郭燕红：新形势下的医政医管工作

导语：1月9日上午，在中国医师协会举办的2016全国医师年会上，国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红应邀作了一个精彩的大会报告，现应广大参会医师代表的要求，转发经本人同意的讲稿全文，以飨读者。

图为国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红在2016医师年会作大会报告

非常感谢中国医师协会多年来在医师队伍建设和发展，医师权益维护等各方面，配合国家卫生计生委做了大量的工作。非常感谢给我这个机会对医政医管工作的思考特别是新形势下医政医管工作的创新发展跟大家做个沟通，也希望今后能够得到各位专家更多的支持和帮助。今天我想简单从三个方面来进行我的汇报。

第一、医政医管工作及主要的法律法规制度。

医政医管局的主要职责就是负责医疗机构、人员、服务、技术、质量安全以及采供血工作宏观管理和政策制定。医政医管工作的核心就是保证医疗服务体系质量和患者安全。当前在推进医疗卫生改革的过程中，要建设和发展好两大体系，一个是筹资体系，一个是服务体系。服务体系包括了公共卫生体系以及临床医疗服务体系，推进医改要解决筹资体系与服务体系的完善以及之间的协同联动。而医疗服务体系的核心要素是质量和安全，而作为医政管理的核心和要达到的目标就是保障医疗质量安全并持续改进。

医政医管领域当中一项重要的职责就是不断完善法律法规体系，同时，在法律法规体系框架下，要依法制定和组织实施与机构、人员、技术、服务等相关的一些规章、规范和政策。与医疗管理相关的法律法规，范围比较广，比如说涉及到人员的，有《执业医师法》、《护士条例》，现在《药师法》的立法更怕你工作也列入计划。与机构相关的，有《医疗机构管理条例》，这是在1994年颁布实施的，同时，还有很多与医疗安全和服务相关的法律法规，比如说药品、医疗器械、禁毒等等都有相应的法律法规。还有与医疗技术相关的，如《人体器官移植条例》。可以看到，这些法律法规之所以与医政医管工作密不可分，就是因为在医疗服务的过程当中，机构、人员、服务、技术等要素都与医疗质量和患者安全密不可分。所以作为医政医管所负责的医疗事物政务管理当中，完善法律法规，加强法制、依法行政是一项重要职责。

鉴于涉及到的法律法规比较所，所以我就举两个例子跟医疗质量安全密切相关的法律、法规。一个是《医疗机构管理条例》，一个是《执业医师法》。

医疗机构的准入和管理的目的是什么?是保证机构的质量和安全，这也是实施机构准入的核心。1994年颁布实施的《医疗机构管理条例》以及一系列配套文件，包括医疗机构管理条例实施细则、医疗机构基本标准、诊疗科目，还有随着医疗领域对外开放，制定颁布的《中外合资合作医疗机构管理办法》。在医疗机构管理条例的法规制度框架下，有四个方面的主要制度：一是设置规划制度;二是设置审批制度;三是执业许可和登记制度;四是校验制度。

《执业医师法》对医师管理的主要制度主要归纳为三个方面的管理制度：一是医师资格考试和违纪处理制度;二是医师执业注册制度;三是医师定期考核制度。截止到2014年底，全国注册的执业(助理)医师有289.3万人。

无论是对医疗机构还是对医师的管理，这些制度的核心、目标，就是要保证医疗服务的提供方、提供者具备基本的入门条件，以确保医疗质量和患者安全，这也是立足于对医疗质量相关要素的安全性和基本条件的考量。

第二、医政医管工作面临的新形势和新挑战。可以归纳为四个方面：

一是医疗服务迅速发展。在改革开放前的30年，我们通过建立城市省、地、县三级公立医院网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，保障城乡居民享受医疗服务的可及性。到1978年，初步形成了覆盖城乡的医疗卫生三级网络，确保医疗卫生体系为全体人民服务，建立起适合中国国情的医疗卫生体制，用仅占世界卫生资源总量2%的资源基本解决了全世界1/6人口的看病就医问题，探索出了富有中国特色的医疗卫生服务网络体系。2014年医疗机构的总数达到 981432个，医师队伍、护士队伍以及其他技术人员的力量也有突飞猛进的发展，与此同时，医疗服务数量大幅度增长，服务效率大幅度提高，但是医师队伍的增长服务远低于服务量的增长。但医师队伍的增长幅度，近五年平均为4.4%，赶不上医疗服务的增长量，这就是为什么现在医师特别是在大医院工作的临床医师，都是非常辛苦。从中国医师协会的白皮书当中也可以看到医师的工作压力，这方方面还包括了工作量的压力和工作风险程度的压力，都是大幅度上升。

三是医疗卫生改革。推进医改的出发点和落脚点就是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，即不断提高医疗服务的可及性、公平性和可负担性。大家常说“看病难、看病贵”，对此业内外也有很多争议，但透过现象究其原因就涉及到医疗资源布局以及医疗保障能力等问题。首先是医疗资源特别是优质医疗资源不足，配置不合理，医疗服务体系发展在城乡、地区和区域之间不协调，医疗服务体系不完善，服务体系不连续。有些疾病在基层、在农村解决不了。其次就是疾病的诊疗能力和质量在城乡、在区域、在机构之间存在差异，虽然随着财政投入的增加，硬件设备上去了，但软件特别是医师队伍的不同质使得医疗服务水平和技术能力存在较大差异。此外，人民群众看病要求不断提高，在没有实行分级诊疗情况下，大量患者都会涌入大医院找专家，就加剧了看专家难，到大医院看病难的问题。在医疗服务当中有一个规则叫做买优不买廉，群众一定要找有质量保障的医院和医生，不会仅贪图看病便宜，所以一定要首先把质量安全放在第一位的。

