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第三章：膀胱手术 （1）膀胱穿刺造瘘术（局麻） 诊断：尿道损伤；急性尿潴留 手术步奏： 膀胱充盈满意后，取平卧位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 以耻骨联合上方两横指与腹中线交界处为穿刺点，于穿刺点1%利多卡因逐层浸润麻醉，5ml空针回抽可见淡黄色尿液。穿刺点处纵形切开约2cm，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘。穿刺针垂直皮肤进针，缓慢逐层穿刺进入膀胱，感落空感后，见淡黄色尿液溢出，再进入1cm-2cm。经穿刺针置入F14膀胱造瘘管一根，完整拔出穿刺针，气囊内注入生理盐水5ml。见造瘘管引流通畅，引流出淡黄色尿液约600ml。检查无活动性出血，妥善固定造瘘管，无菌敷料覆盖切口。.手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约1毫升，术后患者安全返回病房 （2）膀胱探查、膀胱修补、膀胱造瘘术 诊断：尿道损伤、膀胱破裂 手术步奏： 沿着普外科腹部正中切口往下延长切口至耻骨联合上约3cm，依次切开皮肤、皮下、腹直肌鞘，钝性分开腹直肌，耻骨后间隙约150ml血性渗液及血凝块，组织水肿明显，吸引器吸出渗液及血块。剪开部分腹膜，见：膀胱顶壁一约2cm裂口，扪及左耻骨支断端，膀胱左侧壁一约1cm裂口。切开膀胱前壁，吸尽尿液及血块，检查膀胱内及尿道内口无活动性出血。用3-0肠线全层缝合膀胱裂口，膀胱前壁处置入F24膀胱造瘘管，膀胱内注入生理盐水100ml，缝合口未见渗漏，后由普外科医师继续手术。 手术顺利，术中患者生命体征平稳，术后给予持续生理盐水膀胱冲洗 （3）开放性耻骨上膀胱造瘘术 诊断1：尿道狭窄并尿潴留 手术步奏： 麻醉满意后，取平卧位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 取耻骨联合上2厘米处纵切口，长约4厘米，依次切开皮肤、皮下、腹直肌鞘，钝性分开腹直肌，将腹膜反折向上推开，暴露膀胱前壁。用止血钳戳开膀胱前壁全层，吸尽尿液。见：膀胱壁厚约1.0cm，内壁光滑，前列腺突入膀胱，膀胱内无结石及新生物。取26Fr蕈形尿管置入膀胱，2-0肠线“8”字缝合膀胱全层。清点手术物件无误，7号丝线缝合腹直肌鞘，1号丝线缝合皮下及皮肤，7号丝线固定造瘘管。冲洗造瘘管未见出血。敷料覆盖切口，结束手术。 手术顺利，术中麻醉效果好，术中出血约5ml，安返病房。 诊断2：前列腺增生 神经源性膀胱 手术步奏： 麻醉满意后，常患者于平卧位，常规消毒铺巾。下腹正中切口，长约4.0cm，切开皮肤、皮下并止血，切开腹直肌鞘，钝性分开腹直肌后向上推开腹膜，空针穿刺膀胱抽出淡红色尿液后，于膀胱顶部切开膀胱壁约2.5cm，探查膀胱内见约50g血凝块，予以清除，未见结石及新生物，置入F24蕈型膀胱造口管，1-0可吸收线原位缝合膀胱。耻骨后间隙留置皮片引流条一根。清点纱布器械无误后，原位关闭切口。固定膀胱造口管，敷料并再次固定。 手术经过顺利，术中失血约10ml（4）膀胱切开取石 诊断：膀胱多发结石、尿路感染、神经源性膀胱，褥疮 手术步奏： 麻醉满意后，取平卧位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 取耻骨联合上2厘米处纵切口，长约3厘米，依次切开皮肤、皮下、腹直肌鞘，钝性分开腹直肌，将腹膜反折向上推开，暴露膀胱前壁。