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随着近年来血栓机制的深入人心，冠脉痉挛导致的心绞痛备受“忽视”。因此，临床医生急需加强对CASS的认识，避免心源性猝死的发生。 作者：姬无力 来源：医学界心血管频道 冠状动脉痉挛综合征（CASS）广泛参与心脏疾病的发生与发展，发病率高，且有5%~30%的患者存在耐药，可诱发急性心肌梗塞（AMI）和恶性心律失常，心源性猝死率可达2%~16%，因此将CASS视为严重威胁国民健康的安全隐患一点也不为过。基于此现状，来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授在于5月26日召开的第十届“东方心脏病学会议”上，针对CAS的临床诊治结合《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识2015》做出了详细解读，以下是小编自会场发回的报道。 典型CAS性心绞痛的不典型临床表现 据钱教授介绍，CASS的主要危险因素包括吸烟（使CASS的发生风险增加3.2倍）和血脂代谢紊乱（使CASS风险增加1.3倍）；而摄入可卡因、酗酒、介入、过敏、停用扩冠药物等因素也可诱发CASS发作。CASS的发病机制包括以下4点：血管内皮结构和功能紊乱、血管平滑肌反应性增高、自主神经功能障碍和遗传易感性。 典型CAS性心绞痛（变异型心绞痛）的临床表现为： （1）症状发作呈昼夜节律性，以凌晨至次日上午发作多见； （2）与运动耐量相关，但运动耐量也呈昼夜节律性变化：清晨轻微劳力即可诱发，午后剧烈运动也不会诱发； （3）含服硝酸甘油可缓解症状，但β受体阻滞剂不能减少发作。 尤其需要引起临床医生注意的是，CASS患者往往以猝死或晕厥为首发症状，其中左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞，需要临床医生加以辨别。若通过询问可知患者猝死前有大量吸烟、吸毒或酗酒病史，更应高度怀疑为CAS诱发严重心律失常所致。 借我一双慧眼吧！常规检查辨不清…… 诊断CASS的常规检查包括： （1）心电图：虽然静息性胸痛合并一过性ST段抬高可直接诊断，但在临床实践中只有少数患者可及时行心电图检查。CAS典型心电图表现为一过性ST段抬高和T波高耸，但ST段下移和（或）T波倒置较ST段抬高更为常见，即非典型CAS性心绞痛； （2）动态心电图与运动平板试验价值有限，不能及时捕捉到CAS发作； （3）冠脉造影：多可见动脉硬化斑块，但发现自发痉挛的概率极低。 因此，大多数患者都需要在严密监控的条件下进行激发试验确诊。激发试验多可诱发出局限性或阶段性痉挛，主要分为非创伤性激发试验（冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等）和创伤性药物激发试验（麦角新碱、乙酰胆碱）。其中，前者尽管特异性较高，但因敏感性太低难以满足诊断需求，故创伤性药物激发试验是目前诊断CASS的金标准。 治疗要分期，选对药物是关键！ 一、急性发作期治疗 ·急性发作时，舌下含服TG常可有效缓解胸痛； ·如不缓解，可静脉或冠脉使用硝酸酯类，或加用口服/静脉短效快速CCB。 冠脉痉挛急诊处理原则：由于明确室颤与心跳骤停是否与ACS有关非常重要，故当患者伴有显著ST段改变、难治性心速室颤、三度AVB时，应考虑ACS的可能； ·冠脉痉挛性室颤和心跳骤停：除颤基础上硝酸酯类扩冠治疗； ·冠脉痉挛性心源性休克：IABP基础上硝酸酯类扩冠治疗（注意：肾上腺素和多巴胺可能加重痉挛）； ·冠脉痉挛性心律失常：抗心律失常药基本无效。 二、稳定期治疗 稳定期治疗的目的是防止复发，避免或降低ACS诱发急性心脏事件的发生，包括诱因控制（戒烟、戒酒、戒毒）、药物治疗（扩冠治疗、阿司匹林、他汀类）和针对顽固性痉挛的特殊药物和介入治疗。其中，稳定期治疗的核心是戒烟与CCB的应用，尤其是CCB可抑制血管平滑肌Ca2+内流，解除痉挛，几乎没有绝对禁忌证，应作为稳定期治疗的首选用药。除此之外，硝酸酯类、他汀类、抗血小板药物、选择性α受体阻滞剂、Rho激酶抑制剂、β受体阻滞剂（对无冠状动脉狭窄的ACSS患者严禁单独使用）等可作为辅助用药。 钱教授建议，亚洲人群应尽量选择长效CCB、大剂量联合（非二氢吡啶+二氢吡啶+长效硝酸酯类）用药，考虑到CASS发作的节律性，应建议患者睡前服药，以维持清晨血药浓度的稳定，减少心源性猝死的发生。 小结 1、VSA并不少见，常以“疑难病例”形象出现 2、并非良性疾病，治疗不当可猝死 3、戒烟是前提，CCB是基础 4、高危者可器械治疗，但证据不足 |
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