刘荫华：2016年乳腺癌外科与精准医学（上）

近日，来自北京大学第一医院乳腺疾病中心的刘荫华主任在北京举办的2016乳腺癌高峰论坛上，提出2016年乳腺癌外科与精准医学关系为数据是依据，应追求合理，从宏观到微观，应追求精准，具体内容如下。

一、指南推荐：从群体治疗到结合分类

刘荫华主任回顾了NCCN中国10年发展历程，2016年NCCN乳腺癌指南指出坚持以TNM分期为依据，制定宏观原则，实施治疗推荐，参照病理分型，建议分类治疗，这符合时代进步需求。如2016年NCCN乳腺癌指南指出可以获得R0切除的基本条件为Ⅰ期、ⅡA、ⅡB期、ⅢA期（仅限于T3N1M0）乳腺癌优先选择病灶R0切除联合腋窝淋巴结分期（Ⅰ类证据）；推荐Ⅳ期乳腺癌、炎性乳癌的初始治疗，晚期乳腺癌的解救治疗优先选择全身治疗方案，推荐ⅢA（N2）ⅢB、ⅢC选择新辅助治疗，原发或转移灶不能R0切除是基本原因；以上两点也是乳腺癌外科的“大原则”。

 

二、临床实践：用数据说话

1、分期为依据，探讨宏观外科治疗原则

2008-2015北京大学第一医院3027例乳腺癌回顾性分析，0期、Ⅰ期、Ⅱ期患者中约80%可以实现R0切除，其余各期患者R0切除率不足20%；新辅助化疗比例约23.09%（14.9%--40.6%），pCR率约25.21%（10.7%--33.3%）。

 

首诊Ⅳ期乳腺癌外科治疗

 

据文献报道，美国首诊Ⅳ期乳腺癌的发病率约为5%-10%。2014年复旦乳腺癌研究所发表在《柳叶刀》的中国多中心数据首诊Ⅳ期乳腺癌发病率约2.4%，由于其研究病例主要来自外科，发病率可能被低估。北京大学第一医院乳腺疾病中心的数据显示，首诊Ⅳ期乳腺癌占全部乳腺癌的比例约为3.4%。根据流行病学统计，近年来我国每年约17万新发乳腺癌病例，按照3%比例，每年约5000例以上首诊Ⅳ期乳腺癌新发病例，值得重视。关于首诊Ⅳ期乳腺癌临床病理分析，尚无临床病理特征相关性研究，年龄、组织学分级、免疫组化指标和分子分型对发病预测及器官转移规律无统计学差异，“远隔部位转移为特点”的乳腺癌，其临床、病理信息无特异性。治疗上“分类治疗”同样是大原则。关于首诊Ⅳ期乳腺癌临床诊治推荐（分类治疗），NCCN指南推荐晚期乳腺癌应参考肿瘤生物学本质并采用全身治疗为主的综合治疗；激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗可作为一线标准治疗方案。2014年ASCO强调除临床症状严重或有立即危及生命的病变以外，内分泌治疗在晚期乳腺癌治疗应作为一线标准治疗。首诊Ⅳ期乳腺癌的外科地位主要体现在：坚持推荐首诊Ⅳ期乳腺癌首先选择全身治疗是严谨的；肺淋巴管转移、骨髓转移、癌性脑膜炎、有症状的肝转移等内脏危象，外科手术应视为禁忌；局部感染病灶影响生活质量的病人，在全身治疗有效、病情稳定的情况下感染病灶廓清术以提高生活质量和依从性；不伴局部感染者、局部病灶R0切除是否带来生存获益有待商榷；生物学特性较为温和，仅软组织或单纯骨转移（占70%）、预计生存期长的病例，全身治疗稳定前提下实施局部病灶和区域淋巴结R0切除。北京大学第一医院乳腺疾病中心的数据显示，首诊Ⅳ期乳腺癌总生存数据至2015年4月，中位随访20.0个月，中位生存期56.0月（1.0-70.0月，95%CI：24.8月-87.2月），5年生存率达40%。所以对于首诊Ⅳ期乳腺癌患者的治疗不要轻言放弃。

 

前哨淋巴结活检问题（分期诊断必备）

2016年乳腺癌NCCN临床实践指南推荐将“如果有经验的丰富的前哨淋巴结活检团队且患者为合适的前哨淋巴结活检候选人，前哨淋巴结为腋窝淋巴结分期的优选方法”改为“如果患者为合适的前哨淋巴结活检候选人，应行前哨淋巴结活检，其为腋窝淋巴结分期的优选方法”。SLNB单中心数据分析显示，SLNB率约57.6%，2012年以后>70%；SLN阳性率约27.8%，可以说70%以上的病人避免了腋窝淋巴结清扫。2014年6月-2015年6月13家3级甲等医院资料分享显示，金瑞星乳腺癌手术8328例，SLNB例数3168例，SLN检出平均数量3.77个，SLNB率平均值约43.43%。一项多中心研究结果显示，2014年7月至2015年6月，2921例初诊乳腺癌SLNB资料，SLN阳性率平均值约21.36%，SLNB患者，平均78.64SLN（-），避免了腋窝淋巴结清扫。关于保乳手术，来自北京大学第一医院乳腺疾病中心的数据显示，2008年-2015年乳腺癌患者平均保乳率约23.3%。

 

2、病理免疫组化为依据，规范分类治疗原则

2011年分子分型的确定，开启临床病理诊断规范化的进程。对于乳腺癌的辅助治疗应首先考虑分子分型，其次才是复发风险，不同亚型包含多风险和预测因子，这些因子是既往曾经被考虑的因素，luminalA型为激素敏感型和内分泌治疗反应型，HER2阴性属于低风险型；Ki-67<14%属于非疾病进展及“治疗反应性”欠佳型。分期——免疫组化表型——分子病理，依据不同亚型治疗，追求精准诊断为基础，倡导分类治疗在乳腺癌领域的主导地位。1894—2016，122年的乳腺癌治疗在探索中前行，先后经历了群体治疗之“外科治疗”、分类治疗之“综合治疗”、精准治疗之“个体治疗”三个阶段，解剖学分期，“早与晚”不能确定解释全部问题；预后、手术目的、适应症、时机与方式需要客观分析。（待续）