者则发呆少动，终日闲坐。在长期反复训练下有可能提高生活自助能力，部分患者在监护下可从事无危险的简单重复的体力劳动。重度患者几乎均由显著的生物学原因所致，躯体检查常有异常发现，还常常伴有各种畸形。

极重度患者约占全部病例的1％～2％。他们的智力水平极低，大多既不会说话也听不懂别人的话。他们往往具有明显的生物学病因，包括严重的染色体畸变和多数先天性遗传代谢病，中枢神经系统的严重畸形和躯体其他部位的畸形亦十分常见。因此，其生活能力极低，大多数患者完全依靠他人照料来生存，在特殊训练下仅可获得极其有限的自助能力。大多数患者因生存能力薄弱及严重疾病而早年夭折。

第四节诊断标准和诊断步骤

一、诊断标准

精神发育迟滞的诊断标准如下：

1．智力明显低于同龄人的平均水平，在个别性智力测验时智商(IQ)低于人群均值两个标准差，一般说智商在70以下。

2．社会适应能力不足，表现在个人生活能力和履行社会职责有明显缺陷。

3．起病于18岁以前。

做出精神发育迟滞的诊断必须具备以上3个条件，缺一不可。也就是说只有智力发育不足或智商低而能力不低者，不能诊断。反之，有社会适应能力缺陷而智商不低者亦不能诊断。18岁以后任何原因所致的智力倒退都不能诊断为精神发育迟滞，而应称为痴呆。精神发育迟滞共分四级，具体见表36—1。

二、诊断步骤

1．详细收集病史 全面收集患儿在母孕期及围产期情况、个人生长发育史、抚养史、既往疾病史、家庭文化经济状况，以发现是否存在任何不利于患儿身体和心理发育的因素。

2．全面的体格检查和有关实验室检查 为精神发育迟滞病因分析中不可缺少的步骤，包括：生长发育指标的检查(如身高、体重、头围、皮肤掌指纹等)，有关的内分泌及代谢检查，脑电图、脑地形图、头部x线、CT及MRI检查，染色体分析及脆性位点检查。

3．心理发育评估

(1)智力测验：是诊断精神发育迟滞的主要依据之一。智力测验应由训练过的专门技术人员审慎使用。在用于诊断时不应采用集体的或筛查的方法，而应运用诊断用量表进行个别性测验。目前国内常用的量表包括：盖塞尔(Ge．sell)发育诊断量表、韦克斯勒(Wechsler)学前期智力量表(WPPSI)、韦克斯勒(Wechsler)学龄儿童智力量表修订本(WISC．R)、中国比奈测验量表等。必要时还可使用其他检查量表，如：丹佛发育筛查量表(DDST)、图片词汇测验(PPVT)、50项提问智能测验、绘人测验、瑞文推理测验。

(2)社会适应行为评估：社会适应性行为的判断是诊断精神发育迟滞的另一个重要依据。目前，对于4—12岁儿童，可以采用社会适应能力量表(姚树桥等编)对患儿社会适应能力进行评估。如不适合使用，也可以用同年龄、同文化背景的人群为基准，来判断被检查者所能达到的独立生活能力和履行其社会职能的程度。还可以参考使用婴儿——初中生适应行为量表(左启华等修订)、美国智力缺陷协会编制的AAMD适应行为量表和Vineland适应行为量表(Vineland adaptive behaviorscale)。

(3)临床发育评估：在临床工作中或无条件做智力测验时，可采用临床发育评估的方法。即按照精神发育迟滞临床表现和各级发育特征评估患儿的发育水平，同样可能得到比较正确的评估。精神发育迟滞临床表现和各级发育特征可参考表36-1及表36—2。

第五节 精神发育迟滞与精神疾病

精神发育迟滞患者易于共患其他精神疾病。有报道，在精神发育迟滞患者中，4％～6％合并精神病，有精神病又合并个性障碍者为8％～15％，若将轻度情绪障碍计算在内则可达50％以上。纽约州医院精神发育迟滞患者的情况表明，30％的精神发育迟滞患者同时患癫痫性精神障碍，17％同时患精神分裂症，10％同时患情感障碍。此外还有多篇类似的报道(Joel D Bregman，1995)。

