王华:左主干病变:重要性、诊断、评估和治疗·365医学网

过去无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症，近年来随着介入技术的进步及药物涂层支架时代的到来，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地，但对于心血管内科医师而言，左主干领域仍然面临着诸多困难和挑战。
重要性
　　左冠状动脉主干分出前降支及回旋支，支配着左心室绝大部分区域的供血。如果是左冠优势，几乎100％的左心室供血来自左主干；即使是右冠优势型，也有84％的左心室供血是由左主干提供的。因此左主干严重病变患者常常预后较差，在血运重建时代之前，左主干严重狭窄患者的3年死亡率高达63％，进入血运重建时代，虽经积极的血运重建治疗，3年死亡率仍然较高达9％，合并急性冠脉综合征的患者其死亡率更高。
诊断和评估
　　左主干病变并不少见，造影证实的左主干严重狭窄占造影总数的3-10％，患者常常表现为急性冠脉综合征形式，伴有顽固的胸痛，可能合并血流动力学不稳定甚至心源性休克、猝死等，心电图常常表现为发作时AVR导联ST段抬高伴其他导联广泛ST段压低，确诊依赖于影像学检查，多数情况下冠脉照影能够提供直观可靠的影像学证据，但有时由于存在偏心性斑块或者扁平的椭圆形开口，或者临界病变，需要借助腔内检查如血管内超声（Intravascular ultrasound IVUS）或光学相关断层显像(Optical coherence tomography OCT)检查以及冠脉血流储备分数（Fractional flow reserve FFR）来确诊或排除左主干严重病变。
　　腔内影像学检查能够提供斑块的性质、累积范围及分支血管开口受累情况等信息，并指导治疗。IVUS检查发现，与其他冠脉血管床不一样，左主干病变少有坏死的脂质核和薄纤维帽。斑块分布区域也存在明显差异，左主干末端病变多于开口及体部，且末端病变常累及前降支或回旋支开口，Oviedo等证实末端病变累及前降支或回旋支或两者均受累的比例分别为90％, 66.4％, and 62％，而分支血管的受累则是左主干经皮冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention PCI）的主要难点之一。
　　传统的判定左主干病变是否需要血运重建的标准是造影提示左主干直径有≥50％狭窄。IVUS用于指导左主干病变治疗后，早期Fassa等证实左主干最小管腔面积（minimal luminal area MLA）≤7.5mm2可以作为是否血运重建的判断标准。FFR用于临床后，Jasti等发现：以FFR＜0.75为对照，左主干MLA≤5.9mm2可作为血运重建的标准。这一MLA阈值也得到了历时2年随访的LITRO研究的证实。近期Kang等发现MLA≤4.8mm2与FFR＜0.80有很好的相关性，韩国学者Park更是将MLA的临界值降到了4.5mm2。但后两者研究的均是亚裔人群，其结论是否适用于欧美等人群尚不明确，因此目前比较统一的观点仍然是左主干MLA＞6.0 mm2暂不需要血运重建。
　　由于IVUS能够准确评估血管直径、病变长度和钙化程度、支架贴壁情况等，近年来IVUS已被越来越多的学者用于指导PCI进程，近期的MAIN-COMPARE注册研究和西班牙注册研究均证实：IVUS指导的左主干PCI较造影指导的PCI可明显降低3年全因死亡率、心梗、靶血管再次血运重建率及支架内血栓机率。但由于相当多的左主干病变需急诊PCI而未行IVUS指导，目前尚缺乏随机对照研究证实上述研究结论，因此2014ESC相关指南对IVUS指导左主干PCI仅给出了IIa类推荐。
　　与IVUS提供影像学证据不同，FFR进行的是有创的功能学检查，DEFER、FAME和FAME 2研究均证实了FFR在大多数稳定性冠心病血运重建治疗中的指导地位，即以FFR＜0.75或0.80作为稳定性冠心病是否血运重建的指征。但遗憾的是上述三个大型研究均将左主干病变作为了排除标准，只有有限的几个小样本研究观察了FFR对左主干病变的指导价值，其结论是将FFR作为评价左主干是否血运重建的指标同样安全可靠。Hamilos等对213名左主干病变患者进行FFR指导下的策略选择，对FFR≥0.8的患者（n=138）进行药物治疗，而FFR＜0.8的患者（n=75）进行CABG治疗，平均随访5年，5年生存率和无事件生存率两组间无明显差异。
　　OCT成像原理类似IVUS,是运用反射或散射的红外线来定量评价斑块的组成。与IVUS相比，其最大的优势是更高的分辨率，其分辨率为IVUS的10倍。与IVUS相比，OCT可提供有关冠状动脉管壁更加细微和清晰的信息，在评价斑块纤维帽厚度、脂核大小、钙化存在及其面积，以及确定血栓的存在和性质等方面，OCT相对于IVUS具有非常明显的优势，但OCT的组织穿透性差，对血管外径的测量不如IVUS准确，特别是直径3mm以上的冠状动脉，此外，OCT测量时必须短暂阻断血流，这两点均限制了OCT在左主干病变中的应用。目前尚没有OCT指导的左主干PCI的相关对照研究数据，正在进行的Massachusetts General Hospital OCT registry注册研究也许可以提供有益的信息。
