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【中医优势病种】许学猛:膝痹成为中老年人头号致残杀手,“骨筋肉并重”学术思想显优势

2016-05-25  369蓝田书...



名医小传


许学猛 广东省名中医、广东省第二中医院副院长


二级教授,享受国务院特殊津贴专家,广东省名中医,主任中医师、教授,博士研究生导师,副院长。广东省中西医结合学会骨科特色疗法专业委员会主任委员、脊柱医学专业委员会副主任委员、广东省中医药学会中医骨伤专业委员会副主委委员、脊柱病专业委员会副主任委员。首届百名中华中医药学会科技之星。


摘要

膝痹(膝骨关节炎)发病率越来越高,严重影响者患者的生活质量,已经成为中老年人头号致残杀手。政府每年对该专病的医疗投入非常庞大。今年,我国医保门慢已将该病纳入其中,说明膝骨关节炎已经进入了“不死的癌症”行列。该病的治疗有非手术治疗及手术治疗两种方案,两者本是相辅相成相互弥补,但事实上,目前大多单位在该病的诊治方面却有偏重,未能达到合理检查、合理治疗的状态。广东省第二中医院一直将该病作为主攻方向进行全面研究,形成了“骨筋肉并重”的学术思想,总结出膝骨关节炎的“三阶梯”诊疗方案,该方案有机整合了六大中医特色疗法和西医最先进的手术技术(微创、人工关节),全面阐述膝骨关节炎中西医诊疗的新策略。

本文为许学猛在2015年7月11日广东省中医药局主办的中医优势病种培训班的讲课全文。


今天把大家召集在一起的主要目的,第一方面是将我们在膝关节炎方面的一些经验总结进行相关的介绍与推广。这套方案在我院已经广泛应用并产生实效,具有明显优势。正因如此,广东省中医药局才给予我们这个机会,同意中医优势病种突破项目的立项,让我们牵头开展膝痹的相关工作,希望我们的经验优势在全省多家不同级别的医院得到广泛推广应用,带动行业发展;第二方面是在推广应用的同时进一步深入研究、创新突破,我们作为牵头单位和大家一起共商良策,并在这里提出我们的构想,共建发展研究平台,欢迎大家加入,协同创新、共同发展。


会“珍惜”,还要学会“珍膝”!


数据可以说明问题:WHO统计,目前全球人口10%的医疗问题源于膝骨关节炎,特别是在中老年人群中,膝骨关节炎是最常见的关节疾病,人口统计学趋势表明,到2020年,受OA影响的人将超过20%,全世界将有5.7亿人受到OA的困扰。我国也将2002-2012年确定为中国的“骨与关节10年”,即“中国骨骼与关节健康十年”。在骨关节疾病中又以骨关节炎最为常见,可见加强OA的研究将显得越来越重要。目前我国社会发展渐进入老龄化社会,据中国老龄协会提供的数据表明,中国已成为世界上老龄人口最多的国家,60岁以上的老人达1.5亿,到本世纪中叶将达到4亿左右。预计,未来最大的OA患病人群将在中国。在此背景下,我国老年性疾病发病率逐步升高,体现在骨科方面即是退行性疾病逐年升高,而膝骨关节炎则是目前退行性骨关节炎里面的最常见疾病。


所以,无论作为医生还是患者,我们都应该对膝骨关节炎的防治引起足够的重视。争取能够总结出一种全面系统的专病诊疗方案应用于临床,同时,重视疾病的基础原理研究,为临床诊疗技术的进一步完善提供动力。


发展背景:形势所迫,定发展方向


先简单介绍一下我院的基本情况:我院是发展中的医院,实行的是“一体两翼”的发展思路。“一体”主体是研究,有一个广东省中医药工程技术研究院,这是什么概念呢?在目前来讲,暂时是国内唯一的中医工程院。广东省中医院叫中医科学院,我们叫中医工程院;对应的是国家的两个院(科学院和工程院)。工程院研究侧重于“应用研究”,我们之所以能升格为中医工程院是因为我们注重将中医药科研成果及时转化,最具有代表性的例子是我院研发的中药配方颗粒,于1992年我们创办了“一方药业”,实现了成功产业化,现年产值已达30亿,直接应用于临床,产生了良好的经济效益。


