[王永胜教授撰] 乳腺癌保乳回顾

乳腺癌保乳疗效大数据分析

上个世纪完成的多项随机临床试验的长期随访结果证实[1,2]，临床早期乳腺癌保乳治疗与乳房切除术具有相同的生存率，美国国立卫生研究院（NIH）据此推荐乳腺癌保乳治疗为临床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的首选治疗方案[3]。30年后的今天，随着我们对乳腺癌分子生物学更为深入的理解、更加高效的全身治疗手段的不断出现和乳腺癌放疗技术的显著改进，乳腺癌的保乳治疗仍然与乳房切除术等效吗？

2015年圣安东尼奥乳腺癌会议及此前美国报道的乳腺癌保乳疗效回顾性大数据分析显示，尽管存在着回顾性队列研究的共性缺点以及相关资料的有限性等问题，但这些现代研究仍然提示我们，在分子分型时代，高效全身治疗支持下的乳腺癌保乳治疗，即使其疗效不优于乳房切除术，也应与其等效；此外，乳腺癌保乳治疗还可使腋窝低肿瘤负荷患者避免ALND及其相关并发症[4]。

乳腺癌保乳手术切缘评价

乳腺癌保乳手术切缘评价对有效减少同侧乳房复发至关重要，美国外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定了乳腺癌保乳治疗切缘评价指南，并被美国临床肿瘤学会（ASCO）接受[5]。在多学科综合治疗时代，该指南采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准；增加切缘阴性距离并不能显著降低同侧乳房复发风险，为此进行的努力并不可取。该指南的发布有望降低接受保乳手术患者的再次手术率，避免相应的治疗费用增加和全身治疗延迟，并可改善保乳手术的美容效果。2015年St. Gallen专家共识全面接受“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，同意阴性切缘距离不依赖于乳腺癌的生物学特征：年龄＜40岁，浸润性小叶癌类型，广泛导管内癌成分（EIC）不需要更大的阴性切缘距离[6]。针对SSO、ASTRO、ASCO指南中未涉及的新辅助化疗（NAC）后及单纯导管内癌（DCIS）治疗，共识专家仍坚持保乳手术不需要更大的阴性切缘距离。

在临床实践中我们应充分认识到切缘评估过程存在高度的变化性；阴性切缘并不能保证乳房中无肿瘤残存，而是可被全身治疗和全乳放疗有效控制。此外，该指南并不认为切缘无肿瘤累及一概不需要再次扩切，存在大量残留肿瘤负荷的风险较高时应进行个体化分析，比如大量肿瘤临近切缘及非连续生长的组织学类型（浸润性小叶癌、EIC）。术中超声引导保乳手术可以在降低切缘阳性率的同时减少正常组织的切除，获得更好的保乳美容效果[7]；腔周环切法同样也可以显著降低切缘阳性率及再次手术率[8]。

乳腺癌保乳手术适应证

肿瘤整形外科技术与传统乳腺癌外科技术的不断融合显著改善了切除范围较大患者的保乳美容效果及生活质量，患者满意度更高，肿瘤切缘的阳性率也更低。在肿瘤学安全性方面，短期随访数据显示[9]，保乳整形组的乳腺癌局部区域复发率及再次手术率低于传统保乳手术组，但其远期安全性仍需要更长时间的随访。因此，保乳整形技术的出现在一定程度上拓宽了保乳手术的适应证，有望进一步降低全乳切除的比例，也会在一定程度上减少全乳切除术后乳房重建的手术数量。

乳腺原发肿瘤大小与位置已不再是保乳手术的绝对禁忌因素。尽管多灶性和多中心性乳腺癌可能具有不同的生物学特性和不良预后，但在确保切缘阴性及全乳放疗的前提下，2015年St. Gallen专家共识仍认可其保乳手术的可行性。

参考文献

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[2] Veronesi U, Luini A, Galimberti V, Zurrida S. Conservation approaches for the management of stage I/II carcinoma of the breast: Milan Cancer Institute trials. World J Surg. 1994; 18(1):70-75.

[3] NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA. 1991; 265(3):391-395.

[4] Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, Whitworth PW, Blumencranz P, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M, Ballman K. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg, 2010; 252(3):426-432.

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[6] Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, Gelber RD, Gnant M, Piccart-Gebhart M, Thürlimann B, Senn HJ; Panel Members. -Tailoring therapies-improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann Oncol. 2015; 26(8):1533-1546.

[7] Krekel NM, Haloua MH, Lopes Cardozo AM, de Wit RH, Bosch AM, de Widt-Levert LM, Muller S, van der Veen H, Bergers E, de Lange de Klerk ES, Meijer S, van den Tol MP. Intraoperative ultrasound guidance for palpable breast cancer excision (COBALT trial): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013; 14(1):48-54.

[8] Chagpar AB, Killelea BK, Tsangaris TN, Butler M, Stavris K, Li F, Yao X, Bossuyt V, Harigopal M, Lannin DR, Pusztai L, Horowitz NR. A Randomized, Controlled Trial of Cavity Shave Margins in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015; 373(6):503-510.

[9] Chauhan A, Sharma MM. Evaluation of surgical outcomes following oncoplastic breast surgery in early breast cancer and comparison with conventional breast conservation surgery. Med J Armed Forces India. 2016; 72(1):12-18.