治疗
　　CASS研究第一个观察了外科冠脉搭桥（coronary artery bypass graft CABG）对左主干病变的疗效，结果发现，与单纯药物治疗相比，CABG可显著降低死亡率。其后一些相关研究的长期随访也证实乳内动脉-前降支动脉桥的10年通畅率高达95％到98％，因此CABG一直被作为左主干病变血运重建治疗的金标准。
　　裸金属支架时代由于操作相关的并发症及支架内再狭窄可能产生的严重后果，PCI一直被列为左主干病变的禁忌症。进入药物涂层支架（drug-eluting stents DES）时代后，由于DES显著降低支架内再狭窄率及再次血运重建率，以及IVUS等影像技术的进步，越来越多的学者尝试在左主干领域进行PCI治疗。SYNTAX研究是第一个比较左主干病变行PCI还是CABG好的随机对照研究，总共纳入705例左主干患者，随机分为PCI组和CABG组，随访观察5年，两组间主要心脑血管事件包括死亡、心梗、卒中等没有明显差异；与CABG组相比，PCI组脑卒中的发生率更低，而靶血管再次血运重建率高于CABG组。近期刚刚发表的PRECOMBAT研究也得出了同样的结果：该研究纳入600例患者，随机分为PCI组和CABG组，随访5年，两组间主要心脑血管事件无明显差异。
　　是否所有的左主干病变行PCI或CABG的效果都一样呢？答案是否定的。SYNTAX研究的亚组分析显示：冠脉病变复杂程度为低至中度（SYNTAX评分≤32）的患者，PCI和CABG两组间疗效相当；冠脉病变高度复杂（SYNTAX评分＞32）的患者，CABG组主要心脑血管事件获益更多。PRECOMBAT研究中PCI组平均SYNTAX评分为24.4而CABG组为25.8，也提示PRECOMBAT研究的结果主要适用于冠脉病变低至中度复杂的左主干患者。其它一些研究同样得出了类似的结论。SYNTAX评分＞32的左主干患者多为合并有两支或三支血管病变的患者，而Sabik等发现至少50％以上的左主干患者合并有三支严重病变，因此，对大多数左主干患者，目前可能仍需首选CABG治疗。
　　对于复杂病变的左主干患者，CABG为何优于PCI？CABG能够实现更完全的血运重建可能是主要原因之一。大样本的ACUITY研究亚组分析显示：PCI术后60％的患者存在不同程度的残余SYNTAX评分（residual SYNTAX score）,只有40％的患者实现了完全血运重建，残余SYNTAX评分为0分。而高残余SYNTAX评分则可能带来更多的死亡、心梗及再次血运重建的机率。
　　基于SYNTAX研究等相关研究的结果，2014欧洲血运重建指南将SYNTAX评分≤22的左主干患者，PCI及CABG均列为I类适应症；SYNTAX评分在23-32之间的患者，CABG为I类适应症， PCI为IIa类推荐；SYNTAX评分＞32的患者，CABG为I类适应症，而PCI仍然列为禁忌症，为III类推荐。
　　但SYNTAX评分只关注了冠脉解剖的复杂程度，没有关注患者的临床状况，如肺功能差、肾功衰等可能影响外科决策的因素。因此，有学者提出了SYNTAX II评分，SYNTAX II评分除了包括左主干病变及解剖学SYNTAX评分之外，还包括6个临床要素（年龄、性别、肌酐清除率、左室射血分数、慢阻肺、外周血管性疾病）。且初步的研究提示：对于复杂冠脉病变，SYNTAX II评分可能比SYNTAX评分更有助于指导选择PCI还是CABG的治疗决策。
展望
　　SYNTAX研究证明了冠脉病变轻至中度复杂的左主干患者，PCI效果并不劣于CABG。那么，其中有没有部分左主干患者PCI效果会优于CABG呢？即将在今年年底公布结果的EXCEL (Evaluationof XIENCE PRIME Everolimus-Eluting Stent System[EECSS] or XIENCE V EECSS Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left
Main Revascularization; NCT01205776)研究和 NOBLE (Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization;
　　NCT01496651)研究将有望回答这一问题。同时，EXCEL研究还将进一步验证SYNTAX II评分是否优于SYNTAX评分。
　　另一方面，随着冠脉介入技术及器械的进步，慢性闭塞病变及钙化病变等复杂病变的介入成功率不断提高，以及可吸收降解支架在左主干病变的应用，通过PCI治疗实现完全血运重建或FFR指导的功能性完全血运重建的可能性越来越大，在不久的将来，对于SYNTAX评分＞32分的复杂左主干病变患者，PCI治疗可能也将会具有II类甚至I类适应症。
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