在中药研究领域,我们在科研院校里面是走在前面的,特别在中医药技术产业化领域。我们在研究方面的实力比较雄厚,在药物研发方面取得了比较大的突破,最近我们又有两个临床批件支持自主研发,同时还有好几个单位想委托我们做药物研发。我院申报了很多省级的研发批文,总共做了200多个品种,现在还在不断增加,在这方面我们具备了优势明显的研究条件。


“两翼”包括医院和药厂,构成了整个单位的情况。


我们医院关节科这几年发展比较快,膝关节炎的优势病种也在快速发展。去年该病种的门诊量大约有三万多人次,占该科总的门诊量80%,手术1545台次,其中占关节科的百分之七八十。取得这个成效的关键,我们总结了一下:“形势所逼”。因为1998年底我刚调到广东省第二中医院的时候,当时全院年收入三千万,骨科192万,40张床住十来个病人,门诊诊室只有一间,前来就医的患者,开药的占七八成,真正看病的只有少数。


形势严峻,手术难以发展,逼着我们想办法搞保守治疗,想办法怎么样把发展方向定下来。骨科发展一般有关节、脊柱、创伤、肿瘤四个方向, 骨肿瘤病源少,脊柱、创伤其他医院已经做得很有名,我院当时很难有突破,最后考虑关节,广州中医药大学一附院已开展髋关节,因此,我们发展方向定为膝关节。


第一炮怎么打响?是从搞中药注射开始的。膝关节穴位注射到目前都是我们医院的一大特色,也是很多病人慕名而来的原因。这一炮打响之后,效果确实很好。1999年,广州日报用50个字在第一版很小的地方登出去消息,那个“小豆腐块”带来了我们整个事业的飞速发展,很快病人越来越多。


提出“骨筋肉并重”学说


定发展方向之后,我们尝试将临床方面的疗效进行总结提炼,这必须植根于一定的理论依据。提炼什么东西呢?既要有中医的内涵,又要具有特色。大家都知道骨伤科学四大治疗原则是筋骨并重、动静结合、内外兼治以及医患配合,其中还强调功能锻炼的重要性。平时我接诊的很多病人是老年患者,尤其特高龄患者其关节功能较差,强调功能康复不太现实,但是通过正确科学的有针对性的训练是完全能将病变部位周边的筋肉加以提升。怎样科学地把筋骨并重和功能锻炼有机结合在一起,通过总结思考,最终我们把功能锻炼转换成了一个“肉”字的形成了“骨筋肉并重”学说。因为我们在治病过程中注意到很多病人的持续疗效并非仅仅依靠药物,虽然早期疗效是靠药物、靠治疗,但后期的疗效巩固维持靠的是骨旁边的筋肉机能状态,这就是“肉”的范畴。如果肌肉能够得到科学的锻炼,其功能状态也很快能得到提升。


这里面将功能锻炼四个字转变成“肉”字的提升,加上我们在诊治过程中,常会遇到以下两种情形:一种情形是体检过程发现骨质增生很严重,但是患者没有身体上的不舒服;另一种情形是病人早期发病,疼痛难忍,而普通的影像学检查没有发现问题。综合分析这两种情况,发现前者很多是干重活或者热爱运动的人,他们的筋肉状态很好,平素没有不舒服,但是骨头有变化,有异常。后者往往不热爱运动,好吃懒动,一般表现出两种极端:要么身材很肥胖、要么干瘦。前者一般身体都很壮实,较少得病,万一得病,预后较好,恢复很快;后者则正好相反。所以,当我们判断疾病的患病程度时,不能简单地依赖影像检查,还应更多的结合患病部位关节骨骼周边的筋肉综合来考虑,这正好体现了中医的精髓,也就是辨证观在局部的体现。运用整体思维,最终提炼出“骨筋肉并重”学术思想:一方面治病的时候不能只盯着骨头或者关节的病变、病损,要综合考虑周边的筋肉状态,综合判断这个病的轻重程度;另一方面,在治疗骨关节疾病时候,需要同步开展后续的筋肉防治,也就是“骨筋肉并重”的两层意思。


坏膝盖也需要软组织的平衡,我们把这三大块的靶点找出来,就发现了它的症结所在。针对这些问题,我们强调的不是单一疗法,而是综合疗法。总是强调单一疗法的效果,会偏离了中医思维研究的思路。