Menolascino(1977)报道了精神发育迟滞儿童中精神疾病的情况。在年龄不到8岁的616名患者中，52％有精神疾病症状，37％的住院患者患精神疾病，56％的精神发育迟滞患者有不同的精神疾病而需要住院。他还报告在过去的15～20年间，20％～35％的小于12岁的散居的精神发育迟滞患儿有情绪障碍，而非精神发育迟滞儿童中情绪障碍的患病率为14％～18％。

既往曾对精神发育迟滞进行如下分类：无行为问题的发育迟滞；由于脑功能失调所致行为问题的精神发育迟滞；有反应性行为障碍的精神发育迟滞；有神经症行为障碍的精神发育迟滞；有精神病的精神发育迟滞。

精神发育迟滞合并精神分裂症为最常见的类型。在精神发育迟滞患者中，精神分裂症的患病率较一般人群高2—3倍，并且发病年龄要早。许多作者认为精神发育迟滞患者共患的精神分裂症的临床表现与非精神发育迟滞者中发生的精神分裂症的临床表现相似，然而也有人提出精神分裂症不会发生在严重的精神发育迟滞患者中(智商低于50)。精神发育迟滞共患的精神分裂症症状主要为与外界不交往、刻板、冲动。国内张明廉(1990)研究发现症状出现频率依次为紧张性行为，情感不适切，平淡；性行为不检点；思维贫乏；幻觉，思维松弛；逻辑障碍；被害观念或妄想；怪异妄想。而正常智力者患精神分裂症的症状依次为：幻觉、被害妄想、逻辑障碍、思维松弛、紧张性行为、情感不适切、平淡、性行为不检点。可见精神发育迟滞共患的精神分裂症症状以行为、情感障碍为突出表现，智力正常者的精神分裂症以认知障碍为主要表现。在疗效方面，伴智力迟滞的精神分裂症的疗效不比智力正常者所患的精神分裂症差。

精神发育迟滞儿童合并孤独障碍也不少见。Kanner认为孤独症可以发生在任何智力水平的人身上。较多的报告指出，大约75％的孤独症患者有智力障碍，临床所表现的症状与不同的智商水平有关。精神发育迟滞合并孤独症者表现有更严重的社交发育障碍和大量的社会行为偏移，其要获得语言和学习技能更为困难，预后较单纯精神发育迟滞者差。尽管精神发育迟滞者的智力水平低，但不回避人，无刻板固定的行为方式，不缺乏对人的情感反应，多数还主动交往，乐于助人，接受训练指导，其预后较同智力水平的孤独症者要好得多(贾美香，1998)。

精神发育迟滞患者合并情感障碍亦可见到，但其症状不典型，尤其缺乏思维活跃、思维奔逸的表现，也缺乏情感高涨的背景下表现的幽默和引人共鸣的感染力，而突出表现为兴奋、活动多、话多、易激惹、好冲动。抑郁状态的症状则以活动减少，少语为主，并且其发作的周期性亦不如正常智力者患情感障碍时明显。

癫痫是精神发育迟滞中又一常见的疾病，Cytrvn估计精神发育迟滞患者的住院机构中大约20％～25％的患者合并癫痫，而估计15％的癫痫人群患有严重精神发育迟滞。从癫痫类型分布中发现，20％癫痫患者表现为精神运动性发作。从临床上观察所见，智力水平越低者，其癫痫程度越重，控制癫痫发作越是困难，合并的行为及个性障碍也越突出。

精神发育迟滞患者之所以易于伴发各种精神障碍，与以下因素有关：①患者存在多种躯体和神经系统疾病，如：甲状腺功能低下、癫痫、脑损伤、感觉系统的损害等，这些疾病易于导致精神方面的异常；②各种遗传综合征常常有与之相联系的行为异常；③患者的社会适应能力差，当出现不利的心理社会因素时易于出现精神方面的障碍。

