分享

肾气丸真的补肾阳吗?

 山东中医竹林 2016-05-30

肾气丸真的补肾阳吗?

2016-05-30 中医书友会

中医书友会第985期

每天一期,陪伴中医人成长


作者/吴永刚


导读肾气丸源自《金匮要略》,近现代对它的研究和临床应用广泛,目前公认的功用是补肾阳,主治肾阳虚,肾气丸已经成为补肾阳的代表方和基础方。但肾气丸真的补肾阳吗?

肾气丸真的补肾阳吗?


缘起


肾气丸自仲景创立之始,功用主治未见详尽阐述。至明代温补学派雄起(这是在朱丹溪滋阴理论的基础上,为纠偏而产生的),尤以薛立斋(1487-1559)、张景岳(1563-1640)影响最大。薛立斋可谓温补学派的发起人,临证重视肾命,用药不离六味、八味。在《明医杂著注·续医论》中云:“若左尺脉虚弱而细数者,是左肾之真阴不足也,用六味;右尺脉迟或沉细而数欲绝者,是命门之相火不足也,用八味丸。”将八味丸(肾气丸)奉为补阳之祖方。


张景岳更是在制方理论上给予发展,提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”此论一出,使肾气丸的补阳功能在理论上得到升华,对后世医家影响极大,无不遵从。明清以降,用肾气丸治疗肾阳虚的案例就不胜枚举了。


在全国高等医药院校统编教材《方剂学》1-7版中,均一致认为肾气丸是温补肾阳,主治肾阳不足证。中医院校教育已逾半个世纪,这种肾气丸温补肾阳的理论整整影响了几代中医学人,已经深深根植于中医人脑中。加之现代媒介网络的广泛传播,肾气丸补肾阳、治肾虚的理论影响之大,可谓妇孺皆知!


肾气丸真是补肾阳的吗?笔者从以下几个方面进行剖析,来探讨肾气丸的真正功用。


肾之功能


关于肾的生理功能,教材已经很详细,并且随着版本的升级还在不断地细化充实,不知还会画蛇添足出多少理论来。但与肾的生理功能密不可分的核心概念是不能改变的:肾精、肾阴、肾阳、肾气。


肾精。肾在五行属水,其核心功能就是“藏”,主封藏。藏什么呢?就是藏精。《素问·.六节脏象论》:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。” 肾精包括先天之精和后天之精,先天之精禀受父母,《灵枢·决气》:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”《灵枢·本神》:“生之来,谓之精。”均指此意。后天之精有赖于水谷的化生,又源源不断地滋养先天之精,藏于肾中而不外泄,所以我们统称肾精。肾精是有形质的,是肾的一切生理功能的物质基础,最终是通过肾阴、肾阳、肾气来实现的。


肾阴。也称肾水,与肾阳并称肾精的两种功能状态,故有肾乃水脏,寓有元阴元阳之称。肾阴的生理功能依教材所言是促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热等功能。可形成脏腑、经络、形体、和官窍之阴,对人之生命至为重要。古人称之为“元阴”“真阴”“真水”。若肾阴亏虚则会出现潮热,五心烦热,头晕耳鸣,心烦不寐,口干咽燥,舌红脉细数等阴不敛阳的全身症状;同时还会出现腰膝酸软、阳痿、早泄、遗精等症状。


肾阳。其生理作用主要促进机体的温煦、运动、兴奋和化气的功能,肾阳可敷布周身,形成脏腑、经络、形体、官窍之阳,古人称之为“真阳”“元阳”“真火”“龙火”等。肾阳虚时,会出现腰冷膝软、阴冷、阳痿、早泄等生殖功能减退的表现。


肾气。精化为气,肾气乃肾精所化,肾精肾气本为一物,只是不同的形态而已。其主要生理功能是主生殖发育、封藏之职及气化功能。《素问·上古天真论》:“女子七岁,肾气盛…...三七,肾气平均…… 丈夫八岁肾气实……二八,肾气盛……三八,肾气平均…..五八,肾气衰….”此段充分反映了肾中精气盛衰的变化及人体生长壮老已的过程,同时也体现了人体生殖能力的变化。肾藏精的封藏功能,有赖于肾中精气的充盈,若肾中精气不足,肾的封藏能力就会减弱,出现遗精、早泄、带下量多清稀;肾气不足,气化失司,就会出现遗尿、尿频、癃闭、消渴、痰饮等水液代谢的病症。