我的想法是要运用中医思维,即整体观。我们把各自方案治疗最大的优点提出来,形成一整套优化的诊疗方案;今天我们推的是一个方案,不是单一某一个疗法,即针对不同的问题用不同的招,用最直接、最快捷的方法,以此来开展全病程服务。全病程是什么概念呢?即是将疾病的预防、各期的治疗、急性期处理以及功能康复等串联起来的一套行之有效的治疗方案。比如运动疗法、肌力的训练,那是康复治疗的内容,过往很多医生把它分割,前段急性期的治疗完成后,康复性治疗就交给康复医生。关于预防保健也是如此,身为医生应该为患者分析患病的原因,应该怎如何预防等等。这三个阶段是不能分割的,我们目前推广方案就是基于这个角度进行审视的。


膝骨关节炎“六大特色疗法”特色明显,优势突出


特色疗法1:中药“穴位”注射—药到病除


在临床诊疗中,我们创新性地应用穴位注射技术,辨证将中药针剂(参麦、舒血宁等注射液)直接注射到病位组织,其不同于传统的穴位注射,亦不同于西医的局部封闭治疗,中药局部注射既具有传统的中医辨证治疗的特点,又兼具了西医解剖的特点,其最大的优点是直接及快速,能够把药物直接导入病位,即时发挥作用,又能改善局部筋肉失养的症状,临床疗效优异。①药物选择:参麦注射液/舒血宁/生脉/脉络宁等中成药(辨证选择);②药物配比:中药注射液4ml+2%利多卡因0.5ml;③注射部位:经内外侧膝眼注射至关节腔,根据情况加选周围2个阿是穴④注射疗程:每5-7天注射一次,6次为一疗程


关于中药的辨证选择方面:目前我们所采用的中药注射液注射主要为参麦注射液及舒血宁注射液,参麦注射液的成分主要是人参与麦冬,其中含有人参皂甙,其可有清除氧自由基,抑制白细胞介素-1(IL-1)的作用,从中医来说,具有补气养阴的作用;而舒血宁注射液为银杏叶制剂,具有扩张血管,改善微循环的作用,中医具有活血化瘀的功效,因此,正确的选择针剂行局部注射治疗是快速见效的前提。临床常用辨证治疗方案如下:气滞血瘀型选择舒血宁注射、风寒湿痹型选择鸡矢藤注射液、肝肾亏虚型参麦注射液、肾阳虚衰型参附注射液。


目前,在针对早中期膝骨关节炎患者的西医治疗方案中,关节内注射透明质酸钠是临床常用的治疗方法,通过临床观察比较,我们发现膝关节辨证选药穴位注射治疗效果优于常用的透明质酸钠方案。在医疗费用支出方面,膝关节辨证选药穴位注射治疗方案的疗程为每5-7天注射一次,6次为一疗程,医疗成本较低,然而它的效果远远优于西药。


作用机理方面:中医认为,中药通过局部注射进入穴位,对经络气血的改变是有帮助的,同时能增强气血流通,通过药物的吸收改善局部营养供给,与中医的补肝肾、强筋骨的说法相切合,从中医角度分析,如果是用的活血类药,治疗气滞血瘀证型患者,行气活血,这是可行的。通过相关的基础研究和文献调查,我们发现参麦注射液和舒血宁等中药注射液与促进软骨细胞的增殖,抑制其分解代谢、减轻关节软骨的退变、促进炎性因子的代谢等有关,这从现代医学和药理学等方面揭示了中药局部穴位注射疗效确切的依据。


特色疗法2:针刀疗法——针到痛除


广泛开展小针刀治疗膝关节筋膜组织病变,特别对筋膜粘连、挛缩、神经卡压等病变疗效显著,取得较好疗效。膝关节炎针刀疗法治疗技术:①体位:仰卧位,膝下垫一枕头(屈髋屈膝位)。②定点:早期病人痛点多在膝关节内侧缘,胫骨内下方“鹅足”处定2-3点,内侧副韧带处定1-2点。内膝眼上方等处。中期病人,膝后腓肠肌内外侧头止点处多有压痛点;髌韧带下方有压痛,治疗点选在膝周压痛点及软组织异常改变处。③层次:皮肤—皮下组织—深筋膜—软组组织病灶处(滑膜囊壁层)—骨膜层。④方向:刀刃与肌肉及韧带的走行相一致。⑤疗程:每周一次,3-5次为一个疗程。进行针刀操作的时候,时时体现出了“快”“准”的技巧。在最短的时间内,迅速达到病灶,完成操作。


