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第一篇 肾脏手术 （11）后腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术 诊断：左输尿管结石伴左肾积水、 左肾囊肿 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。 左腋后线12肋下作长约2.0cm的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，推开腹膜，置入自制气囊，注入生理盐水400ml，压迫5分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入10mmTrocar，CO2人造气腹，保持14mmHg压力，经腋中线Trocar放入腹腔镜，另外两通道分别置入分离钳、电凝钩。找到肾周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推开腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜及脂肪囊，游离肾脏中上份，在肾上极腹侧找到囊肿。游离肾周组织至囊肿边缘后电刀切开囊壁，吸尽积液，完整切除囊顶，电灼止血。检查囊内无新生物，边缘无出血后，取出切除的囊壁，结束手术。清点器械敷料无误后，完整拔出套管针，经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，丝线缝合切口。 术中见左肾上极囊肿形成，直径约4.5×4.5cm大小。囊壁光滑，无新生物及出血。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约20ml，输液1300ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。 （12）后腹腔镜左肾切除术 诊断：左肾重度积水、左肾功能重度受损、双侧附件囊肿、宫颈囊肿、尿路感染 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。 选左腋后线12肋下作长约2.0cm的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，向前推开腹膜，经切口置入自制气囊，气囊注入空气400ml，压迫5分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入10mmTrocar，丝线缝合切口以防止漏气，CO2人造气腹，保持14mmHg压力。经腋中线Trocar放入腹腔镜，经腋前线、腋后线Trocar分别置入分离钳、电凝钩。清除腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，在肾周筋膜后层与脂肪囊间分离，显露肾血管蒂，分别将肾动脉、肾静脉解剖出来，用两枚生物可吸收夹先后夹闭肾动脉、肾静脉，在靠肾脏侧用10号丝线结扎，在结扎线与生物可吸收夹之间剪断血管，在肾下极平面找到输尿管，尽量向下分离输尿管，电凝切断输尿管，输尿管残端电凝止血。反复检查创腔无活动性出血，用生理盐水反复冲洗创腔，清点器械敷料无误后，完整拔出套管针，适当扩大腋后线切口，完整取出肾脏，经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，用丝线逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。 术中见：左肾重度积水，约11.0×5.0×7.0cm，肾实质菲薄，约80%肾实质厚度约1~2mm，未见结石。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约250毫升，未输血，术后安全返回病房，切除组织交患者家属查看后送病理组织检查 （13）腹腔镜下右肾、输尿管根治性切除、开放性膀胱部分切除术 诊断：右输尿管癌并右肾积水、右肾萎缩并右肾功能重度受损、右输尿管癌膀胱转移 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置尿管，取左侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。 右腋后线12肋下作长约2.0cm的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，推开腹膜，置入自制气囊，注入空气400ml，压迫5分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入10mmTrocar，CO2人造气腹，保持14mmHg压力，经腋中线Trocar放入腹腔镜，另外两通道分别置入分离钳、电凝钩。清除腹膜外脂肪，沿肾后筋膜与腰大肌间分离，显露右肾动脉，生物可吸收夹3枚夹闭肾动脉。在靠肾脏侧2生物可吸收夹之间剪断肾动脉。在肾动脉下方分离出肾静脉，用3枚生物可吸收夹予以夹闭，在近肾脏侧2生物可吸收夹之间切断肾静脉。