看病贵的背后主要是筹资和提高支付比例降低负担问题，医疗保障的发展与医疗服务发展要相适应。在诊疗技术发展迅速但保障事业相对滞后的情况下，任何人享受现代医学成果都是昂贵的，例如机器人手术在临床应用有创伤小、出血少、康复快等优势，但是接受这项技术服务是有代价和成本的，先进医疗技术大量应用于临床必然会拉升医疗成本，如果没有同步提高的保障水平做支撑，就会加大费用负担。另外在临床过程当中，一些不合理不规范的诊疗用药是存在的。

在宏观层面上，要提高医疗服务体系同质化程度和质量整体水平;在微观层面，地区间、机构与机构之间，以及机构内人员和人员之间，也要达到一个同质化的水平。这就是我们经常讲的质量的木桶定律。无论机构的质量还是体系的质量，它的高低是取决于我们这样一个体系机构、人员当中的短板。所以，在构建服务体系、构建分级诊疗格局等等过程当中，同质化是关键，而同质化的背后事实上是人才的同质化、医生的同质化、机构服务的同质化。

三是政府行政部门全面依法行政。2004年国务院颁布了《全面推进依法行政实施纲要》，对依法行政提出了六项基本要求，第一是合法行政，行政管理应当依照法律、法规、规章的规定进行;第二是合理行政，行政管理应当遵循公平、公正的原则。第三是程序正当，严格遵循法定程序，依法保障行政管理相对人、利害关系人的知情权、参与权;第四是高效便民，履行法定职责，提高办事效率，提供优质服务;第五是诚实守信，公布的信息应当全面、准确、真实;非因法定事由并经法定程序，行政机关不得撤销、变更已经生效的行政决定;第六是权责统一，行政机关依法履行管理职责，要由法律、法规赋予其相应的权利并承担责任。行政机构依法履行职责，必须要有法律法规赋予其相应的权利，并承担责任。这类我们对医政医管局领域当中法律法规的完善、执行和修订以及在履行法定职责方面也提出了更高的要求和更多的挑战。

四是创新社会治理。十八届三中全会决定中提出创新社会治理体系，充分发挥社会力量参与社会管理的基础工作，而且要把握好“政府善治、合作共治、基层自治、社会法治、全民德治”五个关键环节，这五个关键环节是对有关社会治理相关的政府、社团、机构、人员、社会等全方面提出的。

所以在下一步有关医政医管局工作考量当中要有创新和发展。这个创新和发展就是构建和立足于医疗服务体系整体的质量、安全、效率、效果方面，来进行相关的宏观管理。第一就是医疗体系资源布局，以及体系内的协同性、连续性，更重要的是体系内各要素和各机构服务水平的同质化。而微观系统方面的机构、人员、技术在这样的体系构架当中如何去实现准入、事中事后监管和体系协同、运行高效、整体同质。随着医改的深入特别是人事制度、薪酬制度改革和现代医院管理制度的建立、完善，将进一步落实公立医院经营自主权，完善人事管理制度、绩效考核制度，推进信息化建设，提高科学化管理水平。而作为政府行政管理职能是要依法保证机构、医师等要素的基本准入门槛，制定规则。

在完善体系和优化资源过程中，政府应该更多关注体系规划调控职责，做好规则，抓住两个龙头，建立一个机制，这是核心。今年我们将把修订《医疗机构设置机构指导原则》作为重点任务之一，这个文件也是《医疗机构管理条例》的配套文件之一。在设置规划中明确指导性的原则，包括优先合理布局医疗机构、完善功能定位及提要服务的协同性、连续性，提高包括儿科、急救、康复等薄弱领域的能力建设;另外，在城市以区域医学中心以及在农村以县级医院为龙头，带动城乡医疗服务体系的发展，同时加强大城市大医院与县医院对口和帮扶的力度。建立一个机制，这个机制就是分工协作机制，推进分级诊疗的形成，形成一个基层首诊，双向转诊，上下联动，急慢分治的格局。

第二，相关法律法规和规章的修订过程当中，我们还要贯穿审批制度改革的原则，强化事中事后监管的原则和理念。在加强准入方面，更多注重行政审批过程中的依法行政和政务公开。这一方面是依法审批行政管理的要求，同时也是让社会更多参与，加强社会监督的一个举措。另外一个非常重点的工作就是加强事中事后监管，因为面对90多万医疗机构的监管，如何监管，要从完善制度体系、创新监管方式、强化行业自律、鼓励社会参与等方面加强进行事中事后的监管。

第三就是在法律法规修订的过程当中，更要注重优化服务和提高服务效率。我们所说的优化服务，包括了几个方面，第一要服务于医方，服务于机构和人员，比如：医师注册能不能推广网上申请，以及相应更便捷的注册方式，更公开、更高效的审批方式，因此，在修订《医师注册管理办法》过程中需要与时俱进，增加信息化管理的方式，来提高对医方的服务水平和服务效率。另一方面就是服务于公众，将法定注册信息逐步公开，同时在法定注册信息逐步公开的基础上，适当选择一部分质量安全信息，也进行公开，有利于加强社会的参与监督，也有利于对医方积极性的调动，建立约束和激励机制。现在也正在修订《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗技术临床应用管理办法》等，都会体现这样的一些理念和原则。也希望大家关注并在修订过程当中提意见和建议。

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