精神发育迟滞患者同时患其他精神疾患时，建议使用多轴诊断。

第六节治疗和预防

一、治疗

精神发育迟滞的病因繁多，至今尚有不少病因不详，给治疗带来一定困难。但由于生物医学、遗传学及康复医学的发展，采用综合防治措施以及社会环境的改善，多数精神发育迟滞者由社会的负担变成社会的生产力量，改变了对他们发展潜力估计过低的倾向及悲观的态度。

(一)病因治疗

对于先天性代谢病和地方性克汀病等，如早期采用饮食疗法和甲状腺素类药物进行治疗，可以防止精神发育迟滞的发生。对某些有内分泌不足的性染色体畸变者，可适时给予性激素，以改善患者的性征发育。

(二)对症治疗

对于精神发育迟滞患者共患的各种精神障碍，如：活动过度、注意障碍、行为异常、情绪障碍等，可用相应的精神药物进行治疗。对于合并癫痫者要用抗癫痫药物进行治疗。此外，还可用多种促进和改善脑细胞功能的药物促进患者的智力发展，如：吡拉西坦、脑氨肽、氨酪酸、吡硫醇、乙酰谷氨酸、脑蛋白水解物、赖氨酸及一些益智中药等。这些药物可提高脑内部分酶的活性，促进脑内葡萄糖及氨基酸的代谢，从而发挥治疗作用。

(三)教育培训

由于精神发育迟滞尚无特效的药物治疗，因此，非医学措施显得更为重要。非医学措施主要包括特殊教育训练以及其他康复措施。无论何种类型、何种程度或何种年龄的患者均可施行。当然重点应是儿童，并且年龄越小，开始训练越早，效果越好。教育训练内容涉及劳动技能和社会适应能力两大方面。按照疾病严重程度的不同，确定不同的教育训练目标。无论一般生活自助能力、日常生活习惯、社会交往能力以及职业训练都应特别强调个别化教育训练。结合我国国情，除了专门的特殊教育学校、幼儿园、训练中心外，还要强调和积极开展以家庭和社区为基础的教育训练。通过培训父母、基层保健和幼教人员，将训练和照管的理论科学知识和基本方法教给他们，帮助他们制定和实施教育训练计划，并坚持基层保健人员的定期访视，坚持耐心的训练，从而使患儿的能力水平得到最大程度的提高。

(四)心理治疗

对于精神发育迟滞患者来说，心理治疗的目的并不在于促进患者的智力发展，而在于解决患者的内心冲突、增进自信、增强患者能力、促进患者独立。已有研究报道，只要精神发育迟滞患者具有基本的言语或非言语交流能力，就能够从各种不同形式的心理治疗中获益。心理治疗的形式包括：支持治疗、认知疗法、精神分析治疗、小组治疗、家庭治疗等。心理治疗的原则与同等发育水平的智力正常儿童相同。但在充分考虑患儿的发育水平之时，还要有更多的支持性气氛，每次治疗的时间应短些，治疗的次数可能要多些。有关心理治疗的具体方法，请详见有关章节。

(五)行为治疗

对于精神发育迟滞患者来说，行为治疗也是一种重要的治疗方法。该方法不仅被广泛地运用于精神发育迟滞患儿的教育训练，同时也可帮助患者减少不适应行为，建立适应性行为。当帮助患儿建立适应性行为时，可采用正性强化法、差别强化法等。当消除患儿存在的自伤、攻击、不服从等不适应行为时，可采用行为功能分析法、消退法、隔离法、反应代价等。具体方法详见行为治疗章节中有关内容。

二、预 防

(一)一级预防

1．做好婚前检查、孕期保健和计划生育坚持常规的产前检查，预防难产、急产，在边远地区，尤其要预防婴幼儿中枢神经系统的损伤和感染。建议在地方性甲状腺肿流行区给早孕妇女投碘，对新生儿进行微量脐血T3、T4、TSH水平检测，对可疑者进行监测，以防止地方性克汀病的发生。

2．预防遗传性疾病的发生 若父母中已有人患明显的遗传病或子女中已有遗传性疾病者，或高龄初产妇，可进行遗传咨询，必要时进行产前诊断。如确诊胎儿有遗传性疾病，可及时终止妊娠。为及早发现某些先天性代谢缺陷疾病，对新生儿给予Guthite细菌抑制试验，目的在于检出可疑病例再作进一步诊断，避免出生第二胎患儿。

