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髋臼骨折合并骨盆环骨折的诊治

2016-06-05  凤城飞刀

髋臼骨折合并骨盆环骨折的发生率要远远高于既往人们的认识,其发生率可以高达 15.7%。最近的研究认为该联合损伤的发生率与侧方压缩和前后压缩型骨盆骨折相似,而髋臼横行和双柱骨折是联合损伤中最常见的髋臼骨折类型。

和单纯骨盆骨折或髋臼损伤相比,髋臼骨折合并骨盆环骨折的联合损伤通常由高能量损伤造成,患者的创伤严重评分较高,收缩压更低,更多的需要输血,文献报道其死亡率在 1.5% 至 13% 之间。对该种类型的患者,需要进行多学科的综合治疗。

首先需要通过高级创伤生命支持程序来完成复苏,当患者生命体征稳定后,再对髋臼骨折和骨盆环骨折进行个体化评估,从而选择最佳的手术治疗方案。与此同时,骨折的手术治疗方案需要与患者整体的治疗方案相结合以达到最佳的治疗目的。单纯的髋臼骨折或骨盆环骨折的治疗结果文献报道较多,但是目前髋臼骨折合并骨盆环骨折的临床报道比较少。

自从 Judet 等人开创性的开展了关于髋臼骨折的一系列的治疗方法研究,髋臼骨折的治疗也从非手术治疗转为手术治疗。同时,随着对骨盆环骨折的深入理解以及复位固定技巧的不断改进,骨盆环骨折的处理也取得了进步。因此,遭受此类潜在灾难性损伤的患者的临床疗效也有了显著提高。

目前,很少有人对髋臼骨折合并骨盆环骨折的这种联合损伤进行研究。此类损伤病例往往被归类在骨盆骨折或髋臼骨折中,从公开的文献数据上很难了解其准确的发病情况,但是该类联合损伤属于髋臼和骨盆骨折的独特的一个亚型,在最初的处理和最终的治疗方面需要得到特别的关注。由于固定一处损伤往往会直接影响另一处损伤的固定,因此对于髋臼骨折合并骨盆环骨折的手术治疗也比较特别。

单纯髋臼骨折和骨盆环骨折

髋臼骨折和骨盆环损伤的发生率大约占到全身骨折的 3% 至 8%。根据 OTA/AO 分型,从部位上划分,骨盆环骨折属于 61,髋臼骨折则为 62。骨盆环损伤则可进一步的分为稳定的 61-A 型,部分稳定的 61-B 型,和不稳定 61-C 型。

既往骨盆环损伤可按照解剖部位(Judet 分型)、损伤机制(Young-Burgess 分型)、或稳定性(Tile 分型)进行分型。Pennal 等人首先提出根据损伤机制进行分型,而这一分型在后期得到了 Young 和 Burgess 等人的进一步的改进。

根据 Young-Burgess 分型,骨盆环损伤可以根据造成损伤的暴力方向进行分型:前后暴力压缩型(APC)、侧方暴力压缩型(LC)、垂直剪切型以及复合损伤型。对损伤类型的了解可以帮助骨科医生了解骨盆环哪种方向存在不稳,从而有利于治疗方案的选择。

骨盆环可被视为由前侧部分(如:耻骨联合、耻骨上下支)和后侧部分(如骶髂关节、骶骨、以及将骶骨连接到骨盆上的韧带结构)组成。当骨盆环前侧部分和后侧部分同时受到破坏时,整个骨盆环的稳定性会受到影响。

Judet 分型是髋臼骨折的最常用骨折分型,它将髋臼骨折分为五种单一骨折基础类型以及 5 种联合骨折类型(译者补充:前者暴力后壁、后柱、前壁、前柱、和横行骨折;后者包括:后柱和后壁联合性骨折、横行和后壁联合性骨折、T 形骨折、前柱和后柱半横行联合型骨折和双柱骨折)。对髋臼 Judet 分型的理解可以方便医生了解骨折是如何发生的。