在肾周筋膜与腹膜之间分离，将肾脏同肾周筋膜一起整块切除。反复检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，将肾脏推向下方。用无菌注射用水反复浸泡创腔后经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，丝线缝合切口。术毕再次清点器械敷料无误，包扎切口。 患者改仰卧位，再次消毒铺巾。取右下腹斜切口，长约9cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌，向内侧推开腹膜，将右肾及右输尿管提起，右输尿管下段增粗，见输尿管在髂血管平面下方2cm处与周围粘连紧密，向下继续游离输尿管至膀胱壁，用电刀在距输尿管周围约1.0cm处切开正常膀胱组织，并将切除之膀胱壁送冰冻病理切片，病理报告示移行上皮癌，再次将膀胱切口周围切除部分送冰冻病理切片直至提示未发现恶性细胞；将输尿管及右肾取出切口外，检查左输尿管口蠕动及喷尿未见异常，膀胱内未发现结石及新生物，用2-0肠线“8”字全层缝合膀胱切口。检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，留置创腔引流管一根。逐层缝合关闭切口。结束手术。术毕清点器械敷料仍无误。 术中见：右输尿管下段增粗，与周围广泛粘连，未见管腔，内见菜花状组织，其直径约1.8cm，以上输尿管、肾盂积水，肾实质受压变薄、右肾萎缩。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约250ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。 （14）右肾切除术 诊断：右肾挫裂伤并假性动脉瘤形成、右肾周血肿、出血性休克 手术步奏： 麻醉满意后，取左侧卧位，暴露手术野，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。 取11肋间切口，依次切开皮肤、皮下约12厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口。 术中见肾周筋膜与周围粘连，其内可扪及一搏动性包块，约7×6×5cm。在分离肾周筋膜与周围粘连时，包块突然破裂，喷出鲜红色动脉血，迅速指压止血，并填塞纱布于瘤腔内，止血满意后仔细游离肾脏，见肾脏中份横断性挫裂伤，周围血肿粘连较重，肾脏包膜破损较重，修补难度极大，且动脉瘤随时可能大出血，遂决定行右肾切除术。经包膜下游离肾脏至肾门，切断肾包膜，大弯血管钳三把钳夹肾血管，远端两钳之间剪断肾血管及输尿管后取出肾脏，10号慕斯线双重结扎肾血管，7号丝线结扎输尿管。清理创腔内残留血块及陈旧性淤血，稀碘伏冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，彻底止血，必要处予以缝合止血，渗血严重处用止血纱布（泰绫）协助止血。 彻底止血后，再次检查无活动性出血，无血块及组织残留于创腔后，清点器械敷料无误，经髂嵴上方保留创腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜，7号丝线“8”字缝合各肌层。1号丝线缝合皮下及皮肤。 术中见肾周筋膜与周围粘连，其内可扪及一搏动性包块，包块位于右肾中份，右肾呈横断性裂伤，动脉瘤自裂口突出于肾周，约7×6×5cm。右肾周可见陈旧性血块，与周围粘连较重。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约700ml，术中输血2u，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。 （15）剖腹探查、左肾切除术 诊断：肾裂伤、血性腹膜炎、失血性贫血、面部软组织挫裂伤 手术步奏： 麻醉满意后，取仰卧位，会阴部消毒铺巾。 常规消毒，铺无菌巾。取左经腹直肌切口，约15厘米，依次切开皮肤、皮下，腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及壁层腹膜，见腹腔内有血性液体，将其吸出，约300ml，逐渐探查肝脏、脾脏、空肠、回肠、胃、胰腺膀胱，见未见明显异常，左侧腹膜后血肿、水肿；将左侧降结肠往右牵开，显露左侧侧腹膜，用电刀将其切开，较多血液流出约400ml，血凝块约80g，钝性分离，将左肾游离，扪及左肾中下份不规则裂口3条，无法修补，左肾蒂直径约1cm，用手指夹住左肾蒂控制继续出血，用3把大弯血管钳钳夹肾蒂，在远端两把之间剪断，用10号慕丝线双重结扎并7号丝线缝扎肾蒂血管，在左输尿管距离左肾门约6cm处切断，7号线结扎左输尿管上段完整取出左肾。生理盐水冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，检查胸膜完整、无活动性出血，清点器械敷料无误后，经左下腹上方保留盆腔引流管、左肾窝引流管各一根，丝线固定。7号丝线间断缝合腹直肌前后鞘。1号丝线缝合皮下及皮肤。敷料覆盖切口，结束手术。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约50ml，未输血。