中医经典阅读优秀文章展——从“不通则痛”看中医疼痛史

“痛则不通，通则不痛”是中医的经典理论之一，作为重要的病理机转而广泛流传。这一古老的智慧影响的不仅仅是炎黄子孙，德国细胞生理学家埃尔温·内尔受“不通则痛”的启发，攻克了离子通道的关闭和开放的课题症结，发现了细胞膜上的离子道，于1991年获得了诺贝尔医学奖。在西方，疼痛的历史是宗教退却 ，个人意志得到彰显的时期。在东方疼痛的治疗史日趋完善，以《黄帝内经》为疼痛之根的大树在不同的时期有不同的花儿绽放。

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中医的疼痛历程

中国对于疼痛的研究和治疗由来已久，《黄帝内经》中的《举痛论篇第三十九》讲“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛”。从此后代医家便从中得出了一个基本共识：寒邪侵袭是身体疼痛的主要病因，气血运行阻滞是身体疼痛的病机。也就是说气血流行不畅是疼痛的变化基础，疼痛是气血流行不畅的表面现象，当然需要注意的是疼痛出现的人体部位可以是病变的部位，也可以是人体病变部位的阳性反应。随后就有了李东垣的“痛则不通”（《医学发明·泻可去闭葶苈大黄之属》）和朱丹溪引申的“痛忌补气”的说法（《丹溪心法·腹痛》），为后世治疗疼痛病证做出了一定的贡献。寒邪是疼痛的主要原因，在《黄帝内经》中对于猝痛的理念可以归纳为以下七个方面。

一、脉外猝痛。得温则止病情较轻，得温不止病情则较重。其病机为”寒性收引，脉络失养，经脉挛缩拘急”。

二、寒热搏击于脉中，腹痛拒按。其病机为“寒邪化热，寒热相持，气滞血瘀”。

三、寒凝腹痛。1）腹痛喜按。其病机为“寒凝肠胃之外，膜原之下，血气不得散行，按之血气可散而痛止”。2）腹痛喜呕。其病机为“寒客肠胃，胃气失降，上逆而呕”。3）腹痛泄泻。其病机为“寒客小肠，受盛失职，下为泄泻”。

四、宿积腹痛。疼痛按之有块。其病机为“寒侵小肠膜原之间，血脉凝涩，日久则成积块”。

五、热结腹痛。表现为腹痛便秘焦渴，其病机为“热结肠胃，伤津灼液”。

六、脉寒而痛。1）按之无益。其病机为“寒入挟脊之脉，按之深不可及”。2）痛而喘动应手。其病机为“寒客冲脉，寒凝气滞，冲脉不畅”。3）背与心相引而痛，其病机为“寒凝背腧，背腧注心，脉涩血虚或瘀”。4）肋与少腹或少腹与阴股。其病机为“寒滞胆脉少腹，阴股均为肝脉所过，血涩脉急，故相引而痛”。

七、五脏气厥而痛。表现为猝然痛死不知人，其病机为“寒侵五脏，脏气上逆，阴液大阳气耗散，五脏失养”。

第二个阶段就是张仲景提出疼痛治疗方法，张氏在《伤寒杂病论》中把疼痛分为外感和内伤，记载了治疗疼痛完整的理、法、方、药辩证体系，例如太阳经头痛，头项、背、脊一起痛，发热恶寒者属于外感风寒，邪气留于腠理经络所致，应该应用辛温解表法。可用香苏散加剂。阳明经头、额、眼角、鼻疼痛者属于太阳经病邪传入了阳明经。治宜升清解表，可用柴葛解肌汤加减治疗。少阳经疼痛，两头角痛连耳前后痛者，同时口苦，耳痛，肋痛。这是邪入少阳所致。治宜和解少阳。其中值得注意的是仲景所创治疗心胸疼痛和心脉动悸的甘草汤、治疗心胸疼痛的生脉散等是具有补性的方剂。

第三个标志性事件就是金元四大家之一的李杲正式提出了“痛则不通”的实性疼痛病机。这也是当今中医学界公认的疼痛病机之一，对于不通的原因，主要有以下两个方面：一、通道不通畅。二、通道不通行。其中通道不通畅有包括了以下三点1）通道变的狭窄。2) 通道内物质超过其正常的承载能力。3）通道内的物质逆行。通道不畅通也包含了两点。1）通道自身的物质或外来物质彻底阻塞了通道。2）通道本身不正常完全关闭。李东垣并且提出了“通利之法”即“痛随利减，当通其经络，则疼痛去也”。

中医疼痛历史的第四阶段在明朝，张介宾在前人的基础上又补充了“不荣则痛”的理论，张氏在《叶选医衡·痛无补发辩》中说“凡治表虚而痛者，阳不足也，非温经不可：里虚而痛者，阴不足也，非养营不可；上虚而痛者，心脾实伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泻亡阳也，非速救脾肾，温补命门不可。夫以温补而治痛者，非不多也，奈何医者，专执痛不可补气之说，岂良法哉”。在《质疑录·论肝无补法》中说“肝血不足为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证，凡此皆肝血不荣也”。“不荣则痛”进一步完善了疼痛理论。