(二)二级预防

症状前诊断及预防功能残废。

1．运用儿童发展心理学的知识和技术对婴幼儿定期进行检查，对可疑患儿进行定期访视及早期干预。

2．对以社会文化或心理社会因素为主要原因的精神发育迟滞患儿及时进行强化教育训练。

3．积极防治各类精神发育迟滞儿童的情绪及行为障碍。要向父母和教师普及精神发育迟滞疾病知识，使他们熟悉患儿在不同的时期内可能出现什么样的心理和神经疾病，以及一般的处置方法。

(三)三级预防

减少残疾，提高补偿能力。主要包括对患者的行为和生活进行辅导、特殊的教育训练及咨询服务、帮助患者克服行为和个性问题上表现出来的困难、对合并肢体功能障碍或其他畸形者要对症处理，从而帮助患者恢复最佳功能水平，为今后参与社会生活及就业提供条件。在教育训练中，要以提高生活自理能力和生存能力为教育训练的主要目标，要注意结构化、个别化教学，并且要有意识地进行伤残人权益及法制观念的教育，使他们懂得维护自己合法权益的可能途径和手段。

第七节几种常见的临床类型

精神发育迟滞是由多种原因所导致的一种临床现象。本节就某些具有代表性的疾病作一介绍。

一、地方性克汀病

地方性克汀病(endemic cretinism)又称地方性呆小病。发生在地方性甲状腺肿(endemicgoiter)流行区。世界各国(除冰岛外)都有轻重不等的患病率报道。Nico Bleichrodt等(1989)报告了21个不同国家和地区的对比研究，发现病区儿童智商落后于正常人群13.5。我国除广西、江苏及浙江三省外亦有轻重不同的流行区。地方性克汀病的患病率与地方性甲状腺肿的患病率明显相关(徐文军，1997；钱明等，1997)。如云南省某县一个区对14岁以下儿童调查发现，凡地方性甲状腺肿患病率高的地区其地方性克汀病的患病率也高；又如湖北省某地的调查发现克汀病患者的母亲76．6％患有地方性甲状腺肿。地方性克汀病的临床表现大都有显著的精神发育迟滞和躯体发育延迟，其智力低下的程度比较严重，中度和重度精神发育迟滞占60％以上。他们大多安静，反应迟钝，精神萎靡，活动少；少部分患儿性情暴躁，哭笑无常；言语障碍及听力障碍都比较常见。如巴西某流行性地方性克汀病患者群中，聋哑人占38．5％，而一般居民仅为0．89％；湖北省某县曾对936名患者进行观察，发现全部有不同程度的言语障碍，其中全哑者545例(占58．4％)，伴听力障碍者737例(占78．8％)，全聋者252例(占26．9％)。

体格发育迟缓及体格发育不良是本病的另一特征。患者身材矮小且不匀称，身体下部量短于上部量，骨骼发育迟缓，表现为骨核出现迟，发育小，掌指骨细小，不少患者合并运动功能不良，重者可见瘫痪，体重低于同龄人，性发育亦迟缓，轻度患者性发育完全并可生育。

检查可见体温、脉搏、血压一般正常，部分可见腹部膨隆。甲状腺功能基本正常，人血白蛋白结合碘及丁醇提取碘大多减低，甲状腺吸碘率增高，呈碘饥饿曲线，血清胆固醇正常或稍低。X线检查骨龄落后于实际年龄，颅骨脑回压迹可增多，蝶鞍偶见增大。脑电图检查显示基本频率偏低，节律不整，大多出现阵发性双侧同步θ波，可见α波；重度患者心电图可见低电压、T波低平、QT间期延长及不完全右束支传导阻滞。