Judet 等人根据髋臼和股骨头上覆盖的软骨并不完全匹配的理论来描述髋臼骨折的病理生物力学。股骨头受到的应力传到至髋臼的相应应力点,股骨头的应力随着受力传导方式(如:大转子的侧方推挤,沿股骨轴线的轴向载荷)和股骨头位置(例如屈曲、外展、旋转)的不同而发生变化。

因此,髋臼不同部位受到的暴力传导将会产生不同的髋臼骨折类型。虽然 Judet 等人没有详细描述所有单纯髋臼骨折或复杂骨折类型时的病理受伤机制,但是他们的工作仍是我们现在理解髋臼骨折病理生物力学的指南性研究(表 1)。在最初的 Judet 分型中也并没有介绍双柱髋臼骨折的损伤机制。

表 1 Judet 等人描叙的髋臼骨折损伤机制

Dakin 等学者使用机动车碰撞数据以及直接撞击试验验证了 Judet 等人的大部分理论。他们发现前侧撞击(如股骨轴向应力)主要造成髋臼后侧骨折,而非轴向暴力则主要造成横行后壁骨折。其他的骨折类型,包括双柱骨折、前壁骨折、横行骨折、T 型骨折则主要是由于侧方或经转子撞击暴力造成。

根据 OTA/AO 分型,髋臼骨折可分为部分关节面 / 单柱骨折(62-A),横行骨折(62-B)和双柱骨折(62-C)。合并骶髂关节损伤的髋臼骨折被归为最严重的 62-C3 型。需要注意的是,根据 OTA/AO 分型,横行髋臼骨折和部分双柱髋臼骨折被认为属于髋臼骨折而不是骨盆环损伤,但是出现该种骨折时骨盆环的稳定性就被破坏。

骨折的治疗目的是恢复功能,但不同的骨折类型需要不同的治疗方法。对于髋臼骨折的处理首要目的是恢复髋臼的平整和稳定,恢复髋关节的功能,减少创伤性关节炎的发生,近期一项手术治疗 816 例各种类型髋臼骨折的研究发现:在术后 20 年随访时有 79% 的患者可以保留自身髋臼结构。次要目的包括促进患者早期活动、减少髋部疼痛,同时避免深静脉栓塞、出血、坐骨神经损伤、异位骨化、股骨头坏死等并发症。

骨盆环骨折手术的治疗目的为了稳定不稳定骨折患者的血流动力学,重建骨盆环解剖结构。同时,重建骨盆环解剖结构有利于减少远期并发症。其远期并发症主要包括:骨折畸形愈合、坐或行走困难、(骨盆前方或后方的)持续性疼痛、功能受限、泌尿系或妇科并发症以及神经系统问题。

髋臼骨折合并骨盆环损伤

很难准确评估髋臼骨折合并骨盆环损伤的发生率,但是根据目前病例报道,其发生率范围在 5% 至 15.7% 之间。其发生率显著差异的原因可能在于缺少何种骨折属于髋臼骨折合并骨盆环损伤这种联合损伤的准确定义,也有可能是由于这种联合损伤的发表偏倚。例如:Suzuki 等学者仅研究和报道了不稳定性骨盆环损伤合并手术治疗的髋臼骨折。

Osgood 等人对骨折数据库进行整理,回顾性研究“骨盆环骨折”和“髋臼骨折”患者,并确认了其中存在骨盆环骨折合并髋臼骨折的患者。Tibbs 等人也发现 14.1% 的骨盆骨折患者存在骨盆环骨折合并髋臼骨折情况,但对此类患者医生并没有对髋臼骨折类型或骨盆环损伤做进一步的分型和了解。

一般来说,较低的髋臼前壁骨折或涉及髋臼的耻骨上支骨折被认为是骨盆环部位损伤,而不能归为骨盆环损伤合并髋臼骨折。髋臼横行骨折或 T 型骨折合并同侧骶髂关节增宽在某种程度上可以被认为属于单纯的髋臼骨折而不是骨盆环损伤。然而根据文献,目前如何评估认定上述损伤尚未达成共识。