5ml空针穿刺确认后切开膀胱前壁全层，吸尽尿液。见：膀胱壁厚约0.8cm，内壁光滑，膀胱内4枚约结石，最大约直径3.5cm，未见新生物。取出结石，留置Fr22膀胱造瘘管1根，检查无残留结石后2-0肠线间断缝合膀胱全层。清点手术物件无误，4号丝线缝合腹直肌鞘，1号丝线缝合皮下及皮肤，敷料覆盖切口。尿道保留Fr8尿管一根，气囊注水3ml，结束手术。 手术顺利，术中麻醉效果好，术中出血约20ml，安返病房 （5）B超引导下左肾囊肿穿刺抽液术、经尿道膀胱病灶切除病检术 诊断：慢性膀胱炎（腺性膀胱炎？）、左肾囊肿、尿路感染 局麻后，常规消毒铺巾，在B朝引导下选择左腰部12肋下合适穿刺点，穿刺进针，进针深度约7cm，达到左肾囊肿，抽出淡黄色液体约45ml，后用95%酒精20ml注入囊腔，保留约5分钟后抽出约10ml。用碘伏消毒后无菌辅料包扎固定。 改膀胱截石位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾用盐酸丁卡因胶浆行尿道表面麻醉。 电切镜在电视监视下顺利进入膀胱，见尿道通畅，膀胱三角区见多发滤泡样新生物、膀胱三角区粘膜毛躁，双输尿管口清晰，喷清亮尿液，余膀胱粘膜血管纹理清晰，膀胱内未见结石。 用电切环将膀胱颈口及膀胱三角区滤泡样新生物切除，边切边电凝止血，创面彻底电凝止血后，再次检查无活动性出血后，退出电切镜，经尿道安置20Fr的三腔尿管一根，结束手术。 手术经过顺利，术中麻醉效果好，术中无明显出血，术后清点手术物件无缺失，安返病房 （6）膀胱尿道镜检查及经尿道腺性膀胱炎病灶粘膜电切术 诊断：腺性膀胱炎 手术步奏： 麻醉显效后，取膀胱截石位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 电切镜在电视监视下顺利进入膀胱，见尿道通畅，膀胱颈口及膀胱三角区见多发滤泡样新生物，双输尿管口被滤泡样新生物覆盖而无法看清，余膀胱粘膜血管纹理清晰，膀胱内未见结石。 用电切环将膀胱颈口及膀胱三角区滤泡样新生物切除送病理组织检查，边切边电凝止血，创面彻底电凝止血后，用Ellik冲出组织块，再次检查无活动性出血后，退出电切镜，经尿道安置20Fr的尿管一根，结束手术。 手术经过顺利，术中麻醉效果好，术中出血约10ml，术后清点手术物件无缺失，安返病房。切除组织送病理组织检查 （7）膀胱镜检、经尿道腺性膀胱炎电切 诊断：腺性膀胱炎 手术步奏： 麻醉满意后，取截石位，会阴部消毒铺巾，见：尿道外口略狭窄，不能通过F24电切镜，于6点钟位切开尿道外口。经尿道置入F24电切镜，尿道通畅，前列腺不增生，前列腺部尿道、膀胱颈口、膀胱三角区及后壁遍布0.1-2cm结节及滤泡，双输尿管口被新生物覆盖。用电刀将结节及滤泡完全切除，深达粘膜下层，创面电凝止血，双输尿管开口清晰，喷清亮尿液，组织送病检。保留F20尿管一根，气囊注水15ml，生理盐水持续冲洗膀胱，结束手术。 手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血50毫升，术后患者安返病房 （8）经尿道膀胱颈息肉电切术 诊断：膀胱颈息肉（粘膜白斑） 手术步奏： 麻醉显效后，取膀胱截石位，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 电切镜在电视监视下顺利进入膀胱，见双输尿管口清晰，蠕动及喷尿未见异常，膀胱内未见结石及新生物。膀胱颈口多发息肉，膀胱颈9点位可见一约0.5cm带蒂息肉，此予以电切除送检，余息肉予以针状电极予以切除。