【深度策划】吴学思谈HFpEF，应预防为主，治疗因人而异

过去20年间，虽然射血分数降低性心衰（HFrEF）的诊断和治疗有了长足进步，但是发病率、住院率与之相当的射血分数保留性心衰（HFpEF），其病理生理机制仍不明确，而且20年来生存率也无明显改善。近日，“心在线”特别采访到首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授，请吴教授为我们解答HFpEF预防、诊疗中的一些重要问题。

访谈要点

心在线

20年来，我们对HFpEF的理解有什么变化或进步？

吴学思

20多年前，我们并没有HFpEF的概念，而是统称为心衰。随着HFrEF治疗的革命性改变，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂等用于HFrEF治疗，患者的死亡率可降低30%~40%。那么，对于射血分数不下降的心衰患者，应该如何治疗呢？于是，提出了HFpEF的概念。这一概念的重大意义在于，让大家了解到，并不是射血分数正常，就不可能有心衰。

虽然提出了HFpEF的概念，但目前对于如何诊断和治疗HFpEF，还存在很多问题，也没有相关指南给予明确说明。因为只有明确诊断，才可以针对性治疗，才可能有明确的指南，而这就是我们接下来要做的工作。

心在线

HFpEF患者的预后与HFrEF一样差吗？

吴学思

从个人经验以及国外的报道来看，经过规范治疗后，约30%~50% HFrEF患者的心脏结构和功能可以得到改善，预后还是不错的。另外一些患者，虽然射血分数没有明显改善，但是心脏的功能有所改善。目前，只有病情严重的患者才会出现死亡，而这在所有的疾病中都不可避免。

与HFrEF人群相比，HFpEF患者的年龄普遍较大，而且并发症与合并症较多。因此，HFpEF的预后不佳，很可能是多种因素共同作用的结果。但是，如果可以明确HFpEF病因，做好预防，就极有可能预防HFpEF发生或减少诱发，这是更为现实和重要的。

心在线

HFpEF多见于哪些人群？

吴学思

HFpEF在老年人中比较多见，部分学者提出在女性中也比较多见。另外，HFpEF在有合并症的人群中也多见，如高血压、糖尿病、冠心病、心肌缺血、肥胖等。

由于HFpEF的情况多样，不是将其简单地定义为心衰，最重要的是找到病因，治疗基础病变。个人认为，HFpEF的预防比治疗重要得多，只要做好预防，就可以显著地减少患者发生心衰。

心在线

如何预防HFpEF进展？

吴学思

因为HFpEF多见于有基础病变的患者，就个人而言，如果可以控制好基础病变，就会大幅降低HFpEF发病几率。例如，高血压患者在没有其他疾病的情况下，可以将血压降得更低一些，如130/80 mmHg；若可以耐受，降至120/80 mmHg也是可行的，应根据患者的具体情况而定。患者的用药依从性也很关键，很多患者在自我感觉好转后就自行停药，而一旦再次发病，就极可能发生心衰。另外，低盐饮食也很重要。

对于缺血性心脏病患者，可以进行药物治疗，必要时血运重建，如PCI或冠脉搭桥。房颤患者，若可以转为窦性心律，可以采用药物复律或消融复律；若患者不能转复窦律，控制心室率也很重要。有可能发生水肿的患者，可以给予小剂量利尿剂，以免发生水肿。控制感染同样很重要，因为许多患者的心衰是由感染引起的。

由于老年人的各组织器官功能出现退行性减退，在各种情况下均有可能发生心衰，因此，对老年人进行适当保护是必要的。

另外，在静脉输液治疗时，也应特别注意。因为液体输入越多，越容易发生心衰，甚至出现房颤。医生在给液时需考虑液体的必要性，根据患者的情况个体化给药，尽量不输或少输盐水，以免造成水钠潴留，心脏前负荷增加，而导致心衰。

总之，应全方位预防HFpEF，包括患者采取健康生活方式，控制疾病等。医生在治疗时，不要仅关注某些心衰指标，而是要综合分析患者的情况，辨明主要病因，给予针对性治疗，这样，其他问题也可能迎刃而解。

心在线

临床上如何确定HFpEF诊断？

吴学思

目前诊断HFpEF有四个条件。第一，有典型的心衰症状或体征，这主要是根据患者的描述，属于非特异性。第二，左室射血分数＞40%或50%，基本正常。第三，有舒张功能不全的指标，如超声心动图检查E/A＜1，但E/A比值的特异性不强。因为根据此点，年龄50岁以上的老年人，多有心室顺应性降低，如都将其等同为舒张功能不全，个人认为这是扩大化。第四，除外某些疾病，如心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型或限制型心肌病等。

从以上条件可以看出，这四个标准全部不是硬性指标，用于诊断还不够。可以说，目前对于HFpEF的诊断还不是很明确。

心在线

目前临床上对于HFpEF的治疗，一般采取什么方法？

吴学思

HFpEF治疗因人而异，需要根据病因来治疗。例如，水钠潴留的患者，进行利尿治疗，并慎用盐水；心肌缺血的患者，要控制缺血；高血压患者，首先降低血压；伴有心率增快，尤其是房颤伴快速心室率的患者，应同时控制心率。

心在线

对HFrEF有效的药物，是否可以用于HFpEF患者？

吴学思

近20年来，许多大型试验都在探究有效治疗HFrEF的药物是否能够用于HFpEF，然而，最终结果是中性或失败。无论是ACEI，还是β受体阻滞剂，抑或硝酸盐类药物的失败，均在意料之中。因为在病因不同、诊断不明确的情况下，应用同样一种药物，是不会成功的。个人认为，在设计临床试验时，设计者可能没有特别关注这些问题。

总之，由于HFpEF的病因不同，用药思维也会各异，治疗方法应因人而异，而非统一的模式。这对医生也是极大的挑战。

采访专家简介

吴学思教授，主任医师、博士生导师。1983年参与筹建北京安贞医院心脏内科；1986年至990年在美国著名的Mayo Clinic从事心脏病的研究和临床工作4年；曾任北京安贞医院心内科主任。任中华内科学会北京心血管分会委员，中央保健专家；《心肺血管病杂志》执行主编，《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》等十余种核心期刊的编委。参与撰写中国心衰指南、冠心病指南、调脂等指南，参与撰写ACEI、CCB、β受体阻滞剂及硝酸盐制剂等药物的应用共识。多次获北京市和卫生局科技成果奖励；参与著书20余部，发表论著200余篇，其中20余篇发表在Circulation等SCI杂志。