但是,一旦骨盆环骨折需要手术处理,不管髋臼骨折是否需要固定,则应被认为属于髋臼骨折合并骨盆环骨折这种联合损伤类型。应对骨盆环损伤和髋臼骨折分别评估,根据不同类型选择治疗方案(图 1)。因此髋臼骨折合并骨盆环损伤的发生率应远远高于 Tile 和 Olson 等人的认识,Tile 等人认为“大多数髋臼移位骨折... 伴有合并骨盆环骨折,或者合并骶髂关节脱位”。

图 1 髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的治疗流程,如果假定一个患者在生理上无法耐受骨盆或髋臼骨折手术,那么按照上述治疗流程进行处理会比较恰当

合并骨盆环损伤的髋臼骨折其骨折类型和单纯的髋臼骨折明显不同。单纯的髋臼骨折中后壁骨折类型非常常见,但是在合并骨盆环损伤的髋臼骨折中却很少见到后壁骨折。Suzuki 等学者研究 82 例髋臼骨折合并骨盆环损伤的患者,其中只有 1 例患者为后壁骨折。

Osgood 等学者的研究也发现在 40 例髋臼骨折合并骨盆环损伤患者中也只有 2 例髋臼骨折为后壁骨折,而且没有发现存在髋臼后柱骨折。

和单纯的髋臼骨折不同,合并骨盆环骨折的髋臼骨折类型主要为横行骨折和双柱骨折。联合损伤的发生情况与导致双侧髋臼骨折以及骨盆环损伤的受伤机制有关。对合并骨盆环损伤的最常见髋臼类型进行研究分析将利于发现可能导致该类联合损伤的生物力学原因。

后壁骨折和后柱骨折在该类联合损伤中非常少见,因此,像经典描述的从前向后的直接暴力似乎不太可能造成髋臼骨折合并骨盆环损伤。人们由此推断大多数的髋臼骨折合并骨盆环损伤是由侧方直接暴力或者外旋暴力在复杂暴力机制下对骨盆及髋臼造成的损伤。

既往认为,外侧直接暴力导致半侧骨盆向内矢状位内旋,这是导致出现髋臼骨折合并骶髂关节损伤的最主要原因。但有两项最近的研究发现前后压缩型和侧方压缩型骨盆骨折中出现髋臼骨折合并骨盆环损伤的发生率相似,但垂直剪力型损伤很少会发生髋臼骨折合并骨盆环损伤。但是大多数的髋臼骨折仍像 Judet 和 Letournel 经典描述的一样是由外侧直接暴力所造成。

髋臼骨折合并骶髂关节损伤的受伤机制可能为侧方高能量撞击暴力造成髋臼骨折后,按照侧方压缩受伤机制或对未损伤的髋臼表面遭受外旋应力影响从而造成同侧骨盆环损伤。但是仍然很难根据暴力方向将髋臼骨折和骨盆环损伤类型进行分类,这表明发生髋臼骨折合并骨盆环损伤的受伤机制非常复杂。目前对该联合损伤类型的研究文献见表 2.

表 2 研究髋臼骨折合并骨盆环损伤的文献

初期处理

髋臼骨折合并骨盆环损伤的患者多为多部位损伤,因此,早期必需根据高级创伤生命支持流程对致命性损伤进行多学科的联合救治(见图 1)。该型损伤多因高能量暴力如交通事故导致,低能量损伤如平地摔倒很少会造成髋臼骨折合并骨盆环损伤。有两项最新的研究发现髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的平均创伤严重情况评分(ISSs)为 27.9 和 29.3。

和单纯髋臼骨折相比,髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的创伤严重情况评分显著升高,收缩压更低,更多需要输血治疗。Magnussen 等人研究证实 59% 的髋臼骨折合并骨盆环损伤患者需要输血,而只有 35% 的单纯髋臼骨折和 24% 的单纯骨盆环损伤患者需要输血。

髋臼骨折合并骨盆环损伤患者如果存在血流动力学不稳,则其治疗非常困难。骨牵引有助于恢复骨盆环的解剖外形,对髋臼骨折和脱位进行复位。虽然骨盆复位固定带、外固定架也能用于帮助稳定骨盆环,但在使用过程中可能同时会增大髋臼骨折畸形,尤其是横行髋臼骨折合并股骨头向内脱位的骨折类型。