由此可知,肾精多与生殖、生长发育有关;肾气总与肾之封藏、水液代谢有关,临床多无明显的寒热征象。


原方主治


 肾气丸在《金匮要略》中共五条经文,见于五个篇章,主治五种病症。


一是脚气。《金匮要略·中风历节病脉证并治》 :“崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。” 肾气虚,气化失司,停于少腹则“少腹不仁”,少腹多指膀胱,小便不利;湿气注于脚下则足肿而成“脚气”。


二是虚劳小便不利。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”肾气虚,不能化气行水,则“小便不利”;小便不利则膀胱部位拘急不舒而现“少腹拘急”。


三是痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。” “微饮”指水饮之轻微者,表现为“短气”,此类多伴有小便不利,治疗时“当从小便去之”。仲景认为水饮不化多与阳气有关,脾阳虚为主,可用苓桂术甘汤;肾气虚,膀胱气化不利则用肾气丸。


四是消渴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。” 此消渴乃肾虚所致消渴,属“下消”,“下消”的主要表现就是“小便反多,以饮一斗,小便一斗” 肾气虚,不能化气行水所致。


五是转胞。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者何也?此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”


 “胞”就是膀胱,“转胞”就是膀胱扭转了,膀胱气化失常了,所以不能正常排泄小便了,故“转胞不得溺”。 “了戾”就是缠绕纽结不顺畅,“胞系了戾”还是指膀胱气化不利,而现小便不利,此病称为“转胞”。“利小便则愈”,肾气丸主之。


通过以上五条经文的学习,不难看出,上述五种疾患都与水液代谢密切相关,病名虽异,但核心病证均为肾气亏虚,膀胱气化开合失司所致的水液代谢失调,通过利小便而治之,故同用肾气丸。


且上述五种疾病所列症状基本无寒证可言,肾气丸的“温补肾阳”之说纯属隔山打牛、无的放矢。另,《方剂学》教材认为肾气丸主治肾阳虚,并罗列了“身半以下常有冷感、阳痿、早泄” 等一派阳虚症状,也缺乏出处,有主观臆断之嫌。


由此笔者认为,肾气丸所治之证是肾气虚,表现水液代谢失调的病证。


方剂解析


肾气丸原方组成及用法:干地黄八两,薯蓣(即山药)、山茱萸各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两, 桂枝、附子各一两。上为细末,炼蜜和丸,如梧桐子大,酒下十五丸,日再服。依现今《方剂学》关于肾气丸的方解,其核心理论支撑有三点:


益火之源,以消阴翳


“益火之源,以消阴翳” 是唐·王冰就《素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴,诸热之而寒者取之阳”的注语。后人简称为“益火消阴”或“扶阳追阴”,即用扶阳益火之法,以消退阴盛。常用于治疗肾阳不足,命门火衰而出现阴盛寒证者,属治则之一。


在1-7版《方剂学》中,关于肾气丸的主治,始终标注是肾阳不足证。并列举了“身半以下常有冷感、阳痿、早泄”等阳虚的症状。并于方解中重点提到“补肾助阳”“温补肾阳”治法是“益火之源,以消阴翳”治则理论的具体体现。那么,肾气丸真的“益火之源,以消阴翳”吗?


我们不妨从原方药味及用量来剖析,肾气丸是否“益火之源”而“温补肾阳”呢?肾气丸原方八味药。干地黄八两(甘苦、寒)、薯蓣四两(甘、平)、山茱萸四两(甘酸、温)、泽泻三两(甘淡、寒)、 茯苓三两(甘淡、平)、牡丹皮三两(辛苦、微寒)、 桂枝一两(辛、温)、 附子一两(辛、热)。全方总重量二十七两。


从药性方面计算,方中温热药三味六两,寒性药三味十四两,平性药两味七两,温热性药物仅占6/21。从功效方面计算,方中补阴作用的“六味”占二十五两,温阳的桂附二两,仅占全方的2/27,量小而微。从以上两个方面判定,少量的桂附在大量的甘凉养阴药牵制下很难起到温补作用,全方“温补肾阳”式微,难以达到“益火之源,以消阴翳”,且有“冰伏”可能。


江西名医万友生对此有一段精辟论述:肾气丸“不但不是‘益火之源,以消阴翳’之方,更非甘温除热之剂。且对火衰水盛者来说,二阳难敌六阴,徒见火源难受益而阴翳更难消罢了。”由此表明肾气丸非补肾阳之方。


阴中求阳


明·张景岳在《类经》中提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”。这一理论一直左右着明以后的医家对肾气丸组方理论的认识。至今高校教材《方剂学》更是将此理论列为肾气丸的组方特点。


