|
2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。其中，急性心衰诊断和治疗建议如下。 1. 建议所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者测量血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或ProANF），以帮助区分急性心衰和非心源性急性呼吸困难。（I类推荐，A级证据） 2. 建议所有入院的疑诊急性心衰患者，进行以下诊断检查： a. 12导联心电图。（I类推荐，C级证据） b. 胸部X光检查评估肺充血体征，并查明其他可能导致或加重患者症状的心脏或非心脏疾病。（I类推荐，C级证据） c. 实验室检查：心肌肌钙蛋白、血液尿素氮（BUN）或尿素氮、肌酐、电解质（钠、钾）、血糖、血常规、肝功能检查和TSH。（I类推荐，C级证据） 3. 血流动力学不稳定的急性心衰患者，以及在48小时内，心脏结构和功能都不清楚或可能已经改变，建议立即进行超声心动图检查。（I类推荐，C级证据） 1. 建议经皮监测动脉血氧饱和度（SpO2）。（I类推荐，C级证据） 2. 应考虑测量静脉血的血液酸碱度和二氧化碳张力（可能包括乳酸），特别是急性肺水肿或慢性阻塞性肺病（COPD）史的患者。心源性休克患者，优选动脉血。（IIa类推荐，C级证据） 3. 急性心衰和SpO2＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg（8.0 kPa）的患者，建议应用氧气疗法，以纠正低氧血症。（I类推荐，C级证据） 4. 呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，应考虑尽快无创正压通气（CPAP、BiPAP），以缓解呼吸窘迫和减少气管插管率。由于无创正压通气可降低血压，低血压患者应谨慎使用。无创正压通气时应定期监测血压。（IIa类推荐，B级证据） 5. 如果患者出现呼吸衰竭，导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8 kPa））、高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg（6.65 kPa））和酸中毒（pH＜7.35），建议插管。（I类推荐，C级证据） 1. 对于所有入院时有液体潴留体征/症状的急性心衰患者，建议静脉用袢利尿剂以改善症状。建议在用药时定期监测症状、尿量、肾功能和电解质水平。（I类推荐，C级证据） 2. 对于新发急性心衰或慢性失代偿性心衰患者，若未接受口服利尿剂治疗，起始剂量应为呋塞米静脉20~40 mg（或等效药物）；对于接受长期利尿剂治疗的患者，静脉用药的起始剂量应至少相当于口服剂量。（I类推荐，B级证据） 3. 利尿剂可静推或静滴给药，并根据患者症状和临床状况调整剂量和用药持续时间。（I类推荐，B级证据） 4. 患者出现利尿剂抵抗时，可以考虑袢利尿剂与噻嗪类利尿剂或螺内酯合用。（IIb类推荐，C级证据） 5. 收缩压（SBP）> 90 mmHg（无低血压症状）的急性心衰患者，应考虑静脉滴注血管扩张剂缓解症状。静脉滴注血管扩张剂期间，应经常监测症状和血压。（IIa类推荐，B级证据） 6. 高血压急性心衰患者，应考虑静脉滴注血管扩张剂作为初步治疗，以改善症状、减少充血。（IIa类推荐，B级证据） 7. 低血压（SBP＜90 mmHg）和/或有低灌注体征/症状的患者，可考虑短期静脉滴注正性肌力药，以增加心输出量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能。（IIb类推荐，C级证据） 8. 如果认为β受体阻滞剂是导致低血压与随后灌注不足的原因，可考虑静脉滴注左西孟旦或磷酸二酯酶（PDE）III抑制剂，以逆转β受体阻滞剂的效应。（IIb类推荐，C级证据） 9. 出于安全考量，不建议使用正性肌力药物，除非患者有症状性低血压或低灌注。（III类推荐，A级证据） 10. 心源性休克患者，尽管用其他药物治疗，也可以考虑应用升压药（优选去甲肾上腺素），以增加血压和维持器官灌注。（IIb类推荐，B级证据） 11. 当使用正性肌力药物和升压药时，建议监测心电图和血压，因为这些药物可引起心律失常、心肌缺血，左西孟旦和PDE III抑制剂用于低血压时也应监测。（I类推荐，C级证据） 12. 在这种情况下，可以考虑动脉内血压监测。（IIb类推荐，C级证据） 13. 建议尚未抗凝和无抗凝禁忌的患者进行血栓栓塞预防（如用低分子量肝素），以降低深静脉血栓和肺栓塞的风险。