而且,外固定架所使用的螺钉可能影响后期骨折手术切口的选择。从理论上来讲,不管骨折类型和最终的手术入路如何,使用外固定架都会增加髋臼骨折手术的感染风险。

目前,对骨盆环损伤血液动力学不稳的患者常常进行血管造影等操作,但是最近的研究表明使用血管栓塞技术会增加某些髋臼骨折手术伤口并发症和感染的风险。因此,骨科医生需要和创伤、影像学专家一起讨论决定是否一定需要进行血管栓塞。不应对所有患者进行血管栓塞,而应有所选择的进行血管栓塞。

主治医师需要根据个人喜好和观点对后侧骨盆进行损伤控制的固定,确定是进行一次性进行最终固定,还是临时固定等待患者生命体征平稳后再进行二次固定手术。

普遍认为单纯骨盆环损伤患者的死亡率要高于单纯髋臼骨折(单纯髋臼骨折死亡率在 1.5% 至 13% 之间)。一旦出现休克,患者的死亡率将高达 25% 至 52%。文献报道髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的死亡率为 13%(见表 2)。

髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的创伤严重情况评分更高,更多需要输血,但目前并不清楚为什么该联合损伤类型患者的死亡率和单纯骨盆环损伤相似。

其原因可能是由于髋臼骨折合并骨盆环损伤的定义不清,相关文献较少。例如:单纯的前后压缩型 III 度骨盆环损伤对患者的影响和横行髋臼骨折合并前后压缩型骨盆环损伤会有明显不同。

Tibbs 等人研究髋臼骨折合并骨盆环损伤,发现平均 Glasgow 昏迷评分 8.6 和严重创伤情况评分 33.7 的患者会出现死亡,平均 Glasgow 昏迷评分 14 和 ISS 评分 17.5 的患者能够生存。

与此相反,Dalal 等人研究发现髋臼骨折合并骨盆环损伤患者颅脑损伤的发生率明显低于侧方压缩 I 型和前后压缩 I 型骨盆骨折,同时发生联合损伤的患者其脾脏、肝脏、肠道的损伤发生率也较低,患者的死亡率为 1.5%。

遗憾的是,Dalal 等人仅仅只对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者与侧方压缩 I 型和前后压缩 I 型骨盆骨折患者进行比较,并没有对合并髋臼骨折的骨盆环损伤进行定义和分类。

需要特别注意后侧骨盆环损伤合并髋关节脱位,该种损伤主要发生在横行髋臼骨折中。由于骨盆不稳,标准的复位方法可能不能纠正髋关节脱位,需要助手帮助稳定骨盆后进行复位操作。如果无法在急诊科复位髋关节,建议进行急诊手术处理结合早期稳定固定来重建髋臼稳定性,避免髋关节长期脱位对股骨头造成影响、或其他并发症。

最终治疗

根据患者的生理情况、复苏状态以及相关损伤情况确定髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的最终手术时间和处理方式。骨科医生、普外科医生以及其他专科医生(如:神经外科医生、整形外科医生)需要对病情进行讨论,从而使这种多发损伤和严重损伤的患者得到最佳的治疗方案。

如果存在其他部位的损伤,手术方案的制定也应考虑这些损伤的手术时间、患者体位、手术入路以及固定方式和方法。当患者生理情况允许以后,应尽快进行骨盆环和髋臼骨折的固定手术。

Vallier 等人回顾性研究 645 例髋臼骨折或骨盆环损伤的患者,发现其中 40 例患者为髋臼骨折合并骨盆环损伤。输过超过 10 个单位的库存血的多发损伤患者,以及进行了早期(24 小时内)手术固定的患者,急性呼吸窘迫综合症和肺部并发症的发生率较低,较少出现多器官衰竭。

其他的一些研究也证实早期处理骨盆和髋臼损伤可以减少肺部并发症、器官衰竭的发生率,降低住院时间,控制出血、减少输血,降低患者死亡率。必需在伤后 2 周内对髋臼骨折进行固定,一旦超过 2 周,很难解剖复位髋臼骨折。

