简兮 / 经方 / 转载:邓铁涛秘方全集一

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转载:邓铁涛秘方全集一

2016-06-01  简兮

一)高血压病辨证论治的体会

二)冠心病的辨证论治

三)冠心病辨证论治的认识与体会

四)中  风 谈

五)治疗风湿性心脏病的经验

六)略谈心悸的辨证论治

七) 胃痛

八)胃、十二指肠溃疡病的辨证论治

九)腹痛与急腹症

十)试论中医治疗阑尾炎

十一)治疗慢性肝炎的经验

十二) 臌胀

十三)治疗慢性肾炎的经验

十四)硬皮病的辨证论治

十五)华支睾吸虫病的辨证论治

十六)试论中医治疗烫伤的理论与方法

十七)斑秃的治疗

十九)强肌健力(饮胶囊)治疗重症肌无力的理论、临床与药理

一)略论脾胃学说

三)甘温除大热

四) 补脾与免疫功能的关系

七)外感发热病的辨证论治

十四)《温病条辨》疸论

 

一)高血压病辨证论治的体会

中医无高血压病之病名。根据本病的主要症状及其发展过程,属于中医之“ 眩晕“”、头

痛“”、肝风“”、中风”等病证的范围。仅就文献的论述与临床实践,试论本病的病因病机与

辨证论治如下:

病因病机

从高血压病的证候表现来看,主要属于肝的病变。肝脏的特性,前人描述为:“ 肝为风

木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金

清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质,得柔和之体,遂其条达畅茂之

性,何病之有(?”见《临证指南医案·肝风》)足见肝脏之阴阳能相对平衡则无病,而肝脏

的阴阳得以平衡,又与其他各脏有密切的关系。

试就高血压病的病因病机列表如下:

情志失节,心情失畅,恼怒与精神紧张,都足以伤肝,可出现肝阳过亢的高血压。肝阳

过亢的继续发展,可以化风、化火而出现中风证(候脑血管意外)。肝阳过亢不已,可以伤阴

伤肾,又进而出现阴阳两虚的证候。

肝与肾的关系最为密切,前人用(母肾)与(子肝)来形容两者的关系。先天不足或生活

失节而致肾阴虚,肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢,出现阴虚阳亢之高血压。其发展亦可

引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。

忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,一方面可因痰浊上扰,土壅木郁,肝失条达

而成高血压;一方面脾阴不足,血失濡养,肺失肃降,肝气横逆而高血压。这一类高血压,往

往兼见心脾之证。

辨证分型

基于上述病机,确诊为高血压病之后,辨证可分以下4型:

1.肝阳上亢:头痛,头晕易怒,夜睡不宁,口苦或干,舌边尖(红或如常),苔白或黄,脉

弦有力。

2.肝肾阴虚:眩晕,精神不振,记忆力减退,耳鸣,失眠,心悸,腰膝无力或盗汗,舌质

红嫩,苔少,脉弦细或细数。

3.阴阳两虚:头晕,眼花,耳鸣,腰痠,腰痛,阳痿,遗精,夜尿,或自汗盗汗,舌淡嫩或

嫩红,苔白厚或薄白,脉虚弦或紧,或沉细尺弱。

4.气虚痰浊:眩晕,头脑欠清醒,胸闷,食少,怠倦乏力,或恶心,吐痰,舌胖嫩,舌边齿

印,苔白厚或浊腻,脉弦滑,或脉虚大而滑。

治疗与体会

本病与肝的关系至为密切,调肝为治疗高血压病的重要一环,但治肝不一定限于肝经

之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的治疗共30法,用药颇广,值

得参考。王氏治肝,以肝气、肝风、肝火辨治。王氏说“:内风多从火出,气有余便是火,余故

曰肝气、肝风、肝火三者同证异名,但为病不同,治法亦异耳。”所以,王氏治肝之法虽多,而

偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证,不等于只属于高血压,但其中一些治法,已为后世所采

用“。如肝风初起,头目昏眩,用熄风和阳法,羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜,即凉肝

是也。 如熄风和阳不效,当以熄风潜阳,如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶,

即滋肝法是也。如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补母之法,如六味丸、大

补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。”

清代医家叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“

风”一证,总结叶氏治肝风之法。华氏说“:先生治法,所谓缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱

热。是介以潜之,酸以收之,厚味以填之,或用清上实下之法。若由思虑烦劳身心过动,

风阳内扰则用酸枣仁湯之类;若由动怒郁勃,痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯

中宫,则呕吐不食,法用泄肝安胃,或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木,种

种治法未能备叙。”这些论述,对于高血压的治疗,都是值得重视和参考的。

总之,治疗高血压,治肝是重要的一环。但疾病变化多端,不能执一,应辨证论治。根据

上述辨证,笔者常用之治法如下:

1.肝阳上亢:宜平肝潜阳。用石决牡蛎湯( 自订方):石决明30克( 先煎),生牡蛎30

(克先煎),白芍15克,牛膝15克,钩藤15克,莲子心6克,莲须10克。

此方用介类之石决明、牡蛎以平肝潜阳为主药,钩藤、白芍平肝熄风为辅药,莲子心清

心平肝,莲须益肾固精为佐,牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩;若兼阳明实热

秘者,可加大黄之类泻其实热;苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻;头痛甚属热者,加菊花或龙胆

草;头晕甚加明天麻;失眠加夜交藤或酸枣仁。

2.肝肾阴虚:宜滋肾养肝。用莲堪(湯自订方):莲须12克,桑椹子12克,女贞子12克,

旱莲草12克,山药15克,龟板30(克先煎),生牡蛎30(克先煎),牛膝15克。此方以莲须、桑椹、

女贞子、旱莲草滋养肝肾为主药,山药、龟板、生牡蛎为辅药,牛膝为使药。气虚加太子参;

舌光无苔加麦冬、生地;失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。

3.阴阳两虚:宜补肝肾潜阳。方用肝肾双补(湯自订方):桑寄生30克,首乌24克,川芎

9克,淫羊藿9克,玉米须30克,杜仲9克,磁石30(克先煎),生龙骨30(克先煎)。若兼气虚加黄

芪30克。若以肾阳虚为主者,用附桂十味(湯肉桂3克,熟附10克,黄精20克,桑椹10克,丹皮

9克,云苓10克,泽泻10克,莲须12克,玉米须30克,牛膝9克)。若肾阳虚甚兼浮肿者,用真武

湯加黄芪30克,杜仲12克。

4.气虚痰浊:宜健脾益气。用赭决七味(湯自订方):黄芪30克,党参15克,陈皮6克,法

半夏12克,云苓15克,代赭石30(克先煎),草决明24克,白术9克,甘草2克。重用黄芪合六君

子湯补气以除痰浊,配以代赭石、草决明以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞

子之属,若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属,若兼血瘀者加川芎、丹参之属。

以上对辨证论治的一些体会,很不成熟。若为了预防与比较系统地彻底治疗,应针对

病因病机采取综合措施。

1)本病与患者精神状态,工作是否紧张关系较大,因此,妥善安排患者的环境与工

作,十分重要。当然,患者的内因是决定的因素,做好病人的思想工作与注意劳逸结合,是

一个重要的措施。饮食上与生活上的调节也很重要。

2)体育疗法。如气功、太极拳,已证明是行之有效的方法。不论用之于预防还是治疗,

都有可靠的作用。

3)中西医结合疗法。西药疗效快,但作用不持久;中药疗效慢,但能治本,比较巩固。

可以因势先后结合使用。如见高血压危象,先用西医或针灸控制,再中西药并用,然后纯用

中药,以调和阴阳,使阴平阳秘,以达根治之目的。

本文刊于《新中医》1980年第2期,节录)

二)冠心病的辨证论治

中医没有冠状动脉粥样硬化性心脏病( 简称冠心病)这一病名。但本病早已客观存在,

历经数千年劳动人民与之作斗争,古籍文献所载“ 真心痛“”、胸痹“”、心悸“”、怔忡”等对本

病已有论述。现就中医对冠心病病因病机的基本认识和分型治疗意见,简述如下:

劳逸不当

正气心阳亏虚痰浊内阻

七情内伤

内虚心阴受损血瘀内闭

膏粱厚味

病因病机

根据文献的论述,结合临床实践,从中医的角度来看,本病的病因病机为:

气血失畅痹阻心络

从内因与外因的关系来看,内因是决定的因素,因此正气内虚是本病的决定因素。五

脏诸虚,都可引起疾病。今发病在心,正气内虚,必然首先是心阳心阴之虚为病的根本。从

临证的角度看,冠心病一般多有心阳不足或心阴不足的证候。心阳、心阴虚亏,引致气血失

畅。在气与血这一对矛盾中,气往往是主导方面,所“谓气为血帅”。心气虚于内或七情所伤

气滞于中,均能使血行不畅,气血运行失畅,可引致痰浊内阻或血瘀内闭,使心脉不通而引

起一系列冠心病的症状。

心阳心阴内虚是本病的内因—为本,痰与瘀构成冠心病的继续发展—为标。痰与

瘀在辨证上属实,故冠心病是标实而本虚之证。

临证观察:一般的冠心病以心阳虚而兼痰浊者为多见。当疾病到了中后期,或心肌梗

塞的患者,则以心(阳阴)虚兼血瘀或兼痰与瘀者为多见。因此,对本病的治疗,我们比较着

重于补气除痰。而除痰是一个通法,与补气药同用,通补兼施,有利于心阳的恢复。故对本

病心阳虚型患者,我们常用温胆湯加参来治疗。

当然,五脏是一个互相关联的整体,不能把心孤立起来。本病与肝、脾、肾都有密切的

关系,如补心益气,往往离不开健脾,除痰必先理脾;血压高又往往与肝、肾阴阳失调有关,

都宜根据先后缓急,予以调理。总之,既要抓共性,又要抓个性,这是辨证论治时不可忽略

的原则。

分型治疗

本病按全国冠心病会议所订的诊断标准确诊后,中医辨证分型如下:

1.心阳虚:胸闷,心痛,心悸,气短,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠不宁,自

汗,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结代。甚则四肢厥冷,脉微细或

脉微欲绝。

2.心阴虚:心悸,心痛憋气,或夜间较显著,口干,耳鸣,眩晕,夜睡不宁,盗汗,夜尿

多,腰痠腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔,脉细数而促,或细涩而结。

3.阴阳两虚:既有心阴虚证又有心阳虚证者,属阴阳两虚。

4.痰瘀闭阻:舌苔厚浊或腻,脉弦滑或兼结代者,为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而润,

少苔,脉涩或促、结、代,为瘀闭;若两者兼有则为痰瘀闭阻。痰瘀闭阻之证,可并见于上述

三型,凡疼痛严重者,均应考虑到“ 痰”“与瘀”的问题。

在辨证分型中,舌诊与脉诊常居于相当重要的地位。

关于治疗问题。《内经》说“:背为阳,阳中之阳心也。”汉代继承这一论点《, 金匮要

略》论胸痹,认为阳气虚于上,痰湿等阴邪乘虚干扰而成病,治疗强调温阳除(痰湿),以恢

复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒湯到薏苡附子散,都是针对阳虚的。我们选用

温胆湯加参正是根据《金匮要略》这一论点的。从临证实践来看,只知阳虚不知阴虚是不

全面的,但我们认为,心有阴阳两方面,而心阳则是这对矛盾的主要方面,即使是心阴虚,

亦往往宜加补气之药。故本病心阴虚型我们常用生脉散加味就是根据这个道理。这与肾有

阴阳,而肾以阴为主,补肾阳,往往在补肾阴的基础之上,同一道理。

至于治标与治本的问题。急则治标,缓则治本,先攻后补,先补后攻,攻补兼施,攻多补

少,攻少补多,应根据具体情况,具体分析,具体处理。切忌一攻到底或只知补虚而忽视疏

导痰瘀。

对各型常用的方药如下:

1.心阳虚:一般用温胆湯加党参( 竹茹9克,枳壳4.5克,橘红4克,法半夏9克,云苓12

克,党参15克,甘草4.5克)。此方对于期前收缩而舌苔白厚脉结者,也有一定的效果。若心阳

虚而兼瘀者,用四君子湯加失笑散3克冲服。若阳虚而心动过缓者,用补中益1.5~ 气湯或

黄芪桂枝五物湯加减。

若阳气虚衰,四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝者,选用独参湯、参附湯或四逆加人参

(湯参用吉林参、高丽参或西洋参),选加除痰和祛瘀药。

2.心阴虚:一般用生脉(散太子参18克,麦冬9克,五味子9克)为主方,心动过速可加

玉竹、柏子仁、丹参;期前收缩脉促者加珍珠层粉1.5(克冲服)。心阴虚兼痰者,宜生脉散加

栝蒌、薤白;兼瘀者加毛冬青或三七末1.5(克冲服)。

3.阴阳两虚:用温胆湯合生脉散,或四君子湯合生脉散,或用炙甘草湯( 炙甘草9克,

党参15克,生地15克,阿胶6克〈另溶),桂枝9克,麦冬9克,火麻仁9克,大枣4枚,生姜3片)

加减。

4.痰瘀闭阻:瘀证为主,一般用失笑散加冰(片蒲黄2份,五灵脂2份,冰片1份)1.5~

克,更辨其阴虚阳虚加减用药。痰证为主时,温胆湯份量加倍,按阳虚阴虚加减用药,阴虚

者可去法半夏加花粉、栝蒌。

若血脂高者,可在上述辨证治疗基础上选加何首乌、草决明或山楂。何首乌益阴养血,

适用于偏阴虚者;草决明能平肝,适用于兼高血压偏阳亢者;山楂能活血消导,适用于兼痰

瘀者。

上述论述仅限于药物治疗,是不够全面的。在一般情况下,应考虑采用综合治疗法,即

鼓励患者树立乐观主义的精神,坚持参加适当的体力劳动和体育锻炼,多食素等。所有这

些,都是治疗冠心病不可缺少的重要措施。

病案举例

例1:邵××,男,54岁,干部。

因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余,于1976年1月21日入院。住院号12875。

1971年7~ 9月因陈旧性心肌梗塞在某医院住院,出院月余后开始经常感到心前区间

歇发作针刺样疼痛及压迫感,含服硝酸甘油片后始能缓解,近年来发作较频而入院。检

查:血压120/90mmH(g16/12kPa),心界向左下扩大,心律整,心率56次/分,心尖区可闻

吹风样收缩期杂音Ⅱ级,舌黯红,苔黄浊腻,脉缓。胸透:主动脉屈曲延长,左心室向左下

延伸,左心室扩大。心电图:窦性心动过缓兼不齐,陈旧性后壁心肌梗塞。眼底检

查:A:V=1:3,反光度增强,Ⅱ度眼底动脉硬化。诊断:冠心病,心绞痛,陈旧性后壁心

肌梗塞。胸痹,痰瘀闭阻型。治疗方法:化痰通瘀,芳香化浊。以温胆湯加味。处方:党参15

克,云苓12克,法夏9克,橘红4.5克,甘草4.5克,竹茹9克,枳实6克,布渣叶15克,郁金9克,藿

香4.5克。住院中期曾出现头痛,左手麻痹不适,用健脾补气法以四君子湯加味治疗。处方:

党参15克,白术12克,云苓15克,甘草4.5克,丹参12克,葛根30克,山楂子30克。后期又用温

胆湯加味治疗直至出院。住院期间心绞痛发作症状明显减轻,无需含服硝酸甘油片。心电

图复查:窦性心律不齐,陈旧性后壁心肌梗塞。病者精神、食欲均正常,于1976年4月26日

出院。出院后续服温胆湯加味制成的丸剂。治疗追踪3个月,无心绞痛发作,病情稳定。

例2:陈××,男,58岁,工程师。

因心前区间歇发作压榨样疼痛4年,于1975年10月19日入院。住院号12496。

18年前开始发现高血压。4年前开始,每于饱餐、劳累、情绪激动时,突然出现心前区压

榨样疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高( 288~400

毫克%)。检查:血压150/90mmH(g20/12kPa),心律规则,A2> P2。舌淡嫩稍黯,苔薄白,

脉弦细。胸透:主动脉屈曲延长,左心缘向左下延伸,略有扩大。心电图:运动前为正常心

电图;二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇:330毫克%。诊断:冠心病,心绞痛,高血脂

症。胸痹,阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法:补气健脾除痰兼予养肝。以四君子湯合温胆湯加

减。处方:党参15克,白术9克,云苓12克,甘草4.5克,法半夏9克,竹茹9克,枳实4.5克,草决

明30克,桑寄生30克,何首乌30克。病者住院共80天,仅发作1次心前区压榨样疼痛,经服失

笑散后缓解。出院前复查:心电图二级梯双倍运动试验阳性,胆固醇200毫克%。病者自觉

症状明显改善,于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗,服温胆湯加味制成的丸

剂,并坚持适当体育锻炼。追踪7个月,病情一直稳定。

例3:劳××,男,60岁,工人。

因心悸、气急、胸闷10余天,于1976年4月21日入院。住院号13293。

10余天前开始气急,心悸,左前胸发闷,尤以劳动后为甚,胸闷有压迫感,但不放射至

其他部位,一直未作检查。以往无高血压史。检查:血压116/78mmH(g15.4/10.4kPa),能

平卧,心律不规则,心率102次/分,心音强度不一,各瓣膜区未闻杂音,脉搏短拙。唇舌黯

红,少苔,舌边有瘀斑,脉促。胸透:主动脉段稍增宽,各房室不大。心电图:心房纤维颤动。

诊断:冠心病,心律失常。胸痹,阴阳两虚兼痰瘀闭阻型。治疗方法:养心除痰,兼以活血祛

瘀法。初用温胆湯合生脉散,方中人参用党参效果不显,发现病人脉促而虚大稍数,舌红少

苔,为明显气阴不足,乃改用:吉林参须9克(另炖),麦冬9克,五味子9克,云苓12克,炙甘草

6克,橘红4.5克,竹茹9克,玉竹15克,珍珠层粉1.5(克冲)。服药后,第2天心律规则,无脉搏短

拙现象,心电图复查:窦性心律、左前半束枝传导阻滞、肢导联低电压。仍照前方,惟将参

须改党参。服药3天后恢复心房颤动。考虑心房颤动反复主要与党参易参须有关,后仍守前

方,人参仍用参须9克,几天后心律恢复窦性心律,自觉症状减轻。仍守前方参须改6克,后

又发现心律不规则和脉搏短拙现象,以后又将参须改为9克,心律又规则。几次处方更换,

几次心房颤动反复,皆与补气药有关,守前方一段时间后,去参须代以党参、黄芪及五指毛

桃以加强补气药,心律一直稳定,观察1个多月,症状无反复。1976年7月6日心电图:窦性

心律,左前半束枝传导阻滞。患者一般情况好,心律规则,好转出院。

本文刊于1977年《中华内科杂志》新2卷第1期。日本神户中医

学研究会翻译,发表于日本《汉方研究》杂志1977年第11期)

三)冠心病辨证论治的认识与体会

中医无“ 冠心病”病名,但古代医籍中却有类似病证的记载,现将有关内容简述

如下:

古说参证

一、汉以前

全国文化信息资源共享工程7

《素问·脏气法时论》:“ 心痛者,胸中痛,胁支满,胁下痛,背肩胛间痛,两臂内

痛。”《灵枢·厥病》“:真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”《素问·痹

论》“:心痹者,脉不通。”这些描述与冠心病的症状无大出入。另外,从汉以前的文献中可

以看出,心痛与胃痛早有所鉴别。后因两者治疗有互通之处,不免混同起来。到了明代,才

强调在辨证上划清范围,这是历史发展过程。

二、汉以后

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“ 师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸

痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也“”;胸痹

之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒湯主之“”;胸痹

不得卧”。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病,治则以除痰通阳

为主。仲景此说一直为后世所沿用。目前临床证明,自栝蒌薤白白酒湯至桂枝枣实生姜湯

等8方,均可用于冠心病的治疗。可见《金匮》对冠心病的认识已比汉以前跨进一步。

心律失常为冠心病的常见症,古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等病症的范畴。心悸的论

治,最早见于仲景《伤寒论》。如《太阳病脉证治》云“:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草湯

主之。”炙甘草湯是治疗心悸的祖方,其药物组成,后人概括为七分阳药、三分阴药,重点则

放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草湯中的参、桂、姜、枣删去,加入白芍,或用

生鳖甲湯煎药,一变而成纯养阴的方剂,补充了前人的不足。《金匮》有半夏麻黄丸治心

下悸。心下悸是否即心悸,各注家有争论,因心下是胃的位置。但《金匮要略·痰饮咳嗽病

脉证治》有“ 卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”的记载,所言应属

心悸,故后世总结《伤寒》《、金匮》治心悸辨证有二:一曰虚,二曰饮。唐宋学者多因之。

宋《三因方》治惊悸分:1.受惊,在心胆经;2.因事不从心,至气郁涎聚,在心肺经;3.

因冒暑湿,塞闭诸经;并强调五饮停蓄使人惊悸。

明《证治准绳》对悸证分为:1.心气虚,2.心血虚,3.阴精不足,4.相火妄动,5.郁火,

6.水气凌心,7.痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此,治疗已大为发展《。景岳

全书》对怔忡惊恐,辨证虽有心肝肾之分,但强调阳统乎阴,心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰

火,但强调益气养阴,滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾,对心悸怔忡亦不例外。

清代大致继承了前人的学术思想,但处方用药思路更为广阔,比较突出的是王清任。

他指出治胸痛用的木金散,若无效则须用血府逐瘀湯。王氏治疗胸痛倡用活血祛瘀的治

则,颇具有独创精神。

当然,前人所说的心悸、心痛、胸痹等,其内容并不一定全属冠心病。胸痹这一病名唐

宋还有所发展,与仲景所论不全相同。可见中医的一种证,可包括西医多种病;西医一种

病,也可包括中医多种证。要搞中西结合,首先应掌握前人的理论与经验,加以总结提高,

弄清那些理法方药对何种病证有疗效。没有继承,就谈不上发扬。

辨证

辨证首先要辨明病位。《内经》既称“ 真心痛”,则此病病位在心无疑。其次要详审病

机。多数学者认为本病是标实本虚之证。两者往往同时并存,但其间有先后主次缓急之分,

因而病人即有不同的症状表现。本虚虽指全身之虚,但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及

阴阳气血,因气属阳,血属阴,故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的,因此,轻则反映为气虚

血虚,重则为阴虚阳虚。心虚的特点:心王火,意味着人体能源之所主。心搏一停,其他系

统也随之逐渐死亡。《内经》所谓阳中之阳心也,故全身阳气中最重要的是心阳,当然,还

有个命门问题,但从五脏角度言,心应当占有更重要的位置。实,主要是“ 痰”和“ 血瘀”。虚

与实孰先孰后?应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚,才引起气血失畅,气虚生痰,血滞成

瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高,老年之病多虚。至于血瘀如何形成?瘀即血流不

畅。气与血,阴阳互根,所谓“ 气为血帅,血为气母”,故血瘀实由于气滞。血随气行,气行则

血行,故气是主动,血是被动的。当然,血瘀也可导致气滞;痰湿等引起血瘀,亦可反作用于

气。但冠心病一般是由气滞引起血瘀的为多。个人认为气虚也可引起血瘀,因气虚则无力

推动血液流行。现代血流动力学认为血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素,

这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积,似可相等于痰的

病证,这有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展,便会影响血液的

流通,产生中医所谓的瘀。从全国各地对心肌梗塞症的治疗分析,大部分方剂是以祛瘀为

主的。通常所见心肌梗塞,亦以瘀证为多。说明冠心病的早中期以痰证为常见,而中后期则

以瘀证为多了。从广东的病例来看,心气(虚阳虚)兼痰浊者为多见,特别是早中期患者,其

后则兼瘀或兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主,亦有痰瘀相兼者。

冠心病的病因可归纳为劳逸不当,恣食膏粱厚味,或七情内伤。但这些因素,并非可使

人人罹患此病,而是决定于正气之盛衰“,正气存内,邪不可干”,正气虚则上述因素才起作

用。正气内虚包括五脏之虚,但本病是因心阳亏虚,心阴受损,以致“ 心痹者,脉不通”,痰痹

阻心络而“成冠心病”。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病,往往先有肝阳亢盛,再影

响到心,而肝的病又先由肾阴虚衰,水不涵木所致。此外,与命门亦有关系。如症见休克,阳

气衰竭,脉微欲绝,不仅是心阳衰,命门之火也衰。心阳虚可用独参湯,甚则用参附湯,命门

火衰则以四逆加人参为宜。心与肺的关系,肺为相傅之官,主治节,为心主血脉之助。脾为

生痰之源,所以冠心病痰阻之证与脾的关系亦很密切。

根据上述理论,对冠心病的证候分型如下:

1.心阳(虚兼痰或瘀):胸闷,心痛,心悸,气虚,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠

不宁,自汗,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结代,甚则四肢厥冷,脉

微细或脉微欲绝。

2.心阴(虚兼痰或瘀):心悸,心痛憋气或夜间较显著,口干,耳鸣,眩晕,夜睡不宁,盗

汗,夜尿多,腰痠腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔,脉细数而促,或细涩而结。

3.阴阳两(虚兼痰或瘀):既有心阴虚证,又有心阳虚证,同时兼痰或瘀。

4.痰瘀舌脉辨证:舌苔厚浊或腻,脉弦滑或兼结代者为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而

润,少苔,脉涩或促、结、代者为瘀闭;若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型,

不论因痰因瘀,心绞痛都较明显严重,或痛有定处,一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。

以上辨证分型,是在临床观察的基础上于1977年修订的。[1]近年来,我院冠心病研究

小组对100例冠心病应“用冠心片”的疗效观察统计:心阳虚型,有效15例,无效1例;心阴虚

型,有效2例;心阴阳两虚型,有效6例;痰瘀闭阻型,有效28例,无效1例;阳虚兼痰瘀闭阻型,

有效30例,无效3例;阴虚兼痰瘀闭阻型,有效8例,无效1例;阴阳两虚兼痰瘀闭阻型,有效5

例。上述分型统计是根据前述的病机进一步把虚与实合并起来拟订的。至于心肌梗塞,则

以标证为主要矛盾,即痰瘀闭阻阳虚型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳两虚型,一般以治

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标为主,以攻瘀为重点,随证变通施治。

论治

一、益气除痰以通心阳:用温胆湯加党参,或加白术。《千金方》中的温胆湯原方剂

量生姜最重,后人多去而不用,我们亦去之,加党参以补气。温胆湯加党参似对血管硬化

有对抗作用,曾治一脑血管硬化眩晕不能工作的病人,坚持用本方治疗1年多,结果病人

能骑自行车上班。此方对心血管硬化亦有作用。中医心脑并提,温胆湯能治失眠可以

为证。

二、益气养心阴:用生脉散。原方未注明用量。但考《脾胃论》各证中,凡用此方人

参的用量都大于麦冬、五味子,所以本方虽为生脉养阴而设,但亦具益气作用。

三、祛瘀活血:用豨签草与三七,或丹参与失笑散。

四、治血压高:用草决明、代赭石、钩藤、牛膝等,气虚甚则重用黄芪。

五、治血脂高:用山楂、布渣叶、草决明、首乌,或选用其它除痰之药。

在正确辨证的基础上,治法宜灵活多变,如调和五脏即可治心,此五脏互为相使,隔一

隔二之治法,为中医之优良传统。故辨证分型,只得其大纲,由于个体之差异及兼挟之不

同,临证时应仔细地辨证论治。

体会

近20多年来,文献报道的治疗冠心病的治法方药不少。根据标实本虚的原则,概括起

来不外治标与治本,有以治标为主,有以治本为主,有标本结合的,有以标本缓急论治的,

治疗有以通瘀为主,有以祛痰为主,治本有调补肾阴肾阳为主,有温阳益气、补心之阴阳、

养阴清心、平肝熄风等等不一。用方有栝蒌薤白湯加味、金匮肾气丸、血府逐瘀湯加味、六

味地黄丸、炙甘草湯、人参湯、桂枝人参湯、六君子湯、平胃散、归脾湯、天王补心丹等等。至

于以活血、祛痰、补虚等原则自拟的方剂更层出不穷[2]

五脏中每一脏都有其特点,心有阴阳,但心主火,是阳中之阳,故阳气是其主要方面,

所以《金匮》论胸痹,认为阳气虚于上,痰湿等阴邪乘虚干扰而成病,主张用栝蒌薤白白

酒湯、栝蒌薤白半夏湯、枳实薤白桂枝湯、人参湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯薏苡附子

散,另加心中痞、诸逆心悬痛之桂枝生姜枳实湯共8方,对于冠心病都有其适应证,我觉得

本病是标实本虚之证,治标可以恢复胸中之阳气,但不宜久服,故标本同治比较好。李东垣

说“:相火为元气之贼“”壮火食气”,所以桂枝、附子不宜长服。笔者选用温胆湯以治标,党

参益气以固本,必要时加入麦冬,这样的配方,便可以长服多服,似优于仲景诸方。70年代

才总结出根据上述4种分型的治疗方法,发表于《中华内科杂志》1977年第1期。1977年至

今又经历了8年,在临床实践中再次证明益气、温心阳、除痰或益气、养心阴、除痰是治疗冠

心病的大法,兼瘀者稍加三七末或丹参之属即可。至于舌脉瘀证甚者,以川芎、丹参、红花、

桃仁之属治之,亦宜与补气或养阴之药同用。总之在治疗上我比较重视益气除痰。

痰与瘀,我认为都是津液之病变,两者异中有同,我的研究生丁有钦,曾对心血管病痰

证患者血液流变性作初步研究。该研究生从文献整理中确认痰证是津液的病变,津液具有

流“ 和“ 清”的理化特性。津液成痰的病理形式表现为津液“ 停滞不前“”、凝聚集结“”、败浊

不清”,是津液理化特性的病理改变。该研究检测了30例心血管病痰证患者血液流变学的

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有关指标,与健康人(组73例)和未分型心血管病人(组162例)作了比较,并就痰证患者血液

流变性的改变,应用祖国医学的理论进行讨论。实验结果显示血浆比粘度、甘油三脂、β-

脂蛋白和血沉方程K值的异常增高是心血管病痰证患者较突出的血液流变学改变。其所

反映的血浆流动性降低、聚集性增高和成分异常体现了中医关于津液成痰理论的唯物观

和痰的物质性。认为血液流变性的这些改变是心血管病痰证的物质基础之一。而不同病种

痰证患者具有相同的血液流变学改变可能是中医“ 异病同治”理论的物质反映之一。该组

痰证患者血液流动性降低及聚集性增高的血液流变性改变,作为血的病理状态,符合中医

血瘀概念。痰和瘀分别是津液和血的病理改变所形成,故痰证患者血液流变性改变所包含

的津液和血的病理状况便反映了“ 痰中挟瘀”和“ 痰可致瘀”的现象,提示对心血管病痰证

的治疗,在治痰的同时应考虑佐以化瘀或痰瘀同治的治则。[3]丁君之研究从实验角度支

持了我对冠心病辨证论治的主张。

(1985年7月)