（I类推荐，B级证据） 14. 房颤患者心室率的急性控制： - 应考虑地高辛和/或β受体阻滞剂作为一线治疗（如果患者血压低，应谨慎使用β受体阻滞剂）。（IIa类推荐，C级证据） - 可考虑胺碘酮。（IIb类推荐，B级证据） 15. 严重呼吸困难的患者，可考虑谨慎使用阿片类药物，以缓解呼吸困难和焦虑，但可能发生恶心和低通气。（IIb类推荐，B级证据） 1. 利尿治疗失败的难治性充血患者，可考虑超滤治疗。（IIb类推荐，B级证据） 2. 难治性容量超负荷和急性肾损伤患者，应考虑肾脏替代治疗。（IIa类推荐，C级证据） 1. 对于慢性HFrEF恶化的患者，若无血流动力学不稳定或禁忌证，应尽一切努力继续提供基于证据的疾病修饰治疗。（I类推荐，C级证据） 2. 对于原发的HFrEF患者，血流动力学稳定后，应尽一切努力开始这些治疗。（I类推荐，C级证据） 1. 所有疑诊心源性休克患者均建议立即进行心电图和超声心动图检查。（I类推荐，C级证据） 2. 所有心源性休克患者应迅速转诊至三级医疗中心。中心应具备：24/7心导管服务，可获得短期机械循环支持的专用重症监护室（ICU）/心脏重症室（CCU）。（I类推荐，C级证据） 3. 心源性休克合并ACS患者建议立即（入院2小时内）冠状动脉造影，以便进行冠状动脉血运重建。（I类推荐，C级证据） 4. 建议连续监测心电图和血压。（I类推荐，C级证据） 5. 建议应用A-Line动脉穿刺有创血压监测。（I类推荐，C级证据） 6. 如果无明显的液体超负荷表现，建议补液疗法（生理盐水或乳酸林格氏液，＞200ml /15~30 min）作为一线治疗。（I类推荐，C级证据） 7. 可考虑静脉注射正性肌力药物（多巴酚丁胺），以增加心输出量。（IIb类推荐，C级证据） 8. 如果存在持续低灌注，需要维持收缩压，可以考虑使用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。（IIb类推荐，B级证据） 9. 不建议主动脉内球囊反搏（IABP）常规用于心源性休克。（III类推荐，B级证据） 10. 根据患者的年龄、合并症和神经功能状况，可考虑短期机械循环支持用于顽固性心源性休克。（IIb类推荐，C级证据） 1. 建议标准的无创心率、心律、呼吸频率、血氧饱和度及血压监测。（I类推荐，C级证据） 2. 建议患者每日称重，并有准确的体液平衡记录。（I类推荐，C级证据） 3. 建议每日评估心衰相关的症状和体征（如呼吸困难、肺部啰音、外周水肿、体重），以评估液体超负荷的修正情况。（I类推荐，C级证据） 4. 静脉输液治疗期间，及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂启动时，建议频繁、经常每日监测肾功能（血尿素、肌酐）和电解质（钾、钠）。（I类推荐，C级证据） 5. 低血压患者或经过治疗仍存在症状的患者，应考虑A-Line动脉穿刺有创血压监测。（IIa类推荐，C级证据） 6. 经药物治疗后，仍存在难治性症状（特别是低血压和低灌注）的患者，可以考虑肺动脉导管。（IIb类推荐，C级证据） 1. 经药物和器械充分治疗的HFREF终末期患者，以及符合心脏移植条件的患者，应考虑应用左心室辅助装置（LVAD），以改善症状、降低心衰住院和过早死亡风险（等待移植）。（IIa类推荐，C级证据） 2. 经药物和器械充分治疗的HFREF终末期患者，以及不符合心脏移植条件的患者，应考虑应用LVAD，以降低过早死亡风险。（IIa类推荐，B级证据） 1. 鼓励心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善功能能力和症状。（I类推荐，A级证据） 2. 鼓励稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动，以降低心衰住院风险。（I类推荐，A级证据） 3. 建议将心衰患者纳入多学科管理方案，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据） 4. 经充分治疗的稳定性心衰患者，可考虑转为基础护理长期随访，以监测治疗效果、疾病进展和患者的依从性。（IIb类推荐，B级证据） 5. 曾经因心衰住院的有症状心衰患者，可以考虑应用无线、植入式血流动力学监测系统（CardioMems）监测肺动脉压，以降低心衰再住院风险。（IIb类推荐，B级证据） 6. 有症状的HFrEF患者，可以考虑基于ICD（通过植入设备进行远程监测）的多参数监测，以改善临床结局。（IIb类推荐，B级证据） |
|
|
