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对于创伤骨科医生而言，股骨转子下骨折的治疗仍是充满挑战的。这一解剖部位承载的拉应力和压应力在整个人体的骨骼中是最大的。 与钢板相比，髓内固定在力学上存在明显的优势，因此髓内钉内固定已成为股骨转子下骨折的首选方案 。然而，在肌肉的牵拉作用下，较短的近折端往往呈屈曲外展外旋畸形（图 1，2A 和 2B）。这一畸形使髓内钉固定的难度明显增加，尤其是髓内钉进针点以及扩髓通道的掌握通常非常困难。 本文介绍的钳夹复位技术，可较好地操控和复位近折端，有利于在短小的近折端找到准确的进针点。对于这一具有挑战性的损伤，应用该方法可实现准确的复位和髓内钉确切的固定，手术操作明显简化。前期的临床研究证实，该手术方法骨折愈合率非常高，且相关并发症的发生率也很低。
患者仰卧于可透 X 线的骨折手术床上（牵引床），作者倾向于将骨折肢体应用牵引靴牵引，而对侧肢体取截石位，这一体位便于操作，对助手的需求很低，并且投照真正的侧位影像也很方便。 或者，术者也可以根据自己的习惯，应用普通的可透 X 线的手术床，患者取平卧位。 静脉内预防性应用抗生素（一般用一代头孢，如头孢唑啉），患肢常规消毒铺巾。良好的肌松非常必要，这对于近折端的复位很有帮助。 接下来在 X 线监控下，将肢体向远端牵引，通过手法按压近折端，尝试进行轻柔的闭合复位。如果应用这一方法骨折顺利复位，则可按照常规闭合置入髓内钉。 而对于高位股骨转子下骨折而言，近折端通常移位明显，应用上述方法往往无法获得满意的复位，此时，可在大转子外侧突起稍远侧做一个大腿外侧的小切口，切开筋膜，沿肌纤维的方向用手指钝性分离股外侧肌。在绝大多数情况下，由于骨折移位，这一部位的肌肉早已被剥离。不必清除骨折端的血肿，使其留在原处即可。 将复位钳，一般用具有大齿的持股钳，放置到近折端的骨干部分（图 3）。值得注意的是，此时不要对骨折端进行任何的深部牵拉或直接显露。只需将复位钳插入切口，直至碰触到骨折端以后，再用复位钳夹紧。参照高位股骨转子下骨折典型的致畸应力，对近折端进行反向复位。换而言之，用复位钳将近折端后伸、内收同时内旋。 事实上，从我们的经验来看，可将较短的近折端过度内收，此时大转子尖端以及梨状窝的位置对于进针点以及导针通道的确定都是很有帮助的（图 4 和 5）。这一方法对于转子下骨折块较短且横行的骨折非常有用。 如果骨折形态为长斜行或螺旋形，则可进行解剖复位，并用复位钳夹持（图 6A～E）。接下来可将整个肢体内收，以便插入髓内钉。
应用经皮技术置入导针，至于从大转子尖还是梨状窝进针则取决于术者的习惯（图 6B）。 拍摄正侧位 X 线影像，确认导针的进针点及其在近折端的轨迹，且失状位上导针在股骨内的位置不偏前也不偏后。 接下来，参照导针的位置做一小切口，常规在软组织护套的保护下用开口椎开口，插入球头导针，穿过骨折端直达股骨远端，确认其位置良好并测量长度。逐级扩髓直至髓腔内壁出现振动，作者倾向于选用比该髓腔锉直径小 1.5 至 2 mm 的髓内钉。扩髓过程中维持骨折复位非常关键，这样可避免扩髓通道偏离，防止插入髓内钉后出现对线不佳。如骨折复位维持良好可将髓内钉插入穿过骨折端（图 6C）。 近端锁钉有多种置钉方式，这主要取决于骨折的形态以及术者的习惯。如果骨折线向近端延伸或累及小转子，作者倾向于将近折端的锁钉置入股骨头，形成所谓的股骨头 - 颈 - 髓内结构（图 7A）。 如果骨质量较差，或骨折粉碎严重，通常选用具有大直径中心加压螺钉的髓内钉。对于简单骨折或骨质量良好的患者，则可选用普通的小直径锁定钉即所谓的重建钉（图 7B）。 触诊骨折端或在正侧位 X 线影像上目测皮质的厚度，以判断肢体的长度和旋转情况，并进行适当的调整。如果必要的话，放松牵引，以免骨折端分离，然后应用常规的徒手技术锁入远端的锁钉。作者对所有转子下骨折都倾向于置入静态锁钉，远端通常置入两枚锁定螺钉。
至此，可从骨折端撤出复位钳。对于简单的横行或短斜行骨折，一般不需要再做其他处理。我们发现，长螺旋形或长斜行的骨折，尤其是股骨髓腔宽大的患者，复位钳撤出后偶尔也会出现「弹开」的现象。 如果存在这种情况，作者可能通过切口用单股钢丝环扎骨折端。值得注意的是，环扎钢丝时不要进行广泛的剥离或在内侧进行任何牵拉。应用新型的钢缆穿通工具，在非常小的切口内便可完成这一操作。通常都无须另外进行分离。另外，不要进行多道钢丝环扎，这一点也是很重要的。 一般来讲，捆扎钢丝的最佳位置恰位于骨折复位时复位钳夹持的位置。最后拍摄正侧位 X 线影像，对整体结构进行评价，确认所有内置物的长度以及位置均恰当。应用可吸收线缝合筋膜及皮下组织关闭创口，根据术者的习惯，可能缝线或不锈钢皮钉关闭皮肤切口。 1. 适应证 ①「高位」，或很靠近端的股骨转子下骨折，典型的移位方式为屈曲、外展同时外旋； ②转子间骨折延伸至转子下，通过常规的闭合方法不能复位者； ③长斜行或螺旋形股骨转子下骨折，通过常规的闭合方法不能复位者。 2. 禁忌证 无。 1. 为了放置多个复位钳或捆扎多道钢丝而进行广泛的显露，剥离过多的肌肉附着，影响骨折端血供进而导致骨折延迟愈合或不愈合； 2. 近折端存在内翻和外旋复位不良； 3. 没有确切地把持近折端而导致进针点偏外； 4. 置入远端锁钉之前没有放松牵引，导致骨折端分离。 来源：J Bone Joint Surg Am. 2010 Sep;92 Suppl 1 Pt 2:217-25 ：Clamp-assisted reduction of high subtrochanteric fractures of the femur: surgical technique. |
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