检查无活动性出血后，退出电切镜，经尿道安置20Fr的尿管一根，结束手术。 手术经过顺利，术中麻醉效果好，术中基本无出血，术后清点手术物件无缺失，安返病房。切除组织送病理组织检查 (9)根治性膀胱全切、阑尾切除术、输尿管腹壁造口术 诊断：膀胱低级别乳头状尿路上皮癌 手术步奏： 麻醉满意后，取平卧位，术前留置尿管。充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。 做下腹正中切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌鞘，钝性分开腹直肌，暴露腹膜。 切开腹膜进入腹腔。探查腹腔内各脏器未见异常。剪开右侧后腹膜，向下游离右输尿管到近膀胱处，切断，结扎远端，近端输尿管置F7输尿管单J管作支架管，丝线固定后接引流袋。同法处理左输尿管。 分离膀胱腹膜间隙，将两侧输精管切断结扎，提起膀胱及两侧输精管远端，在膀胱后壁与直肠前壁间分离狄氏筋膜至前列腺尖部，游离、切断、缝扎膀胱侧韧带和前列腺侧韧带。分离膀胱耻骨间隙至前列腺部，切开盆侧筋膜，切断耻骨前列腺韧带，于耻骨后前列腺尖部缝扎阴茎背深静脉并切断。游离前列腺尖部尿道并切断，完整取出膀胱标本，缝扎尿道远端。 探查盆腔及闭孔淋巴结未及肿大。清除双侧闭孔、髂外淋巴结及脂肪组织。在腹膜后钝性游离出一隧道，将左输尿管从腹膜后拖至右侧，并适当游离，使其能无张力无旋转拖出腹壁。 术中分别送检双输尿管残端、后尿道残端，冰冻切片未见癌细胞。 于阑尾系带游离并钳夹剪断，7号丝线结扎，在阑尾根部约0.8cm钳夹并剪断阑尾，消毒阑尾近端，7号丝线结扎，荷包缝合包埋阑尾残端入回盲部。 在右侧麦氏点处皮肤做圆形切口，直径约2.5cm，依次切除皮肤皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，将双侧输尿管拖出造口外约3.0cm，丝线固定至皮下软组织。将输尿管向对面剖开约2.0cm，可吸收线相对吻合，远端可吸收线固定于皮肤。另行丝线缝合固定双侧单J管。 更换为三腔尿管，加压固定，检查创腔无出血，无异物残留后，安置止血纱布6张，留置创腔引流管一根，逐层关闭创口，无菌敷料包扎，结束手术。 术中见膀胱多发肿瘤，膀胱三角区、右侧壁、前壁、左侧壁多发菜花样新生物，肿瘤直径0.2cm-2.2cm，部分肿瘤基底宽，双侧输尿管口被肿瘤侵犯。 手术顺利，术中麻醉效果好，出血约1300ml，术中输入红细胞悬液2U，输血过程顺利，无不适。术后清点手术物件无缺失，患者安返病房 （10）膀胱镜检及膀胱肿瘤电切术 设备：F24 OYMPUS 可循环电切镜， 电切150W、电凝60W，注射用水，压力 60cmH2O，用量 20升 诊断：膀胱肿瘤、血小板减少症 手术步奏： 麻醉满意后，取截石位，会阴部消毒铺巾。电切镜在电视监视下顺利进入膀胱，见：前尿道通畅，前列腺左、中、右三叶均轻度增生，膀胱内广泛小梁小室形成，膀胱右侧壁带蒂菜花样新生物，双侧输尿管清晰可见，膀胱内未见结石及其他新生物。 用电切环完整切除肿瘤及周边2cm组织，创面彻底电凝止血后，检查膀胱内无组织残留，创面无出血。保留Fr20三腔尿管一根，气囊注水30ml，灭菌注射用水持续冲洗膀胱，结束手术。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血2毫升，术后患者安返病房 |
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