Tile 和 Olson 认为对于髋臼骨折合并骨盆环损伤患者应对髋臼和骨盆环损伤分别做独立评估和相应处理。仔细阅读术前骨盆正位片、Judet 位片、入口、出口位骨盆片以及 CT 对于了解髋臼骨折合并骨盆环损伤的骨折性质和特点非常重要。

因为髋臼骨折合并骨盆环损伤存在各种不同情况的骨折损伤情况,很难针对每一种联合损伤类型制定一个明确的治疗流程,目前有助于指导手术流程处理的文献也较少。将联合损伤中的每个部位的损伤当做单纯的骨折来进行分析处理有利于确认最佳的治疗方案。通常,如果联合损伤中的各部位损伤均可以接受单独保守治疗的话,那么就可以考虑对该患者进行非手术治疗。

髋臼骨折合并骨盆环损伤的典型类型为髋臼横行骨折合并同侧骶髂关节增宽,通过分别做相应手术治疗可以得到最佳治疗。作者的经验是通过非手术方法纠正骶髂关节增宽恢复骨盆环稳定性,然后进行髋臼骨折的切开复位内固定手术(见图 2)。对于这种联合损伤,因为通常存在髋臼骨折,对骶髂关节增宽进行固定并不能促进患者早期负重减少康复时间。

但是必须密切注意后侧骨盆环情况,因为貌似并不明显的骶髂关节增宽有时也会阻碍髋臼骨折的准确复位,在髋臼骨折复位固定后骶髂关节还会存在增宽。在做术前计划时,需要仔细了解这种髋臼骨折合并骨盆环损伤的情况,制定相应手术策略以处理复位过程中可能出现的困难。

图 2 A 骨盆前后位片显示横行髋臼骨折(箭头处)伴有同侧骶髂关节增宽 B 同一患者的 CT 片显示同侧骶髂关节增宽 (箭头处)

髋臼骨折合并骨盆环损伤的手术适应症和单纯髋臼骨折或骨盆环损伤相同,但和后者在手术技巧和处理方面有所不同。髋臼骨折的手术适应症包括:关节面骨折移位>5mm,有些文献甚至建议移位超过 2mm 就应手术处理;髋关节半脱位或不稳;后壁骨折显示髋关节不稳定;关节内存在骨折块;正位片或 Judet 片上顶弧角小于 45°;开放性骨折;进行性神经损伤;无法复位的髋关节脱位。

在髋臼骨折合并骨盆损伤损伤这种类型中,骨盆环损伤的具体情况非常复杂,其手术的适应症一般为骨盆环的稳定性被广泛破坏,包括骨盆环不稳,或者是需要复位和稳定髋臼骨折。

骨盆环损伤比髋臼骨折更加致命,首先需要稳定骨盆环,然后分期处理髋臼骨折。如果因为麻醉因素、困难复杂病例、术中出血量较大等原因,不能在同次手术中一起处理骨盆环损伤和髋臼骨折,则应对髋臼骨折和骨盆环重建进行分期手术处理。Suzuki 等人研究发现 17.6% 的髋臼骨折合并骨盆损伤损伤患者因为失血、手术时间、或血氧低等原因而需要进行分期手术。

理想的内固定方式应是从后向前(图 3)和从外(外周)向内(中央)进行固定。不管是使用切开复位内固定还是经皮螺钉固定后骨盆环,都必须要保证骨盆环结构稳定,利于进行髋臼骨折的固定手术。根据骨盆后侧损伤情况,确定患者体位(仰卧还是侧卧)和复位方式(切开复位还是闭合复位)。

手术操作步骤除了考虑髋臼骨折的处理(如:前路还是后路)以外,还需要考虑患者的生理情况以及其他部位的合并损伤。例如:一个患者的骶骨骨折需要切开复位,但同时合并胸部创伤,肺部通气功能较差,因此不能耐受长期俯卧位手术。如果可以的话,