其实,张景岳之后许多医家对此理论多有质疑,言辞最为激烈的当属清末医家郑钦安。他在《医法圆通》中对肾气丸有过大段阐述:“试问既曰命门无火,理宜专用桂附以补火,何得用地枣以滋阴、丹皮以泻火乎?此皆景岳不读仲景之书,而未明阴阳之道也。在景岳以为,善补阳者,于阴中求阳,故用一派养阴之药,杂一二味补火之品于中,而谓阴中求阳至极无二之法。独不思仲景为立法之祖,于纯阴无阳之证,只用姜附草三味,即能起死回生,并不杂一养阴之品,未必仲景不知阴中求阳乎?仲景求阳在人身坎宫中说法,景岳求阳在药味养阴里注解,相隔天渊,无人窥破,蒙蔽有年,不忍坐视故特申言之。”


郑钦安对张景岳的扶阳理论进行了犀利的批判,可谓言辞尖锐,但也直指要害。概括性的指出:“仲景求阳在人身坎宫中说法,景岳求阳在药味养阴里注解。”两者扶阳理念大相径庭。这么少量的温阳药投在大队的养阴药当中,不仅不能“阴中求阳”,且有被群阴(水)熄灭之虞,而成“一线残阳”。


临床中,这一组方理论对于阴阳俱虚或偏于阳虚尚可,而对于真正的阳虚,真阳衰微一派寒象恐怕这么少量的温阳药只能是以卵击石,无济于事的。从而佐证肾气丸并不是补肾阳。


少火生气


《方剂学》教材中将肾气丸中桂枝、附子的作用定义为“少火生气”。我们且看“少火生气”真正内涵。


“少火生气”出自于《黄帝内经》,在《素问·阴阳应象大论》中:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。” 此段文字中所涉及的“火”“气”,是指人体阳气在生理病理情况下的状态。


在正常的情况下,人体阳气具有温煦脏腑经络四肢百骸,以维持人体正常生理功能的作用,将此火称之为“少火”,它在人体所产生的作用称之为“少火生气”。相对而然,在病理情况下人体阳气超出正常生理范围,阳气亢盛,机能亢奋,物质的消耗增加,导致伤阴耗液。此种阳气过亢称之为“壮火”,其产生的病理作用称之为“壮火食气”。 


由于桂枝、附子具有温阳补火之功效,在肾气丸的方剂中所占量小则温阳功效自然弱,所以在肾气丸的方解中将桂枝、附子的温阳补火作用比喻成“少火生气”。显然是望文生义,曲解了“少火生气”的本意。将“少火”这样一个正常人体阳气的生理状态,用药味(桂附)量的多少来比喻是不恰当的!即使桂附能够“少火生气”,在大量养阴(寒凉)中也很难生出“气”来吧。


肾气丸的功效


通过以上阐述,肾气丸原方主治与肾气的生理功用相吻合。可知肾气丸所治是肾气不足证,肾气丸的功效就是补肾气!


肾气乃肾阴肾阳化合而成,缺一不可。从肾气丸的组方来看,此方是针对肾阴不足无以化气所创制的。所以方中投以“六味”重在滋肾水补肾阴。由于大队养阴药骤然峻补,为防瞬间“阴凝”短期难生肾气,所以于方中少佐温阳药(桂枝、附子)以避免“阴凝”,同时助肾阳以快速生肾气。另,肾阴不足有相火浮越可能,所以,方中取少量的桂枝、附子与大量的滋补肾阴药物相伍,有引火归源之功。


为了便于对肾气丸的理解,举例供参考。


如果将锅中水比喻成肾阴,锅底燃烧的火相当肾阳,锅底烧火使锅中水加热沸腾冒出的蒸汽就相当于肾气。若锅中无水或锅底无火均不能产生蒸汽。锅中无水无以生汽,俗称“烧干锅”,就要向锅中快速加入足量的水,此时既使锅底有火也不能马上产生蒸汽,因为水多温度低加热需要时间,所以,此时在锅底原来燃烧火的基础上再加一把薪柴,加大火力以促进锅内水快速沸腾才可产生蒸汽。



过去农村做饭时有专人向锅底添柴烧禾,俗称“烧锅”“烧火”。煮饺子时都用大锅,锅中水烧开后,将饺子迅速倒入锅中,沸腾的水瞬间消失,此时会督促烧锅人马上向锅底添柴禾,使锅中水快速沸腾,否则时间久,锅中饺子就会破碎。肾气丸的组方即是此意。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】


    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多