还有一种疾病称为“地方性亚临床克汀病”(简称亚克汀病)，即在缺碘地区的所谓正常人群中有相当一部分人，虽不能构成地方性克汀病的诊断，但实际上并不正常，表现为轻度智力落后，轻度躯体发育落后和神经系统损伤，如协调运动差，运动速度、动作灵活性和准确性差，听力和前庭功能障碍，身高体重低于常人及轻度骨发育落后。国内外资料表明，亚克汀病的患病率比克汀病高许多倍，在防治上值得重视。

在非甲状腺肿流行地区发现的病例称散发性呆小病，其由先天性甲状腺功能不全所致，在解剖上无甲状腺或仅有极少甲状腺组织存在，绝大多数可能因母亲患某种甲状腺疾病，血清中产生抗甲状腺抗体，通过胎盘到胎儿体内，破坏胎儿甲状腺组织所致。这种疾病患病率相当低，在临床上不构成重要类型。

地方性克汀病是可以防治的疾病，关键是早期发现。甲状腺激素对脑功能的影响在不同年龄阶段是不同的，如在1岁内或更早期进行预防，患病率会大大降低。如未得到及早诊断和治疗，对智力发育和外形的影响可能成为永久性的(徐文军，1997)。有研究对4组人作智力测验，这4组人分别是非缺碘地区组、母孕前给碘组、母孕4个月服碘组、缺碘地区未处理组，结果发现在各组中，智商小于70的比例分别为3．2％、9．5％、40％、41．4％。胎儿期缺碘和碘缺乏纠正不足，碘摄入小于20U／d，则会有地方性克汀病出现。如轻度缺碘或碘缺乏纠正不足，不足以造成克汀病，可能会出现亚克汀病。因此，应提倡病区育龄妇女注射或口服碘油，同时对新生儿进行微量脐血T3、T。、TSH检测，以早期发现和早期诊断地方性克汀病，并尽早进行治疗。

二、苯丙酮尿症

苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)是一种氨基酸代谢病，是遗传代谢缺陷所致精神发育迟缓中的较常见类型。由于先天缺乏苯丙氨酸羟化酶，体内苯丙氨酸不能转化成酪氨酸而引起一系列代谢紊乱。主要临床表现是智力障碍，部分病例易兴奋、活动多，体格发育一般正常，但90％患儿有白皙的皮肤、淡黄色的头发和蓝色的虹膜。神经系统体征包括震颤、肌张力异常、共济失调、腱反射亢进，甚至瘫痪。1／4患儿合并癫痫，80％的患儿脑电图异常，并且常在1岁前出现，随年龄增长发作减轻。不少患儿合并严重湿疹，尿中有特殊鼠臭味。

本症患儿的智力损害一般严重，在出生数月后即见患儿发育延迟、烦躁、易激惹、易兴奋、反应迟钝，并有明显的语言障碍。治疗后血苯丙酮酸浓度得到控制，头发可由黄转黑，皮肤颜色加深，烦躁与兴奋减轻，癫痫发作减轻或消失，但智力低下改善不明显。若能在出生后短期内及时发现，及早予以饮食控制或低苯丙氨酸蛋白，发育可望正常。若想早期诊断，可在新生儿出生48小时后取足跟血滴于滤纸上寄到检测中心用细菌抑制法进行检测，如血中苯丙氨酸含量>4％，可视为阳性结果，这时可进一步进行定量检查，一般>20％诊断意义较大。另一检查方法为三氯化铁试验和2—4一二硝基苯肼试验。前者阳性反应为绿色，后者阳性反应呈黄色。一般后者较前者敏感性高些，最好两者同时做以提高敏感性。因新生儿期尿呈阳性反应，所以本实验不宜用做新生儿筛查。

治疗本症的方法是严格限制苯丙氨酸的摄入。由于苯丙氨酸又是身体生长发育必需的氨基酸，因此，使血中苯丙氨酸维持在5％一10％的水平较合适。治疗用低苯丙氨酸水解蛋白来喂养患儿，但价格昂贵，一般难以维持。此时可用饮食治疗，如食用羊肉、大米、大豆、玉米、淀粉、糖、蔬菜、水果等低苯丙氨酸食物，同时限制小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳类等含丰富的苯丙氨酸饮食的摄入，定期根据血苯丙氨酸浓度调整饮食。如早期即开始治疗，日后智力发育可以正常；但如在出生后6个月以后才开始治疗，日后仍可能存在智力低下；在4～5岁以后才开始治疗者，智力不会改善。通常主张5～6岁后可停止饮食治疗。影响疗效的另一个因素是治疗前血苯丙氨酸浓度的原始水平，血中浓度越高，控制就越困难，日后的智力发展即越差。