中医疼痛历史的第五个阶段在清朝，叶天士和王清任把中医的疼痛理论推上了新的台阶。叶天士提倡从表里、寒热、虚实、气血的角度分别对疼痛进行辩证，以规范化疼痛的辩证，并且提出了“通络止痛”的治疗打法。叶氏针对“通络”提出来了八种方法。1）针刺宣通法，此法经常与内服药联合用。双管齐下。2）有情温通法。此法针对情志内伤，病大损耗气血较为有效。3）温肾宣肝之法。此法依据是肝主宣泄，同时肝宣泄功能的发挥依赖于肾阳的温煦。4）健中通络法。此法针对中焦营血亏虚致使的络脉失养。5）虫类搜剔法。此法针对顽固的寒湿滞络。6）逐瘀通络法。此法针对实中有虚的气血痹塞。7）辛润法。此法针对寒化火热伤阴血之症。8)辛香法。此法针对寒湿入络之疼痛。清朝的王清任又把活血化瘀融入治疗疼痛的方剂。例如治疗“眼疼白珠红”先让患者服用通窍活血汤，再服加味止痛没药散。对于血瘀的头痛，表现出“无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效”时，应用血腑逐瘀汤施治。对于前胸疼痛者用木金散治疗，，前胸后背皆痛者，用瓜蒌薤白白酒汤可以治好。有突然间胸痛，方剂无效时，可以用血府逐瘀汤施治。，对于肚腹疼痛，不移动属于血瘀者，用膈下逐瘀汤施治。对于少腹疼痛，不管有无积块，或者女性经水不调者应用少腹逐瘀汤 施治。对于痹症引起的肩、背、腰、腿或是周身疼痛者用身痛逐瘀汤治疗。对于老年人小便阴茎疼痛者，无论时间长短均用黄芪甘草汤治疗。对于跌打埙伤等物理损伤以致瘀血者，用玉龙膏贴治。时致今日，中医的疼痛理论已经基本成熟了。

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“不通则痛”和“不荣则痛”的关系

《黄帝内经》对于痛症指出了两条病机：1）不通则痛。2）不荣则痛。并且后世医家对于前者制定了泻热、祛寒、消导、活血、行气等治疗方法，以使血液循环流畅。针对后者制订了补益之法和灸法来固本培元，温通血脉。换句话说“不通则痛”和“不荣则痛”分别是从虚与实的角度概括了痛证的病机，这也是中医治疗疼痛症状的主要理论指导。“不通则痛”和“不荣则痛”真的是并列关系吗？张景岳认为“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”换句话说也就是气血虚时间长了会进而化为“不通”，由此说明“不通”和“不荣”息息相关，有着因果关系。在人体疼痛发生过程中共同发挥着作用。在痛证的辩证过程中这一点尤需注意。因此止痛应寒热并用，补泻并施，随机应变。

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不通的后果和疼痛的分类

然而“不通”真的会痛吗？非也。不通可以造成胀满、可以造成麻木、可以造成肿胀、可以造成气逆、可以造成不孕、可以致痹、可以致痿、可以致痈。无论是胀满，还是麻木、还是不孕、还是……都没有疼痛这一主观感觉，但他们的实质都是不通。再谈谈“痛”吧！邪气以不同形式、相异途径侵入人体，会引发不同程度、不同性质的疼痛症状。如今痛有胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、绞痛、空痛、隐痛、走窜痛和因虚致痛之分，那么他们的原因又各是什么呢？其实胀痛属于气滞、刺痛属于血瘀、冷痛属于寒凝、灼痛属于火邪窜络、重痛属于痰湿困阻、酸痛属于湿邪侵袭、绞痛有有形实邪阻闭气机和寒邪凝滞气机之分、空痛属于气，血，阴精不足、隐痛属于阳气，精血亏虚、走窜痛属于气滞，风邪。另外需要指出的是因虚致痛有阳虚、阴虚火旺、肾虚骨髓失养三种。

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通也会痛

《黄帝内经》的主要学术思想之一就是“动而不息”的运动观，所以“痛则不通、通则不痛”并不是绝对的，“通则痛，不通则不痛”也是合理的。清朝的叶天士分析脑中风时说“精血耗衰，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。近代医学家张伯龙、张山雷、张寿甫认为脑中风的发生的原因在于“肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑，上下气血运行受阻，经络、肌肤、筋脉失常，而导致‘不通则不痛’。”另外一个例子就是华佗创制麻佛散阻碍气血运行，从而屏蔽痛觉信号的传导，以便于进行外科手术。其原理也就是“通则痛，不通则不痛”。

《黄帝内经》说“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之其大体也。”所以面对复杂的疼痛疾病时要仔细思考痛之原因，采取相应措施，“常中有变，寓变于常”，谨慎行事。

（作者学校：河南中医药大学）