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作者：渝苏 来源：医学界心血管频道 晕厥：常见但难治的“麻烦事儿” 晕厥是一过性广泛性脑供应不足所致的短暂意识丧失的状态。它的发生迅速，具有一过性、自限性并且完全恢复的特点。 据文献报道，在美国大约有1000万的晕厥患者，每年有约50万的新发病例。晕厥占急诊患者的比例达3-5%，住院率达40%左右。 晕厥在正常人群中较为常见，其发生率为18.1人/千人·年以上，10-30岁之间有较高发病率，主要以血管迷走性晕厥为主，无性别差异。而老年人随着年龄的增长，晕厥的发病率逐渐增高。 值得注意的是，晕厥患者中30%常反复发作，严重影响患者生活质量。同时，近50%的晕厥患者未能明确诊断，不能给予有效治疗。因此在临床中，“麻烦、难治、费钱”是人们对于晕厥这一症状的最深印象。 晕厥诊断需要明确危险分层 对于晕厥患者，初始评估时需要明确的问题有：1、意识丧失是否由晕厥引起？2、是否有心脏疾病存在？3、病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？ 针对疑似晕厥的患者，我们应该进行详细的病史询问、体格检查（包括测量不同体位的血压）、心电图等检查。《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014）》中显示了晕厥的参考诊断流程（图1）。
从流程图中可以看到，当初步评估后尚无法明确晕厥病因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。 加拿大心血管学会2011年发表的“晕厥诊断的标准方案”中，列举了晕厥的短期危险因素（表1），其中主要危险因素是指多个研究报道的比较一致的独立危险因素，次要危险因素是单个研究报道的危险因素。具备一个主要或次要危险因素的患者都应该尽快进行心脏评估。
心源性晕厥需警惕，完善检查很重要 心源性晕厥在晕厥中比较常见，是导致猝死的重要因素。有研究显示，在＜65岁的人群中，心源性晕厥占晕厥总病因的13%左右，低于血管迷走性晕厥（43%）；而在＞65岁的人群中，心源性晕厥成为了晕厥的首要病因，占总病因的30%。 心源性晕厥的病因主要分为两个方面： 1、心律失常性晕厥，包括： ·窦房结功能异常； ·房室传导系统疾患； ·阵发性室上性和室性心动过速； ·遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） ·植入设备（起搏器、ICD）功能障碍； ·药物诱发的心律失常 2、器质性心脏病或肺部疾患，包括： ·梗阻性心脏瓣膜病； ·急性心肌梗死/缺血 ·肥厚型心肌病； ·心肌炎； ·心房粘液瘤； ·主动脉夹层； ·心包疾病/填塞； ·肺栓塞/肺动脉高压 对于怀疑心律失常性晕厥患者，需要完善心电监测，必要时需行心内电生理检查以明确病因、指导治疗。若怀疑心脏结构及血供异常，则可行超声心动图、CT、MRI等检查了解心脏及血管的结构，也可行心脏导管检查了解冠脉血供，必要时进行心室造影以评估是否心室流出道梗阻。 来看看这两个病例，本以为是血管迷走性晕厥，其实都是心源性晕厥。今后遇到类似病例，你是否会正确诊断呢？ 病例1： 女性患者，16岁，因“反复晕厥3月，再发加重1天”入院。 既往在闷热的房间中长时间站立时头晕，休息后缓解。发作晕厥时持续意识丧失30秒，伴小便失禁。 入院查体正常，心电图显示I度房室传导阻滞，动态心电图、超声心电图、头颅CT、脑电图及其他化验检查均正常。 直立倾斜试验阳性（血管抑制型），入院发作1次晕厥，10秒后恢复，心电监测提示“室颤”。 进一步追问家族史，其奶奶、父亲皆因突发晕厥后猝死。 遂行电生理检查，检查中诱发心室颤动。考虑为“家族性恶性心律失常”，植入ICD并予药物治疗，1年内未发病。 病例2： 男性患者，35岁，因“心悸1小时，晕厥2次”入院。 患者1小时前上班路上闻汽车尾气后自感心慌不适，未在意，到办公室后站立时发生两次摔倒，短暂意识丧失，持续数秒。既往健康，历年体检无异常。 入院体检：P 45次/分，血压80/45mmHg，呼吸18次/分，神志清晰，回答问题清楚，四肢活动正常。心电图提示“交接区逸博心律”。 因患者心率血压偏低，予以静脉注射阿托品1次，心率升至52次/分，血压无明显变化，但患者仍憋气明显，呼吸困难。两次使用阿托品后，心电监护显示心率100次/分，ST-T呈现明显心肌缺血表现。 再次性心肌酶学及床旁超声心动图检查，诊断为“急性下壁、广泛前壁心肌梗死”，Killip 4级。 植入临时起搏器后，急行冠脉造影，做冠状动脉前降支中段为局限性狭窄，狭窄程度80%，右冠状动脉中段完全闭塞，植入1枚支架。 之后按PCI术后常规用药，患者未发作晕厥。 |
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