参考文献

1]《中华内科杂志》(1) :40,1977

2]《新中医》( 6) :40,1980

3] 广州中医学院七九、八○届《中医研究生论文》p.309

四)中  风 谈

中风病相当于西医的“ 脑血管意外”。 2000多年来医家对此病的争论甚多,病名的拟订

也有争议,主要围绕着内、外因以及治疗等问题进行辩论。风为六淫之一,中风就是为风所

中,属外因。一般认为,唐宋以前医家论中风多从外邪立论。自从金元刘河间主火、李东垣

主气、朱丹溪主痰的论治后,才改从内因立论,明代王履乃立类中风之名。因有类中,后人

便又有真中风之称。张景岳更认为中风与外风无关,为免后人误会,应改名为非风。此外,

还有偏枯、风痱、风懿、风气、卒中、痿证、偏瘫 等,都是本病之属。

关于本病的病因,其实《内经》并不专主外因。明·《医学纲目》便指出:“《素问·通

评虚实论》:‘凡治消瘅仆击,偏枯痿厥,气满发逆,肥贵人则膏粱之疾也。’《素问·阴阳别

论》:‘三阴三阳发病为偏枯痿易,四肢不举。’《灵枢·九宫八风篇》:‘其有三虚而偏中于

邪风,则为击仆偏枯矣。’《素问·风论》:‘风中五脏六腑之俞,亦为脏腑之风。各人其门户

所中,则为偏风。’上经四节论偏枯,前二节属内伤,后二节属外感,盖此证内伤外感相兼而

成也。”内伤外感相兼是楼氏之论,可见《, 内经》实从内、外二因分论。

张仲景《金匮要略》论中风,也不专指外邪为病,认为此证与伤寒之太阳中风证不

同。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》“:寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相

搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右。邪气反缓,正气即急,正气引邪,

僻不遂。”这是“ 内虚邪中”论。这种病因说为晋、隋、唐、宋医家所接受。不过唐宋之前,因

方书治疗多从外风着眼,故大小续命几为法定之方剂。金代刘河间认为:“ 俗云风者,言末

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而忘其本也。所以中风而有瘫痪诸症者,非因肝木之风实甚而卒中之也,亦非外中于风,良

由将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰不能制之,则阴虚阳实,而热气佛郁,心神昏冒,筋骨不

为用,而卒倒无所知也。多因喜怒思悲恐之五志所过极而卒中者,由五志过极,皆为热故

也。”金元李东垣则认为“:中风者,非外来风邪,乃本气病也。凡人年逾四旬,气衰之际,或

因忧喜忿怒伤其气者,多有此疾,壮岁之时无有也。若肥盛则间有之,亦是形盛气衰而如

此。”元代朱丹溪认为“:西北气寒,为风所中,诚有之矣;东南气温,而地多湿,有风病者,非

风也,皆湿土生痰,痰生热,热生风也。”清代叶天士则认为,类中风证是“ 内风”所致。华岫

云在《临证指南医案·中风》案后按语说:“ 今叶氏发明内风,乃身中阳气之变动,肝为风

脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起若阴阳并损,无阴则阳无

以化更有风木过动,中土受戕,不能御其所胜,如不寐不食,卫疏汗泄,饮食变痰

或风阳上僭,痰火阻窍,神识不清法虽未备,实足以补前人之未及。”华岫云在眩晕案

后说“:此证之源本之肝风,当与肝风、中风、头风门合而参之。”他把眩晕、头风、肝风、中风

合论,认为病因同而主证不同。今天从脑血管病变角度来看,叶氏、华氏实有卓识,是从大

量实践得来的结论。《类证治裁·凡例》赞同华氏之说谓:“ 肝风、眩晕与类中相近,可并为

一门,兹依指南例,另为捡出,意在醒日。”这一理论在治疗实践中,有重大意义。清代王清

任论半身不遂的病因独排众议,认为是元气亏五成所致,但用方则重用黄芪大补元气,配

以去瘀之药。对大部分脑血管意外后遗症的治疗有效,推论其病因实与气虚血瘀有关。近

代中医参以西医学说,认为中风由于脑充血者,有张伯龙的《类中秘旨》、张山雷的《中

风斠诠》。张锡纯、陆渊雷则有血压过高、脑充血、脑出血等中西医汇通之说。

总地来看,本病以内因为主,内虚为本,加以七情、饮食、劳倦等因,以致肝风、肝火内

动或湿痰瘀血内阻或虚阳浮越而发病。西医对脑血管意外的病理变化认识比较具体,故其

辨病也更清楚;而中医对本病的治疗,有丰富的经验。故进行中西医结合,辨病辨证论治,

疗效理应较理想。

关于中风病,唐宋以前多从外风论治,金元有火、痰、气之治,明代李士材《医宗必

读》有闭脱分治之论。至清代续有发展,如尤怡《金匮翼》卒中八法为医家所重视。其八

法简介如下:

1.开关:卒然口噤目张,两手握固,痰壅气塞,无门下药,此为闭证。闭则宜开,不开则

死,治法用搐鼻、揩齿、探吐等。方用白矾散、稀涎散、胜金丸之类。药用白矾、生姜或牙皂、

瓜蒂之属,务使痰涎吐出以开闭苏醒。

2.固脱:卒中之候,但见目合、口开、遗尿、自汗者,无论有邪无邪,总属脱证。脱则宜

固,急在元气也。治用参附湯。

3.泄大邪:中风证贼风、邪气,亦间有之,设遇此等证。宜用小续命诸方。

4.转大气:大气乃不息之真气,不转则息,所谓“ 大气一转,邪气乃散”。宜八味顺气

散、匀气散之类。

5.逐痰涎:因风动痰或因痰动风,是以掉摇眩晕,倒仆昏迷。因风动痰则兼治痰,因痰

动风则只治痰。宜涤痰湯之类。

6.除风热:内风之气,多从热化,是证不可治风,唯宜治热。宜竹沥、生葛汁加少许姜

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汁分服。

7.通窍隧:邪气与痰气相搏,闭其经隧,神暴昏,脉暴绝者,急与苏合香丸或至宝丹之

属通之。

8.灸腧穴:中风卒倒,表里气不相通或真气暴虚,阳绝于里,阴阳二气,不相维系,灸

法可以通行绝阳之气,如中风气塞痰潮,不语昏危者,可灸百会、大椎、风池、肩井、曲池、间

使、足三里等穴;中风卒厥危急之证,灸神阙、丹田、气海等穴。灸法顺序宜从上而下。尤氏

八法值得参考,特别是其中开关、固脱、通窍、逐痰、灸腧等法,是治疗中风的重要原则与方

法。近代医家张山雷的《中风斠诠》根据尤氏之法加以修改,亦为八法:

1.闭证宜开:证见目瞪口呆,牙关紧闭,喉中曳锯,鼻鼾气粗,二便不通,面唇色红,脉

多洪数弦劲或滑大。亦有明是实痰窒塞,而见目开手撒,小便自遗者。如脉劲唇红者,必非

脱证。治法必先开闭,用通关散搐鼻取喷嚏,针刺水沟、合谷以回知觉;牙关不开者,用乌梅

肉擦牙肉,紧闭自启,俟其晕厥既甦,声出牙开时,急进潜阳、镇逆、化痰之药。

2.脱证宜固:证见目合口开,手不握固,声嘶气促,舌短面青,甚则自汗淋漓,手足逆

冷,脉伏不见,二便自遗,气息微细,治将不继,是真元式微,龙雷暴动之脱证,多兼有虚寒

之象,如面色唇色多淡白无华,甚至青黯而必不红润,脉多微弱无神,或不应指,声音鼻息

必轻微断续,或兼有痰声。当与潜镇虚阳之法,如人参、阿胶、萸肉、鸡子黄等与龙牡、玳瑁、

龟板、鳖甲等大队滋养潜镇之品,浓煎频灌;若肢冷脉伏,自汗,头汗如油如珠者,则阳随阴

亡,非参附不可。其痰塞喉间,药不能下,以猴枣研末、石菖蒲湯送服或用黑锡丹以镇纳浮

阳,温养下元坠痰定逆,是必不可少之要药。忌用通关开窍之药。

3.肝阳宜潜镇:闭证与脱证,一实一虚,来源不同,证形亦不相同。但无论是闭证还是

脱证,是在肝还是在肾,都是浮火不安于位,故潜藏是急要的治法。潜阳莫如介类为第一良

药,如珍珠母、石决明、玳瑁、牡蛎、贝齿、龟板、鳖甲等都是。又如石类中的磁石、龙骨具有

吸力者,其用亦同。黑铅、铁落、赭石、辰砂等次之。若其肝火炽盛者,古方有龙胆泻肝湯、当

归龙荟丸、抑青丸等,皆伐肝之药,亦可因时制宜,选择应用。

4.痰涎宜开泄:证见窒塞喉关,声如曳锯,或痰涎满口,两吻流连,不清其痰则无形之

气火,未由息降。治痰之法,在量其虚实,实者如稀涎散、滚痰丸、控涎丹、青州白丸子之类,

以作权宜之计。若形馁气衰者,泄之化之宜和平之药,如二陈、杏贝、枳实、竹茹之属。而胆

星、竺黄、竹沥等,则无论虚实皆可用。远志、菖蒲亦为治痰之要药。

5.气逆宜顺降:猝中之病,火升痰升,喘促不止,皆气逆之为患也,顺气之药无多,但

顺气之理亦非一法。如上述潜阳镇逆,摄纳肝肾,以及化痰开泄数者,固无一非顺气之要

诀。二陈温胆之属及匀气散、乌药顺气散等方,亦是顺气降痰之剂。

6.心液肝阴宜培养:猝中之患,其标皆肝阳之暴动,而其本即血液之不充。急则定其

标,故以镇摄潜阳为先务;缓则培其本,必以育阴养血为良图。真阴之盛衰系于肾,血液之

枯菀系于心。枣仁、淮麦、柏子仁、茯神等为养心正药。肝阳恣扰之时,多挟痰浊以肆虐,宜

养心宁神,以清而不滞,淡而不浊为宜,必不能早投补肾厚腻之药。养肝肾之药,务宜于痰

浊已化之后施用。

7.肾阴渐宜滋填:此法宜于潜降摄纳之后,气火既平,痰浊不塞,乃可徐图滋养,以便

固护根基。木本水源,滋填培植,肝阳可无再动之虑,是善后之要着。如魏玉璜之一贯煎,薛

一瓢之滋营养液膏、心脾双补丸等均好。

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8.通经宣络:猝暴昏仆,多兼手足不仁,半身不遂或刺痛瘫痪诸证。但能潜降肝阳,

气火俱平,神经之功用,顷刻自复,不可误用风药燥药行经走窜。活血通络以治疗瘫痪,亦

仅可施之于旬月之间,或有效力,若其不遂已久,则机械固以锈蚀,虽有神丹,亦难强起

矣。

张山雷还对本病的治疗禁忌概括如下:“ 若夫肝阳浮越,气焰横肆之时,禁风药升药,

以助其气火之猖狂;禁表药疏泄,以速其亡阳之汗脱;禁芳香走窜,以耗散正气;禁温补刚

燥,以消铄真阴;禁滋腻养阴,以窒塞痰浊;禁呆笨补中,以壅遏气化。”

统观以上两种治法,均重视肝阳挟痰挟火,故主用降气化痰,潜镇摄纳诸法,凡治闭

证、脱证,皆不可少,只是要根据病情,分缓急主次施用。张氏对中风的治疗,是在尤氏的基

础上前进了一大步,值得学习。但张氏略于治瘀,反对补气法,抵毁王清任重用黄芪治疗半

身不遂,故其于瘫废不用之证,认为病延已久“,皆无痊愈之望”!这是由于缺乏经验,而不

敢用王清任法之故。其实用补阳还五湯治疗中风后遗证,疗效比之前人方法高多了。笔者

曾用于治疗各种脑血管意外之后遗证,大多有效。黄芪重用有降血压之功,但对肝风、肝火

之证切勿使用,这是理所当然的。

根据上述理论,结合个人经验,拟订中风病的辨证论治方案如下:

中脏

辨证:中脏是以突然昏倒,不省人事,发热或不发热为特征。其有闭证与脱证之分,而

闭证又分为阳闭、阴闭两种。

1.阳闭:昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固,面赤气粗,身热烦躁,痰声如锯,二便

闭阻,苔黄腻,脉弦滑而数。

2.阴闭:昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固,面白唇紫,肢凉静卧,痰涎壅盛,二便

闭阻,苔白腻,脉沉滑而缓。

3.脱证:昏仆,不省人事,目合口开,鼻鼾息微,手撒肢冷,二便自遗,大汗出或汗出如

油,或面色如妆,脉细弱或浮大无根,或沉细欲绝。

论治:

1.阳闭:药治—至宝丹及清肝降火,滋阴潜阳之剂;针治—十二井( 出血),太

冲、人中、丰(隆泻法)。

2.阴闭:药治—苏合香丸及熄风豁痰之剂;针治—太冲、人中、丰隆( 泻法)。

3.脱证:药治—急救回阳,用参附湯。如属肾阴亏而虚阳浮越,见足冷面赤的,则用

地黄饮子。艾灸—关元、神(厥隔盐灸不拘壮数)。

中腑

辨证:中腑是以神清而半身不遂,或兼失语,口眼 斜为特征。此外,中腑亦可经中脏

转轻而出腑,即先有昏仆、不省人事诸症,后神志渐清醒而见半身不遂之证。或经中经络转

重而入腑,即先有口眼 斜诸症,继而渐见半身不遂之症。中腑可分下述3种类型。

1.肝阳亢盛:半身不遂或但臂或腿不遂,或兼见言语困难或失语,或口眼 斜,头疼

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眩晕,面赤耳鸣,舌质或红或绛,苔黄或兼腻,脉弦有力或兼数或兼滑。

2.气虚血瘀:半身不遂或但臂或腿不遂,或兼见言语困难或失语,或口眼 斜,面色

不华,舌淡黯或有紫斑、瘀点,苔白,脉细涩或虚弱,或浮大无力。

3.阴血亏虚:半身不遂或但臂或腿不遂,或兼见言语困难或失语,或口眼 斜,颧红,

肢体麻木,失眠心烦,舌质嫩红,苔少或无苔,脉沉细而涩稍数。

论治:

1.肝阳亢盛:药治—平肝熄风。用自拟羚羊角骨湯( 羚羊角骨24克,钩藤15克,白芍

12克,地龙12克,石决明30克,竺黄10克,云苓10克,杜仲12克,牛膝15克)。热甚者加黄芩、

莲子心、石膏等;兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕等;兼失语的则加至宝丹之类或全蝎、菖蒲等。

2.气虚血瘀:药治—补气祛瘀。用补阳还五湯,或黄芪桂枝五物湯。兼失语者,可加

全蝎、菖蒲、远志等。

3.阴血亏虚:药治—滋阴养血。用地黄饮子加减。

针(治上述3型均适用)—半身不遂者,以调和经脉,疏通气血为原则。上肢选肩颙、曲

池、外关,下肢选环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交。失语者,选通里、涌泉、廉泉、哑门。

中  经  络

辨证:中经络以突然口眼 斜为特征。可分下列2种类型。

1.风痰阻络:口眼 斜,肌肤不仁,手足麻木,语言不利,或兼见寒热,肢体拘急,舌苔

白或兼滑腻,脉浮滑或弦滑。

2.阴亏阳亢:口眼 斜,头痛头晕,舌强语謇,舌质红,苔薄,脉弦滑数。

论治:

(1)风痰阻络:药治—养血祛风,除痰通络。用自拟秦艽牵正湯( 秦艽15克,川芎10

克,当归10克,白芍15克,生地18克,茯苓15克,白附子10克,僵蚕10克,全蝎10克,羌活10

克,防风6克,白术12克)。加减法:兼热者,加石膏、黄芩;痰多者,去生地;血虚者,加熟地。针

灸地仓、颊车、攒(竹刺患侧穴位)、合(谷刺对侧穴位)、太(冲双)。久病者当用灸法,或在

面部穴位作维生素B1+B12注射。

(2)阴亏阳亢:药治—平肝滋阴潜阳。用加减天麻钩藤饮( 钩藤15克,牡蛎30克,石

决明30克,天麻6克,首乌24克,杜仲12克,牛膝15克,竺黄10克,全蝎10克)。针治—地仓、

颊(车患侧)、合(谷对侧)、太(冲双)。

本文刊于《学说探讨与临证》1981年)

 

五)治疗风湿性心脏病的经验

慢性风湿性心脏病( 以下简称风心病)是临床常见的心脏病之一。一般人认为,此病心

瓣膜已损害、变形,心脏不同程度扩大,中医治疗奏效不易,因而文献报道也很少。本人治

疗此病积累了一定的经验,现简要总结于下。

辨治风心病,信心应充足

风心病是在人体正气内虚的情况下,风寒湿三气杂至侵犯,引起痹证,痹证迁延不愈,

或复感外邪,内舍于血脉、心脏。反复日久,导致心脏瓣膜损害而成。正如《济生

方·痹》说“:皆因体虚,腠理空疏,因风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》说“:脉痹不已,

复感于邪,内舍于心。”于是便产生“ 脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”等一系列临床见症。

中医治疗风心病,首先应发挥其扶正补虚、调整全身的优势,益气阴,壮元阳,实表固卫,有

效地提高机体抗御病邪的能力,使正气存内,邪不可干,从而避免反复感受风寒湿热之邪。

对已感邪者,也可通过祛邪扶正,避免邪毒继续内舍于心,从而制止心脏瓣膜病变的恶化。

对于已发生病变的心瓣膜( 狭窄或关闭不全),中药与西药一样,虽不能使其在解剖结

构上恢复到正常,但是中医通过严密的辨证论治,补不足,损有余,调节机体在有瓣膜损害

的情况下,达到阴阳的尽可能趋于平衡。拿现代医学观点看,实际上是能够改善风心病患

者的血流动力学障碍,如通过扩张血管,减低血液粘稠度,改善心肌血液供应和代谢等,增

加心脏做功能力和心肌储备力,从而提高心脏和全身的健康水平,达到减轻病人痛苦,减

少并发症,延长寿命的目的。

对于风心病心衰,尤其是应用西(药洋地黄、利尿剂、扩张血管药等)不能控制的所谓难

治性心衰,严格地按照中医理论辨治,大剂益气温阳利水,或佐以祛瘀,或佐以养阴,或佐

以通痹,往往能收到良好效果。

虚损、水饮、瘀,标本宜分清

慢性风心,属重病顽症,必须辨证精确,治法恰当,遣方用药合理灵活,方能收效。病机

乃理、法、方、药中的理,是四个环节中的首环,它指导立法、遣方和用药。对于风心病的病

机应从标本虚实分析《。素问·标本病传论》说“:阴阳逆从,标本为道“。”知标本者,万举

万当,不知标本,是谓妄行。”

风心病常有心悸怔忡,气短乏力,咳逆倚息,咯血颧红,胸闷胸痛,小便不利,大便溏

薄,肢肿身重,胁下积块,唇舌紫暗等。症状虽复杂,变化较大,而且往往涉及到多个脏腑,

但病机可以概括为本虚标实:以心之阳气( 或兼心阴)亏虚为本,血瘀水停为标;以心病为

本,他(脏肾脾肺肝)之病为标。

就心气、心阳而论,心居胸中,为阳中之阳。心主血脉,靠心气的推动,血液方得如环无

端地周流全身。本病心瓣膜损害,不能把所有回心血液搏出,久之心脏增大,全身循环血液

减少,表现为心阳气亏虚,产生气短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等症状。有的人兼

见口干心烦、舌嫩红少苔,乃因阴阳互根,(气阳)损及阴,致气阴亏损。

就血瘀而论,心气亏虚不能推动血液运行,停积而为瘀;痹证久病人络亦为瘀。瘀积心

中,引起心脏增大、心痛、怔忡;瘀积肺中,引起咯吐痰血、喘咳不宁;瘀积肝脏,引起肝大、疼

痛;瘀积血脉中,引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。

就水饮停积而论,心在五行属火,脾在五行属土,心气虚,火不生土,脾必亏损,致运化

失职;心脾虚损“,穷必及肾”,致肾气渐衰,肾阳不足,温煦气化无权;加之肺气衰弱,血瘀阻

肺,不能通调水道,于是水湿不能运化排泄,浸渍于脏腑经脉,泛滥为肿。晚期水气上冲,凌

心射肺,易成脱证危候。

气虚、阳虚愈重,导致血瘀、水停愈甚;反之,血瘀、水停加重,更加耗散阳气,从而形成

恶性循环,使病情不断加深。

总之,治疗本病,一定要审证严密,详分标本虚实,方能在治疗上胸有成竹,做到“ 伏其

所主而先其所因”(《素问·至真要大论》),“ 无盛盛无虚虚而遗人天殃,无致邪无失正绝

人长命(。”《素问·五常政大论》)

补虚兼泻实,治疗重阳气

治疗风心病,宜标本同治,而以补虚治本为主《。素问·阴阳应象大论》说“:治病必求

于本。”又说“:不能治其虚,安问其余?”

治本首先要补气温阳。水饮之停蓄、泛滥,瘀血之郁滞、留着,皆因阳气不足之故《。素

问·生气通天论》说“:阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”人体

的生命活动全赖乎阳气的充足《。素问·脏气法时论》又说“:心病者,日中慧,夜半甚,平

旦静。”日中阳气最盛,故心脏病人神清,一般情况较好;夜半阳气衰虚,故病情严重;临床上

心脏病人也多数死于夜晚,显然是阳气起决定性作用。

本病必有心气虚证,临床表现为心悸怔忡,气短乏力,动则尤甚,面色神疲,或纳呆便

溏,舌淡苔白,脉细弱或结代。用四君子湯加黄芪或五爪龙,有时配入少量桂枝、当归或枣

仁。黄芪可加强其益气固表作用,且可强心利小便;少佐桂枝,取其补少火以生气,且与炙

甘草合为《伤寒论》中治心阳虚,“ 其人叉手自冒心”的桂枝甘草湯方;配少量当归、枣仁,

乃因血为气母,气血相配,养心以安神。若出现肢冷畏寒,面黯汗泄,脉微细或迟虚、散涩等

阳气衰虚证候,常在原方再加桂枝、熟附子,或迳用四逆湯加人(参用高丽参或吉林参),急

急益气温阳强心,以防阳气虚脱。若卫阳不固,汗出如注,虽投参附、四逆而汗出仍不止者,

应重用黄芪以补气温阳固表,并助参附之力;并用煅龙骨、牡蛎,重镇潜阳以敛汗。

若见心悸怔忡,头目晕眩,颧红烦热,夜卧不安,或见咳痰咯血,此多为阳损及阴,成气

阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味,如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤

草之属,可用西洋参或红参参须。俟阴热一清,当酌加益气扶阳之品。

一些中药新制剂,如高丽参针、生脉针、参附针等,用之效果亦好,而且有起效更快的

优(点改革剂型是中医的一大进展)。但须严格遵照中医理论选择使用,若单凭西医“ 强心”