尽量选择一个切口进行手术,例如通过腹股沟入路的外侧窗切开复位骶髂关节,同时经腹股沟入路复位固定髋臼。有些时候不能通过一个切口同时处理髋臼骨折和骨盆环损伤,例如移位的骶骨骨折需要后侧切开复位,而髋臼骨折则需要通过腹股沟入路进行手术,那么则需要先将患者俯卧位完成手术复位固定后侧骨盆,然后调整患者为平卧位,进行随后的髋臼骨折手术。

使用同一个切口或体位进行手术便于医生同时处理骨盆环损伤和髋臼骨折,通过对骨折进行轻柔的操作可以改善和提高整体骨盆骨折的复位效果。对于需要优先固定骨盆环损伤的患者,必需对后侧骨盆环进行准确复位,因为残留的后侧骨盆移位可能会阻挡影响髋臼骨折的满意复位。

图 3 A. 骨盆正位片显示左侧髋臼横行骨折合并骨盆环损伤。黑色箭头指示双侧骶髂关节间隙增宽和耻骨联合损伤。因为患者生命体征不稳定,先使用前侧外固定架进行骨盆固定,当生命体征平稳后,对骨盆环和髋臼进行了手术治疗,先进行骨盆环固定的手术。B 术后骨盆正位片显示髋臼及骨盆环均得到了复位和固定

术前计划需要将髋臼骨折和骨盆环作为单独独立的个体进行研究来选择最佳的手术入路。髋臼后侧骨折最好通过 Kocher-Langenbeck 入路或者改良 K-L 入路(如 Gibson 入路或股骨转子截骨入路)进行处理,而最好是通过腹股沟入路进行前方髋臼骨折手术。

一旦确定髋臼骨折的最佳手术入路以后,手术医生还需要考虑通过该入路能否同时进行骨盆环的最佳固定。如:使用前侧入路治疗髋臼骨折,医生必需考虑是否能够通过前侧入路处理骨盆环损伤。对髋臼骨折和骨盆环损伤的彻底理解对于详细的术前计划非常重要。

有些后侧骨盆环损伤很难通过经皮固定,有些时候由于其他部位损伤或原因无法优先进行骨盆环切开复位时,则需要先对髋臼骨折进行复位固定(图 4)。作者认为,一般情况下,患者的临床疗效主要和髋臼骨折的准确复位有关,骨盆环的治疗结果相对次要。后侧骨盆环移位超过 1cm 在临床上也是可以接受的。但是髋臼骨折内固定术后如果骨折存在 2mm 以上的台阶或者关节不匹配则会导致功能不良。

因此,作者认为,虽然不应忽视解剖复位骨盆环的重要性,但是如果(因患者体位等原因)不能取得骨盆环的即刻稳定性,不必强求骨盆环的复位质量,而必须重点保证髋臼的解剖复位效果。一些回顾性研究表明,对骨盆环损伤进行手术处理,改善和恢复骨盆环解剖结构可以明显改善患者的功能结果。

因此,手术治疗髋臼骨折的同时,治疗骨盆环损伤的目的是通过复位骨折或脱位来恢复骨盆环的解剖结构。作者对于髋臼骨折合并骨盆环损伤的治疗流程见图 1。

图 4 骨盆正位片显示后侧骨盆环损伤(黑箭头处)合并右侧髋臼骨折(白箭头处),考虑到右侧后方骨盆骨折和髋臼的连续性,首先处理髋臼以确认复位,然后固定骨盆环。术后 CT 显示后侧骨盆环(B)和髋臼(C)复位良好。

临床结果

文献报道髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的临床结果比单纯髋臼骨折或单纯骨盆环损伤要差很多。但是,很少有研究对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的功能结果做具体的研究。事实上,绝大多数研究髋臼或骨盆环损伤的文献都明确限定了纳入标准和排除标准,将髋臼骨折合并骨盆环损伤排除出研究,因此很难对这种联合损伤的临床结果进行评估。

作者认为患者的临床结果首先和髋臼骨折的复位质量有关。Matta 的研究确实证实髋臼影像学上的复位效果对功能疗效非常重要。治疗髋臼骨折的择期手术日期距离受伤时间越长,患者的临床疗效就越差。