针刀的作用主要有三点,一是松解,小针刀通过对膝关节周围的肌键、韧带、关节囊等软组织的疤痕、粘连、挛缩进行纵向松筋和横向剥离,使分布在关节周围神经末梢的挤压现象得以解除,局部得以松解、解压。二是阻断,之所以患者膝关节周围会有痛点形成,是由于这个地方有神经感受器分布,即终端感受器。膝关节周边的筋肉组织受炎症刺激等产生疼痛,发出不良信号,或者是卡压等异常状态对神经感受器的传道通路形成干扰。我们通过小针刀操作,把它摧毁掉,因为接受不到新的痛觉传导,治疗后病人往往会感觉很舒服。小针刀操作过程中给患者带来的疼痛是能忍受的。而相对于原病灶的疼痛,是无法忍受的。通过针刀准确摧毁阻断末梢神经的感觉支,不接受不良信号的传导,原来的酸痛感马上缓解,起步走痛的症状马上消除。三是新伤激活自我修复,针刀后病灶局部会造成新的损伤点,这时针刀后重建侧肢循环,血液流向顺畅,动态平衡恢复,新伤刺激局部,调动机体力量促进组织逐渐向好方面自我修复,这时的重新修复消除了疤痕、粘连、挛缩。


特色3:中药外敷疗法


我们做的比较成功的是中药熨疗法,运用中医思维,采用用中医芳香类中药,比如临床常用的五籽散(苏子、白芥子、吴茱萸、莱菔子、菟丝子各100克)。白芥子、苏子、莱菔子走上焦而达表,祛风行气散寒通络以剔除肌肤之痹;吴茱萸药走中焦、筋肉温经散寒以剔除筋肉之痹;菟丝子药走下焦、筋骨,补益肝肾、强筋壮骨、活血通络以剔除筋骨之痹,此五种籽类中药混合一起作为药熨的原材料装入布袋,并且利用微波炉作为加热工具从而达到了简便、高效、环保效果,其加热时间短2~3分钟即可,药袋可反复使用,一般可用3~ 5天,药效得到了充分的发挥。已加热的药袋置于患部进行药熨治疗,其散发的热量可直接提高患部的新陈代谢、加快局部的血液循环、有利于病灶无菌性炎症的吸收,此外局部肤温的提高使组织间隙扩大,更有利于五籽散药物的渗透,从而发挥更好的疗效。


特色4:中药贴敷


我们研制了验方“痹痛膏”开展患部贴敷疗法,痹痛膏为含熟附子、制川乌、制草乌等药物成分的外用膏药。同时考虑到患者不同体质及皮肤的敏感性差异,痹痛膏特制成三种剂型(温型、热型、冷型),在治疗中灵活选用。其中,最常用的是姜汁,采用生姜提取液进行贴敷,具有温通作用以后,皮肤的渗透能力强,温型的姜汁在临床上使用广泛;阳虚证型为主的选用麻辣碱以提高渗透作用;针对特殊体质,例如容易过敏的患者,就选用清凉型的,以薄荷、樟脑作为介质。痹痛膏贴敷是将药物外贴病痛部位,达到温经通络、活血行气、散寒止痛、祛瘀消肿等功效。


特色疗法5:运动疗法—功到病除


肌力的提升非常关键,这为我们的疗效巩固提供了坚强的保障,没有肌力是不可能有持续疗效的。患者服用止痛药的做法反而会加速疾病的进程,导致不良后果。缘于患肢疼痛在止痛药的作用下减轻,使用的频率增多,磨损也随之增剧。据此,强烈推荐运动、锻炼方式,这与我们提倡的筋肉防治是一脉相承的。更重要的是将康复理念提升到重要地位,这与西医的思维是相通的,在这一点上,中西医是有共识的,西医也强调锻炼的重要性。


重视筋肉组织的科学防治,对所有骨科病人一经接诊就因人而异开具运动处方,指导患者开展运动疗法,以实现肌力的提升和肌力的平衡,倡导个体化终生运动的理念,遵循循序渐进的原则,“不负重运动→不负重持重锻炼→器械抗阻训练→负重运动”。