术后安全返回病房，切除物交患者家属查看后送病理检查 （16） B超引导下右肾造瘘、经皮肾镜右肾结石碎石取石术 诊断：右输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石、左肾结石 手术步奏： 麻醉满意后，取截石位，会阴部消毒铺巾，经尿道置入膀胱镜，见尿道通畅，膀胱内未见结石、新生物。经右输尿管口逆行置入Fr5输尿管导管26cm受阻，保留输尿管导管，拔出膀胱镜，尿道保留Fr16尿管，气囊注水15ml，固定输尿管导管于尿管上。 改变体位为俯卧位，腰背部消毒铺巾。经输尿管导管注水至右肾，使右肾肾盂、肾盏被动扩张，B超引导下用18G穿刺针经右腋后线十一肋间穿刺至右肾中盏，留置引导导丝，筋膜扩张器逐级扩大通道至Fr18，并保留Fr18穿刺鞘。经该鞘置入Fr8-9.8输尿管镜，见：右肾下盏见数粒小结石，肾盂、肾盏无明显扩张，未见新生物，见输尿管上段数粒结石，最大直径约1.2cm，周围息肉生长。用气压弹道碎石探针将输尿管上段结石击碎，水泵加压将碎石冲出。检查肾盂、肾盏未见确切结石残留，拔出输尿管导管，导丝引导下右输尿管留Fr7双“J”管一根，下端达膀胱内、上端于右肾下盏。右肾造瘘口留Fr16造瘘管一根，深度10cm，缝线固定造瘘管。敷料覆盖切口，结束手术。 手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血约50毫升，术后患者安返病房 （17）左肾盂输尿管裁剪成形术（20岁） 诊断：左肾盂输尿管移行部狭窄并左肾积水 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置F16尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。 取左第12肋下斜切口，依次切开皮肤、皮下约15厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口，切开肾周筋膜及脂肪囊，于肾包膜外分离，显露肾脏。术中见：左肾形态、大小、质地正常，肾盂扩张约4*3*3cm，肾盂输尿管移行部狭窄。游离左肾盂及输尿管上段，沿肾盂边缘距肾实质0.6cm处裁剪去多余肾盂，切除移行部狭窄段。用4/0肠线缝合肾盂上中份，输尿管断端纵行剖开1.2cm，将F7双“J”置入右输尿管，下端达膀胱内，上端达左肾下盏。用4/0肠线将肾盂下份与输尿管剖面“Y-Y”吻合。稀碘伏冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，经髂嵴上方保留创腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜， 7号丝线“8”字缝合各肌层。1号丝线缝合皮下及皮肤。敷料覆盖切口。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约50ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查 (18)左肾切除术 诊断：左肾占位？左肾脓肿？中度贫血、乙肝病毒携带者 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，常规消毒，铺无菌巾。 作经左十一肋间切口，长约14cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，切开腹外斜肌、腹内斜肌、部分背阔肌、下后锯肌、切开腹横肌，局部止血，见左肾周吉氏筋膜、脂肪囊炎性样改变，前外侧覆盖之腹膜增厚，肾脏前外侧中份质地硬，与周围组织粘连严重，切取部分肾周组织送冰冻病理切片，报告回示：肾周组织化脓性炎伴脓肿形成。故考虑病员左肾感染并脓肿形成，拟切开引流。将肾脏游离出来后，见左肾中下份1个直径约8.0cm大小的包块，肾包膜与脂肪囊粘连，将该包块切开后，见肾实质内多发直径0.2-1.0cm大小的脓肿，整个包块大小超过左肾的2/3，由于脓肿为多房性，中间有分隔，故无法彻底引流脓液。将术中情况告知患者母亲，可行保肾手术，但由于脓肿为多房性，中间有分隔，术后可能脓肿引流不充分，感染无法控制，有再次手术的风险；术后可能漏尿及尿瘘形成等，患者母亲经仔细考虑后自愿要求行左肾切除术，并再次签字自愿要求行左肾切除术。遂将左肾血管蒂分离出来后，用三把大弯血管钳夹闭肾血管蒂后，在考肾脏两血管钳间切断肾血管，残端用10号丝线予以双重三结结扎后，再用7号丝线缝扎。 在肾下极平面找到输尿管，尽量向远端分离，用7号丝线结扎后，用电刀切断，断端用7号丝线结扎。完整取出肾脏。 用稀碘伏反复浸泡创腔后，反复检查创腔无活动性出血，清点器械敷料无误后，创腔内安置创腔管一根，逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。 术中见：左肾中下份1个直径约8.0cm大小的包块，该包块肾实质内多发直径0.2-1.0cm大小的脓肿，整个包块大小超过左肾的2/3，肾包膜与脂肪囊粘连，肾外前方的腹膜增厚并与肾脏粘连，肾血管周围无肿大的淋巴结。 