预防本病的根本办法是避免有可能患本症的患儿出生，运用分子生物学技术，这种设想已成为可能。方法是通过采集患儿父母外周血，得到DNA分析图谱，获得该家长的RFLP(限制性片段长度多肽性)信息，再通过羊膜穿刺抽取羊水细胞分离提取，得到胎儿DNA图谱，通过胎儿与家庭成员的苯丙氨酸羟化酶基因的RFLP位点多态性的连锁分析，便可对胎儿作出产前诊断。如产前得以诊断，则应适时流产。我国已报告10个以上的成功病例。对于已有PKU患儿并想再生一个健康孩子的家庭，做出早期精确的诊断，很有实际意义(尹娇扬，1988)。

三、Down综合征

染色体异常在精神发育迟滞的发病中占有相当重要的位置，在中、重度患者中可达35％，轻度患者中为8％。染色体异常的种类很多，常染色体异常引起的躯体症状和智力损害较重，性染色体引起的症状较轻，有的患者只涉及智力损害。

Down综合征是畸变染色体的三体征中最律见的类型，占活婴的1／500—1／600，它是由Polain等1960年发现的第一个与染色体有关的痨病，后来又发现该疾病的染色体变化除21三体征外，还有组染色体或组异位所致。该疾病的发生与母亲的生育年龄有关，年龄越大，分娩该疾病患儿的危险性越高，20—25岁的母亲分娩该疾病患儿的发生率为1／2000，45岁以上的母杀分娩该疾病患儿的发生率则可达1／50。

该疾病患者有相似的外貌而极易辨认，并且无论什么人种和民族均如此。其特征是双眼眶距宽，两眼外角上斜，内眦赘皮，耳位低，鼻梁低，舌体宽厚，口常半张或舌伸出口外(过去称为“伸舌样痴呆”)，舌面沟裂深而多，呈所谓“阴囊舌”，手掌厚而指短粗，末指短小常向内弯曲或只有两指节，40％患儿有通贯掌，掌纹atd角>45度，跖纹中坶趾球区胫侧弓状纹，坶趾与第2趾趾间距大，关节韧带松弛或见肌张力低，大约1／2病例并发先天性心脏病，易患传染性疾病和白血病，其患病率较正常人高20倍。

该疾病患者智力虽呈中、重度损害，但大多数表现安静、温顺，为特殊教育训练提供了较好条件。经过训练，患者在文化技能上很难达到小学1—2年级水平，但适应能力可有明显改善，有一定的生活自理和劳动能力。

由易位引起的易位型三体征，外貌特点不如三体征典型，智力损害较轻。

13号染色体三体综合征和18号染色体三体综合征，其躯体畸形严重，常不能长时期存活而早年夭折。

常染色体畸变是中、重度智力低下的主要原因，其发病机制还不清楚。近年来研究发现阿尔茨海默病患者神经病理的改变与Down综合征十分相似，患者中年以后记忆、认知退化，并且还有神经系统退化的体征。两者在临床和神经病理上的相似导致一种推测，即两者有相似的遗传和病理生理机制。近年来发现淀粉样蛋白沉积在阿尔茨海默病(简称AD)和Down综合征(简称DS)的高龄患者脑部，大约15％一30％阿尔茨海默病是早发型，其基因标定在21号染色体上，并且标定在淀粉样蛋白的基因区，提示AD和DS都关系到21号染色体上的基因缺陷，在AD中该基因出现缺陷或调节缺陷，在DS中是此基因过度表达。同时研究还发现AD患者大脑皮层细胞内的淀粉样蛋白核心的老年斑块，以及脑血管淀粉样沉积存在于所有40岁以上的Down综合征患者中，并且淀粉样蛋白核心的老年斑块数量似乎与智力损害的严重程度相关。淀粉样蛋白基因定位于21号染色体q11～q21上，其与Down综合征相当接近，也有报告早发的阿尔茨海默病的家族中有较高的Down综合征发病率(李静芬，1988)。总之，最近研究发现21号染色体q21～q22在阿尔茨海默病和Down综合征的神经病理异常方面扮演着重要角色。

