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随着妊娠年龄的增加以及超声的广泛应用，临床上诊断子宫肌瘤的机会不断上升。山东省立医院的王谢桐教授在9月13日的COCC会上，为大家分享了剖宫产时子宫肌瘤剥除的相关问题。妊娠期间由于激素的作用，子宫肌瘤随着孕周逐渐长大，但它并不是一直生长持续到妊娠晚期。妊娠早期时候雌激素水平突然增加，使肌瘤在早孕期增长比较快，到妊娠中期增长速度减慢，到妊娠晚期基本上保持不变或者缩小。妊娠合并子宫肌瘤并发症有流产、梗阻性难产、压迫症状、红色变性、胎盘早剥等。 尽管剖宫产子宫肌瘤剥除的最早文献报道是在1913年，Bonney为一位30岁的初产妇于剖宫产术中剥除六个肌瘤。但既往是反对剖宫产术中子宫肌瘤剥除的。随着这十几年我们手术技术的提高、麻醉和输血等技术的进步，完全反对剖宫产时子宫肌瘤剥除已经成为历史。 反对剥除，主要考虑到肌瘤剥除会增加产后出血、感染、损伤和子宫切除的风险。剖宫产子宫肌瘤剥除导致的出血与肌瘤部位和大小有很大的关系，1992年版《妇产科手术学》是这么描述的，“子宫肌瘤合并妊娠或足月临产，无肌瘤变性又不阻碍分娩，应严密观察，不处理肌瘤，如情况需要做剖宫产，肌瘤及子宫切除远较单纯肌核挖除术安全。” 2003年再版的《妇产科手术学》，修改成“应根据患者肌瘤的具体情况，从实际出发，个体化对待，既要看到既往剖宫产同时切除肌瘤发生大出血的教训，又要想到剖宫产留下肌瘤的隐患，除根据B超检查明确肌瘤大小、部位外还要结合输血条件、手术者技术水平等综合评估，再根据术中检查决定是否同时做肌瘤挖除”。 到2010年的描述是“当今，许多临床实践证实单纯切除是安全的，且出血并不多。若不切除有可能产后胎盘滞留影响子宫缩复出血或感染，手术技巧是关键。” 郎景和院士指出：剖宫产时肌瘤剔除是安全可行的，一般不增加出血量，90%的患者可免于复发和子宫切除。但若合并严重并发症，应尽最缩短手术时间，在保证产妇安全的前提下决定之。 剖宫产术中肌瘤挖除有无必要呢？挖除肌瘤以后可以避免再次手术；当较大的肌瘤可能阻止子宫收缩波的传导，而影响宫缩导致产后出血。另外一种情况是肌瘤在子宫下段或者以下，可能引起梗阻性难产而需要剖宫产，据文献报道，妊娠合并子宫下段肌瘤，70%都可以经阴分娩，并不是所有的都会阻碍胎儿娩出。剖宫产术中肌瘤挖除有以下几种情况：剖宫产术中同时挖出既往已诊断的肌瘤；剖宫产术中同时挖出术中偶然发现的肌瘤；不可避免的剖宫产肌瘤挖除-巨大的子宫下段肌瘤；可避免的剖宫产肌瘤挖除。 我们主张剖宫产术中肌瘤挖除，并不是没有选择的。特殊部位肌瘤，如子宫下段、宫角部位、阔韧带内的大肌瘤和宫颈肌瘤。这些部位一旦发生出血，往往来势汹涌，难以控制，损伤惨重，有时给患者带来的损失是难以弥补的；子宫收缩乏力时不宜剔除肌瘤；危重病人如妊娠合并心脏病、重度子痫前期或子痫、DIC、急性脂肪肝等剖宫产时，应尽量缩短手术时间，为了产妇生命安全，不应行肌瘤手术；特别大的肌壁间肌瘤，以及多发性子宫肌瘤，大出血的风险极高者。 对于不适合在剖宫产同时处理的子宫肌瘤病例，在缝合子宫下段切口后，可以立即行双侧子宫动脉结扎术。子宫动脉结扎术是一种很有前途的处理行剖宫产的妊娠合并子宫肌瘤患者的方法，因为它能够减少产后出血，使将来的手术几率最小化，并且不会影响生育力。为产科医生提供了针对妊娠合并子宫肌瘤患者的观察和子宫肌瘤剔除术之外的另一种选择。 手术技巧对于减少术中出血和防止产后出血是至关重要的。我们的做法是：娩出胎儿胎盘，缝合切口，当然也可以缝合切口不完全关闭，以观察有无宫腔出血。术中肌瘤周围注射缩宫素10U，必要时用前列腺素。于宫颈内口上方放置止血带，阻断子宫动脉的血供，缝肌瘤切口最后一层时放开。放置止血带后，首先挤压肌瘤周围使其向浆膜下突出，切开包膜或梭型切开包膜至瘤体，留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化。手指迅速分离包膜，少数情况需要器械锐性分离，迅速将瘤体剥出。瘤腔用1号可吸收线数针“U“字或”8”字缝合(进针尽量兜到瘤腔底)。1号可吸收线连续锁扣缝合1-2层关闭瘤腔。00可吸收线缝合浆肌层，小圆针细丝线连续包埋浆膜层。对较大的肌壁间子宫肌瘤，基底部止血一定要做好。避免过多使用单极电凝止血，以免增加子宫切口裂开和下次妊娠子宫破裂风险。我在查文献过程中还看到了一个办法，先用1号可吸收线在肌瘤基底部做一个荷包缝合然后挖除肌瘤，肌瘤剥除时保持缝线张力;挖除后后再在荷包缝合外周另行一荷包缝合，这个方法对于较大的肌瘤可能不太适用。这种方法目前我还没有进行临床尝试但觉得似乎很有道理，尤其是对于浆膜下肌瘤，对减少出血确缩短手术时间可能有用。 建议：剖宫产子宫肌瘤剥除，已经不再是禁忌证，是安全可行的操作，选择性肌瘤挖除术对于手术操作熟练、设备良好的医疗机构和良好麻醉情况下是安全、有效手术。手术选择应根据肌瘤的大小、位置和应用减少出血的技术。体积较小尤其是多发小肌瘤可不必处理，因为大部分小肌瘤对病人没有影响，但会增加出血的风险和手术时间。一般2cm以内的肌瘤就不处理了。在分离剥除以后要仔细止血，封闭死腔，防止血肿的发生。处理宫角部的肌瘤应注意可能会影响以后的生育，是在手术中需要注意的问题。黏膜下肌瘤，带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤，肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者是需要剖宫产术中剥除的。我赞成的剖宫产术中肌瘤剥除是有选择性的病例中，由有经验的医生来完成。 编校：曹剑 王小芳 |
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