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鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法。现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类，用于制药行业偏差调查的主要是原因型鱼骨图。 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。鱼骨图的特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。 对于制药行业行业而言，鱼头部分是异常事件或者不符合的地方，几根大鱼刺往往是人员、机器设备、物料、方法和环境。 问题的特性总是受到一些因素的影响，在偏差调查的过程中，各部门人员通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素。通过这种做法，可以实现透过现象看本质。 鱼骨图也可以用在生产过程中，用来形象地表示生产车间的流程，对于有时间关系的偏差或异常事件，也可以通过鱼骨图的方式将重要的时间节点列出，去探寻每一个时间节点可能发生问题的原因。 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析可能原因时的要点： a、确定大要因（大骨）时， 现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手， 管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如……不良）； c、头脑风暴时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）； f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。 2、鱼骨图绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨； B、画出大骨，填写大要因； C、画出中骨、小骨，填写中小要因； D、用特殊符号标识重要因素。 鱼骨图编辑注意事项 1)确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强； 2)原因分析展开不充分，只是依靠少数人“闭门造车”； 3)画法不规范； 4)一个质量特性画一张图，不要将多个质量特性画在一张图上。 这两天的推送都来自百度百科，百度还有另外一个百度脑图工具也很不错，鱼骨图也是其中的一种脑图，可以一试。 明天会结合WHO的指南，对这两天提到的两种偏差调查方法做一个总结。 |
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