四、脆性X综合征

脆性x综合征(fragile X syndrome)于1969年确定为家族性的与性连锁有关的精神发育迟滞。其x染色体长臂远端有一缩窄区，位于xq27或Xq28。近年来分子遗传学发现脆性X综合征的精神发育迟滞基因(FMR—J)是由于CCG三核苷酸扩展重复异常。正常人重复小于30，而患者达230，还常常达到1000以上。倘若大于50—200则可怀疑本病。本症患病率大约为0．1％一0．2％，为仅次于Down综合征的又一涉及智力低下的疾病(Joel D．Bregman，1995)。但与Down综合征不同，21三体征是单发的、偶发的，而Fra X是可遗传的。通常男性是纯合子，是发病者；女性通常不表达，为杂合子携带者。估计在男婴中发生率为1／1000—1／2500，女性中发生率为1／2000。X连锁精神发育迟滞大约为1／600，而其中至少1／4是脆性x综合征。国内有人在低智力人群中对233名原发MR进行FMR一1基因突变分析和xq27.3脆性位点检查，结果9名阳性，占3．86％(赵培，1998)。

本症患者身材较高，面长耳大，前额及颧骨突出，青春期后还可见大睾丸，容积可达24～6lml；语言发育延迟和语言质量异常，但其语言发育延迟和智力低下相称，可出现重复言语、模仿言语，或急躁地、冲动地喋喋不休地说；有的患者存在活动过度或被动消极行为；有的患者存在自残行为和类孤独症症状；还可伴有神经系统异常，如15％合并癫痫发作(LeewL，1989)。

由于脆性位点在缺叶酸的培养基中容易发现，由此而引致使用大剂量叶酸治疗本症，治疗后可见患者行为、情绪及神经系统症状得到改善，如过度活动减少，注意力、协调运动和语言能力有提高，当停用叶酸后症状又恶化，实验室检查可见行为改善和血中染色体脆位点的阳性频率下降相平行。但目前认为叶酸治疗尚在实验阶段(Gustavson KH，1985)，对其安全性尚需观察。尽管如此，叶酸试用于脆性x综合征患者，使情绪、行为产生改善的意义，远非限于临床上治疗有限的病例，而是向染色体疾病发起的挑战。

五、性染色体异常

(一)先天性睾丸发育不全

先天性睾丸发育不全又称先天性生精不能症(Klinefeher综合征)，其发病率约占男性的1／1000，在男性轻度精神发育迟滞患者中约占10％，在男性不育者中占10％。临床特点为患者外貌男性，但乳房肥大(女性乳房)，睾丸微小甚至无睾丸，无精子，阴茎小，胡子稀疏，喉结不明显，性情类似女性，约25％的患者表现智力低下。本症在青春期前症状不明显，故不易早期发现。对智力发育低下者进行颊黏膜细胞检查，如发现性染色质小体阳性，有助于判断。本症患者最常见的染色体组型为47，XXY，约占本型的80％。此外还发现48，XXXY；49，XXXXY，病情则更为严重。

(二)先天性卵巢发育不全综合征

先天性卵巢发育不全综合征又称Turner综合征，发病率远较先天性睾丸发育不全为低，约占女性智力缺陷的0．64％。患者外貌如女性，身材较矮，第二性征发育不良，卵巢缺如，无生育能力，部分患者智力轻度低下，有的患者伴发心、肾、骨骼等先天畸形。本症常见的染色体组型为45，XO，此外还有不少嵌合型。

(三)超雌

超雌是女性多一个x性染色体，如XXX或XO／XXX嵌合体。患者外貌为女性，但性发育幼稚，无月经，伴有智力障碍。也有的患者性征发育良好，月经正常，有生育能力，但智力低下。