、手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约100毫升，未输血，术后安全返回病房，切除组织送病理组织检查， （19）左肾肿瘤根治术 诊断：左肾肿瘤左肾静脉瘤栓形成、肺部转移？ 右肾囊肿、肝功能异常、胃溃疡、L2压缩性骨折、慢性丙型病毒性肝炎、梅毒抗体阳性 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置尿管，取平卧位，适当垫高患侧腰部，常规消毒，铺无菌巾。 作左肋缘切口，长约20cm，切开皮肤、皮下，局部止血，逐层切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹直肌鞘、腹直肌、腹横筋膜、腹膜，进入腹腔，局部止血。 探查肝脏质地稍韧，未扪及包块，胆囊、胰腺、脾脏、及肠管、胃等均未发现异常。 在屈氏韧带左侧切开后腹膜，显露腹主动脉，相当于左肾静脉平面见一静脉血管横跨于腹主动脉前方，直径约2cm，该静脉血管跨越腹主动脉后分为两支，一支向盆腔左侧走行（考虑为左侧髂总静脉），另一支延续入肾门即左肾静脉，在左肾静脉后上方找到左肾动脉，并将左肾动脉游离出来，尽量靠腹主动脉用10号丝线三重三结结扎后，在靠肾脏两结扎线间切断肾动脉。在左肾静脉汇入左侧髂总静脉处，用10号丝线予以三重三结结扎后，在靠肾脏两结扎线间切断肾静脉。 沿左结肠旁沟切开后腹膜，切断脾结肠韧带，向内侧掀开后腹膜、结肠。 在肾下极平面找到输尿管，尽量向远端分离钳夹并用电刀切断输尿管，断端用7号丝线结扎。 将左肾、肿瘤连同肾周脂肪囊一起与周围分离后，取出切口外。 反复检查肾窝无活动性出血后，将腹主动脉周围淋巴脂肪组织切除送病理组织检查。 反复检查创腔无活动性出血，用无菌注射用水浸泡创腔，清点器械敷料无误后，经腹膜外创腔内安置创腔管一根，肾窝放置泰陵止血纱布2张止血，用4号丝线间断缝合关闭后腹膜。再次清点器械敷料无误后，逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。 术中见：左肾下份肾实质内有一直径约5.0cm大小的肿瘤，肿瘤包膜完整，切面淡黄色，左肾静脉内有瘤栓形成，肾门周围稍粘连，腹主动脉旁及肾血管旁无肿大淋巴结。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 500毫升，未输血。输液3100ml。术后安全返回病房，切除组织送病理组织检查。 （20）后腹腔镜下左肾探查，开放左肾切除术 诊断：左肾输尿管梗阻并左肾重度积水、左肾萎缩、 肺部感染（拟实施手术：后腹腔镜下左肾切除术） 手术步奏： 麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。 左腋后线12肋下作长约2.0cm的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，推开腹膜，置入自制气囊，注入气体400ml，压迫5分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入10mmTrocar，CO2人造气腹，保持14mmHg压力，经腋中线Trocar放入腹腔镜，另外两通道分别置入分离钳、电凝钩。找到肾周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推开腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，在肾周筋膜后层与脂肪囊间分离，显露肾血管蒂，分离出肾动脉后Ho-m-loc夹3夹分别夹闭肾动脉，并于远心端夹间剪断之，同法处理肾静脉，再在肾脏表面游离肾脏，见肾脏重度积水，肾实质薄，肾脏周围粘连明显，肾周脂肪囊余周围分界不清，在分离肾脏时肾实质破裂，流出陈旧血性液，吸尽，再戳穿其他已分离肾表面，可见清亮液，吸尽。肾脏体积变小，继续分离仍然困难，且创面渗血明显，为避免其他损伤及大面积渗血，将家属讲明病情并征得家属同意后遂改为开放手术，关闭气腹，拔出Trocar，取11肋间切口，依次切开皮肤、皮下约13厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口，钝锐结合游离肾脏，游离出扩张输尿管直至狭窄处并断之，直至切除肾脏，10号丝线再次结扎肾动静脉后，生理盐水反复冲洗创腔，检查无活动性出血及副损伤，经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，丝线原位缝合切口。 术中见左肾体积明显增大，肾实质菲薄，肾脏与周围直至粘连明显，分界不清，以肾脏前分及上份明显，后分分界较清楚，输尿管距肾门约9cm处狭窄，肌层变薄，输尿管扩张，以下输尿管正常，切开见肾盂及各肾盏积液，各盏颈狭窄，部分肾盏积陈旧血性液，部分为清亮尿液，未见正常肾实质。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中补液4100ml，出血约500ml，未输血，术后安全返回病房，切除组织送病理检查 |
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