概念孟浪乱投,鲜有不出谬误者。

对于治疗风心病标实证,如血瘀与水肿,必须要在扶正固本的基础上进行,仅能在上

述补虚方药上加味,以免虚其所虚。心痛怔忡,面色晦黯,唇甲紫绀,或咯血,或肝脏肿大,

舌青紫,脉结代或散涩,均为瘀阻心脉或肺、肝之象,用《类证治裁》之桃红饮( 桃仁、红

花、当归、川芎、威灵仙),其中当归用当归尾,令其散血,可酌加丹参,两者相合,活血中有

养血生血作用;威灵仙可走四肢,通经脉。也常加用失笑散。益气用参,祛瘀用五灵脂,是否

有碍?我认为,传统认为“ 人参最畏五灵脂”的说法与临床实际和一些实验室研究结果不

相符,当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。

风心病心衰,全身水肿而以双下肢为甚。若一般症状不重,可在益气扶正的基础上加

用五苓散、五皮饮之类,以利水消肿。若病情重,出现气急喘促,怔忡烦躁,此乃心肾阳气大

虚,水气射肺凌心,恐有阴阳将脱之虞,当急急以独参(湯用高丽参)合真武湯浓煎频服,温

阳益气,利水解危。紧急时可先用高丽参针静脉注射,再服煎剂。如此,常能拯救病人于

垂危。

在补气温阳中,可稍佐行气药,如枳壳、橘皮之类,使补而不滞。对利水与消瘀,应中病

则止,切勿过急过猛,或饮以重剂。利水过快易伤阴,祛瘀过剧多耗血破血,徒加重病人临

床症状。

本病患者几次感受风寒湿热之邪,出现发热、关节红肿热痛、屈伸不利,此为风湿痹证

复发,必将几次出现急性心脏炎而加重原有心脏病变。急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿

重多见,而心气虚与血瘀也不可忽视。因此,可以生脉散益气养阴以固本,酌加威灵仙、桑

寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿,并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之

类以活血祛瘀止痛。

慢性风心病患者应注意生活调理。适当锻炼身体,但不能过劳“,劳则气耗”。提倡坚持

气功、太极拳运动,认为不但能促进气血周流,增强抗病能力,而且能锻炼心脏,有效地提

高心脏储备力,实起到“ 治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的运化“;有胃则生,无胃

则死”,饮食宜清淡,易消化,富于营养,勿食滞胃肠而增加心脏做功。食物不宜过咸,以免

凝涩血脉,加重心脏负担。还应注意防寒避湿,防止外感,避免风寒湿邪再次侵入为害。如

此,方能带病延年。

治验举例

例1:风心病难治性心力衰竭案

患者女性,40岁,工人。1983年3月7日以心悸、气促、水肿反复发作10余年,病情加重7

天后收入急诊室观察。患者有风湿性关节炎史,20岁时发现有风湿性心脏病,30岁孕产时

开始出现心衰,以后反复发作。7天前因精神受刺激、失眠而症状加重。经外院用强心、利

尿、扩张血管等治疗近1周而未曾完全缓解。目前患者自觉心悸不宁,胸闷瞀,喘促,短气难

续,咳咯白色泡沫痰,小便量少,下半身水肿。舌淡胖黯、苔薄白,脉促沉细无力。

查体见患者急重病容,喘促声怯,强迫半坐卧位。面色苍白、晦黯,口唇肢端轻度紫绀。

颈静脉搏动、充盈。右下胸肋间饱满,叩诊呈实音,呼吸音消失;其余肺野可闻少量干湿罗

音。心尖搏动弥散,心前区可扪及不规则搏动和猫喘,心界向左下扩大,可闻四级收缩期杂

音和三级舒张期杂音,心律快慢强弱绝对不规则,心率120次/分。腹软,肝下界可在右肋下

4厘米处扪及,质中等、边钝有压痛,肝颈静脉回流征阳性。脾于左肋下仅可触及。臀部以下

有凹陷性水肿。化验:血红蛋白9.5克%,红细胞334万/立方毫米,白细胞12 400/立方毫

米,其中中性88%。血清谷丙转氨酶160单位。X线检查:心脏向两侧扩大,搏动不规则,右侧

胸腔中等量积液。心电图:快速心房纤颤伴室内差异传导,左右心室肥大,心肌劳损。超声

心动图:二尖瓣狭窄与关闭不全,全心各房室均增大。

中医诊断为心悸、水肿、喘证,兼患癥 瘕、悬饮。西医诊断为慢性风湿性心脏病、二尖瓣

狭窄与关闭不全、全心扩大、心衰三度、快速心房纤颤,合并右侧胸腔积液、心原性肝硬化。

中药曾用真武湯加减,每日1剂。西药先后用过西地兰、狄戈辛、心得安、多巴胺、双氢克尿

噻、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等。心悸气促稍减轻,但水肿始终消退不多,仍

心房纤颤。遂请本人会诊。

我认为本病病机为心脾肾阳气欲脱,血瘀水饮交结难解,本虚标实,当标本同治而以

固本为要。处方:高丽参针2毫升加入50%葡萄糖40毫升静注,每日1~2次,或每日炖红参

10克服;另用熟附子、茯苓、防己各15克,白芍、桂枝各12克,黄芪、丹参各30克,白术20克,炙

甘草10克,生姜3片,每日1剂,上午水煎服,下午复渣再煎服。嘱暂停西药。处方实由真武

湯、桂枝甘草湯、苓桂术甘湯、防己黄芪湯等加减化裁而来。服药3日后,加用复方丹参针4

全国文化信息资源共享工程18

毫升肌注,每日2次。

用药1周后,病人小便量渐增至每天2000毫升以上,水肿消退大半,精神较好,每餐进

一小碗稀饭,心悸气促、肝区痛等明显减轻,可在病房内走动。但夜晚失眠、梦多,觉心烦,

心率90次/分,心律不整,右胸腔还有积液,舌淡红仍黯、苔少,脉仍细促。此乃胃气渐复,阳

气能抵达四末,温化膀胱的佳象,但因利水过快,渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方

减温阳利水药,加入益气养阴安神之品。处方:党参、白术、白芍各15克,茯苓、枣仁、黄精各

20克,麦冬12克,五味子9克,桂枝6克,丹参30克,每日1剂。另参须15克每周炖服2~3次。并

督导病人饮食、生活忌宜。病人离院后遵上方加减服用,1个月后随诊,心率在安静时减少

至80多次/分,仍心房纤颤,水肿全消退。病情稳定,可从事较轻的家务劳(动注:本例的详细

讨论分析可见《广东医学》1984, (52): 32~35)。

例2:风心病二尖瓣狭窄咯血案

患者女性,31岁,护士,住广州白云机场。自小有风湿性关节炎反复发作史,于1985年3

月因心悸、气促、咳血丝痰就诊于中山二院及省人民医院,经心电图、超声心动图、X线钡

餐造影等检查,确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食道受左房压迫、肺郁

血。多次劝告其手术治疗,并认为若不抓紧时机,病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、

心衰。因患者害怕手术而请本人诊治。

时患者心悸怔忡,短气乏力,步行稍快则喘咳甚而需停下休息片刻,时咳咯血丝痰;平

时易惊善恐,失眠梦多,反复感冒难愈。两面颊红而带黯,舌淡稍胖黯、苔薄白,脉细数涩时

促,重按无力。症状虽多,病之本全在于心气困乏,无力运血而瘀阻心脉、肺络,宜益心气、

活血祛瘀为主,拟方应紧守此法而兼顾其他。益心气用五爪龙、太子参各30克,白术12克,

云茯苓15克;活血养血用鸡血藤30克,川芎、桃仁各10克,当归12克,丹参18克,红花3克。气

虚甚时,加吉林参10(克另炖),黄精18克;血瘀严重时,于短时间内加三棱、莪术各10克,注

意中病则止,恐其太过而正气不支;出现下肢浮肿时,加茯苓皮30克,泽泻15克;咳血时,加

仙鹤草、白芨各15克;阳损及阴而有心阴虚表现时,加麦冬12克,五味子9克;关节不适时,加

桑寄生、豨莶草各30克等。

患者服药后,日渐好转,诊治达1年多,从不间断。1年来,很少感冒发热,关节疼痛与水

肿、咳血等也很少发生,逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘,能从事一般的家务劳动如煮饭、

洗衣服等。面颊和舌质的黯红也渐消失。唯仍不能适应跑步和较重的体力劳动。经检查,病

情稳定,仍然是单纯二尖瓣狭窄。


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