此外,我们运动疗法的另一个目的除了改善肌力,尚要增强在单关节或多关节活动中精确控制协同肌和拮抗肌交替收缩的能力,由于本病患者存在精确控制力量的能力受损,而且肌肉平衡功能受损,因此需要改善膝骨关节病患者精准控制膝周肌肉力量的能力。改善精准控制能力不能依靠单纯的肌力训练,其需要多个动作、多个体位配合的训练,我国古代的五禽戏及太极拳等均蕴含有平衡、协调的原理,因此去除其中对于本病患者膝关节不利的动作和体位,再结合现代瑜伽与普拉提等有利于协调与平衡的姿势与动作,将其糅合并改进,从而创立“骨筋肉操”,通过近年的临床实践及不断改进,在预防与促进本病康复方面收到了显著效果。


针对膝关节周围肌力锻炼,推荐直腿抬高运动,具体指导:①姿势:选择具有靠背的高椅,取坐位,髋关节屈曲90度,患者背紧贴座椅靠背;②患侧膝关节伸直,踝关节尽量背屈,做直腿抬高动作,大腿抬离座椅,并尽量维持该动作,待疲乏为止;③标准:双侧下肢交替锻炼,单侧肢体坚持抬高目标时间为7分钟;④疗程:嘱患者坚持锻炼,逐渐提高抬高维持时间,争取每周递增1分钟,门诊治疗7次达到标准。


肌力锻炼是基础,是以单类动作为内容,以单一练习为形式,最近我又自创了功法练习,功法是肌力锻炼的提升,是在运动中配合导引、呼吸吐纳、意念等的综合锻炼方法,功法体现“动”,气血、筋骨、呼吸协同运动。


膝关节功法锻炼方法与步骤:

起始位置:站立位,两手自然放于身体两侧,双腿内八字站立,脚尖朝前,目视前方,气静神怡,意念在双膝。

动作一:膝关节后屈下蹲,双手自然垂于身两侧,下蹲以半蹲自己舒适为度,要掌握好平衡,动作宜慢。

动作二:膝关节下蹲同时,松胯收小腹,腰背尽量向后推伸,背伸,略有停顿。

动作三:膝关节伸直,同时腰背缓慢回收。 

本功法一伸一收为1遍,每次共做10遍。腰膝前后推伸,背伸,伸的过程中呼吸吐纳,伸时呼,收时吸,以腿膝为中轴,连带腰背运动,屈伸不做旋转,运动讲究平衡。


特色疗法6:专病专药——药到病除


药物治疗方面,中药和中成药通过胃肠道给药途径,能起到良好临床效果,达到全身调理的作用,我们总结了多年的临床用药体会,成功开发了三种专科内服医院制剂,于2002年获得了广东省药监局的批文,“温阳通络胶囊”、“补肾强筋胶囊”、“跌打散瘀胶囊”,通过十几年的大量临床验证,证实该三种专药疗效显著、无明显不良反应。在专药方面已申请并获得授权2项发明专利,正在申请发明专利2项。


融汇中西,逐步建立膝骨关节炎“三阶梯”治疗策略


中医西医,各有优势、各具特色,纵观目前膝骨关节炎的相关治疗方案,大多单位都有“偏科”情况出现。分析原因,主要是膝骨关节炎应该分期而治,早中期关节炎的治疗中医保守治疗具有明显特色优势,而晚期患者,及时合适的手术干预方案可能才更适合。中医的优势是“保”,西医的强项是“修补、置换”。大多单位,无论从医院层面还是科室层面,都很难将两者均衡发展,往往达到的是1+1<>


因此,我院在早期中医优势发展迅速取得明显效果的时候,并没有忽略手术治疗手段,而是积极指派医生进修学习先进的关节手术治疗技术,包括关节镜、腓骨截骨、单髁置换以及关节置换翻修等,目前我院的手术数量及手术技术在省内也处于领先水平。


国家提倡精准医疗,这是医疗发展的大趋势,我们也进一步融汇中西,将膝关节炎的治疗方案进一步优化,提出全病程三阶梯治疗方案即:早中期及拒绝手术患者给予中医六大特色保守治疗方案,中晚期患者予以保膝手术治疗,晚期患者建议行关节置换手术。该治疗方案均可全程在我院实行,达到良好效果。■


 


 

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