有一项研究表明,当手术日期大于受伤后 8.4 天时,患者的临床疗效会变差,当手术日期大于受伤后 3 周时,患者的临床结果会更差。但是由于这种联合类型损伤的患者常常为多发损伤,不太可能很快的进行骨折手术。手术干预和治疗的时间由患者的生理状态决定,但是重点在于及早进行手术。

骨盆环损伤对患者临床疗效也很重要。通过手术治疗的骨盆环损伤患者在术后 2 年随访时的医疗结果研究 36 简表和 11 项生活满意度问卷评分均低于普通人群,严重骨盆骨折患者的情况则更差。Rommens 和 Hessmann 发现 81.9% 的 Tile B 型骨折手术治疗临床疗效优良,而只有 71.6%的 Tile C型骨折手术患者临床疗效优良。

有学者认为骶髂关节的准确复位对临床疗效非常重要。但是解剖复位骶髂关节的必要性,尤其是通过后侧入路进行复位在目前还存在争议,很难准确的定义后侧骨盆环损伤的可接受的复位标准。文献资料显示对整个骨盆环进行重建可以改善临床功能,因此作者建议手术医生应尽可能的纠正多平面的畸形(如:屈/伸,纵向平移,内旋/外旋)取得骨盆环的解剖复位。

和存在较多的单纯骨盆环损伤的研究文献不同,由于数量太少,可能无法了解和推断合并髋臼骨折时骨盆环损伤对患者功能结果的影响。

目前尚缺少骨盆或髋臼骨折的专有的功能评分标准,想要了解和评估上述骨折对患者功能评分影响非常困难。绝大多数髋臼骨折合并骨盆环损伤的患者为多部位损伤,因此患者的整体活动功能、疼痛、精神障碍和日常生活能力都与患者整体损伤情况有关,而不一定是仅仅受到髋臼骨折和骨盆环损伤的影响。

因此很难确定究竟是骨盆环损伤、髋臼骨折独自或一起作用导致患者出现残疾。今后需要对单纯髋臼骨折、骨盆环损伤以及髋臼骨折合并骨盆环损伤对临床结果评分的影响做进一步的研究。

有学者对髋臼骨折合并骨盆环损伤的髋臼影像进行了研究,按照 Matta、Suzuki 等人介绍的髋臼复位标准进行评定,41.2% 的患者达到解剖复位,45.6% 的患者良好复位,11.8% 的患者复位不良。骨盆环后侧移位、年龄较高以及T型髋臼骨折的患者的髋臼复位情况较差。

68 例患者进行内固定治疗,9 例患者出现伤口感染(其中1例为开放性骨折),1 例患者出现深静脉栓塞,1 例患者出现术后坐骨神经麻痹。今后需要对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的长期影像学及临床结果进行进一步研究,并和单纯髋臼骨折和骨盆骨折进行比较。

总结

髋臼骨折合并骨盆环损伤对于骨科医生而言非常具有挑战性。合并其他部位的严重损伤在临床中也非常常见,因此需要多学科的联合救治。骨科医生应该早期介入以帮助制定治疗策略。

一旦患者生命体征稳定,则治疗重点应转为对髋臼骨折合并骨盆环损伤进行最终的固定。对髋臼骨折和骨盆环损伤应进行独立的细致的分析和评估,但在制定整体治疗策略时应将髋臼骨折和骨盆环损伤的评估结果进行结合。

虽然作者提出了一个治疗流程,但是髋臼骨折合并骨盆环损伤的复杂性决定了每个患者需要不同的个体化治疗。骨科医生应努力将髋臼骨折及骨盆环损伤解剖复位。

和普通人群相比,单纯的髋臼骨折和骨盆环损伤已经可以明显的影响患者的功能结果。由于资料有限,今后需要对髋臼骨折合并骨盆环损伤患者的影像学表现、临床结果以及并发症情况做进一步研究,并了解发现其与单纯髋臼骨折或骨盆骨折存在哪些不同。

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