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自2001年颁布第1版'慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略'(Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease，简称COPD全球策略)已整10年，10年中COPD研究取得了相当大的进展。2011年12月29日正式颁布的COPD全球策略2011年修订版(简称COPD全球策略修订版)[1]，在原版本基础上根据COPD临床研究的最新进展进行了重大修改。 在解读COPD全球策略修订版之前，首先需要澄清2个基本含义：(1)GOLD：GOLD的英文是'Global initiative for chronic obstructive lung disease'的缩写，GOLD是组织机构的名称，于1998年成立，译为'慢性阻塞性肺疾病全球倡议'；(2)慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略：即'Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease'，这是GOLD发布的共识文件，故本文中将GOLD发布的这一文件简称为'COPD全球策略'，而不再简称为'GOLD'。 修改的重点之一，是COPD治疗的目标。COPD的治疗目标包括两个方面：其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健康恶化的风险，例如：反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。这就需要临床医生关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。 修改的重点之二，是关于COPD严重程度的分期。原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD严重程度进行分期，也就是根据FEV1进行COPD分期，因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展规律是与气流受限的严重程度相关。而现在进一步认识到COPD患者的疾病临床特点除与COPD的不同肺功能分级相关外，还与症状、急性加重风险、住院和合并症等有关。每个COPD患者的FEV1相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的标志物。这一修订版保留了COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是能够预测未来风险的一个重要因素。但是2011年颁布的COPD全球策略修订版中，不再应用术语'分期(stage)'，取而代之为'分级(grade)'。 在原有COPD全球策略旧版本中，临床症状减轻和健康状态改善是治疗的目标，但是临床症状评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。由于健康状态的评估是一个复杂过程，既往仅局限于临床药物研究。目前已有简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用，例如COPD评估测试(COPD assessment test，CAT)，且已有中文等多种语言的版本。 这些临床研究进展造就了一种崭新的评估系统，能够根据症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的评估系统，能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更接近于病情的需要。 2011年COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新。COPD的新定义为：'COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度'[1]。COPD的新定义较前简洁明了，并首次将'急性加重和合并症'写入定义。以'持续存在的气流受限'取代旧定义中的'不完全可逆性气流受限'。 COPD全球策略修订版重申：COPD在全世界范围内是一种发病率和病死率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入，例如生物燃料所致肺部炎症，是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏(产生肺气肿)，损伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状[1]。 COPD全球策略修订版指出：关于COPD临床资料方面的内容较前版全球策略缩短。GOLD建议读者通过参考其他优秀的教科书，获得COPD的发病机制和病理生理学资料。 (一)COPD诊断 对任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<> 以前的COPD全球策略认为肺功能检查用于支持COPD的诊断，而现在则认为需要应用肺功能检查以明确COPD的诊断。肺功能检查使用固定的比值，应用支气管舒张剂后测定肺功能，FEV1/FVC<>1/FVC)可能在老年人群中有较多的人被诊断为COPD。因为正常情况下随着年龄增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度COPD；相反，也有可能导致年龄<> (二)COPD评估 全球策略修订版中，COPD评估是一个全新的概念。COPD的评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况，进行综合评估。COPD评估的目的是决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度(如急性加重、住院或死亡)，最终目的是指导治疗。COPD的评估包括4个方面，即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。 1．症状评估： 当前已经有数种评估COPD症状的问卷。全球策略修订版选用Modified British Medical Research Council(mMRC)问卷或CAT问卷进行评估。CAT包括8个常见临床问题，以评估COPD患者的健康损害。评分范围0～40分，CAT与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)的相关性良好，其可靠性和反应性均较满意。具体内容请参见该网站http：//www.catestonline.org。 2．肺功能评估： 气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，即FEV1占预计值%分别为80%、50%和30%为分级标准。COPD患者气流受限的肺功能分级有4级(grades)，即GOLD 1级为轻度，GOLD 2级为中度，GOLD 3级为重度，GOLD 4级为非常严重。COPD分期(stage)的概念已被废除，因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当的，而且分期系统的循证医学证据并不存在。此外在全球策略修订版中，COPD肺功能分级中最为严重的GOLD 4级已不再用合并慢性呼吸衰竭这一概念进行肺功能分级。 3．急性加重风险评估： 采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，前一年发生≥2次急性加重或FEV1占预计值%<> 4．合并症评估： COPD患者常伴有合并症，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院率和病死率，应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。 5．COPD的综合评估： 临床上要了解COPD病情对患者个体的影响，应该综合评估症状、肺功能分级及急性加重的风险，从而达到改善COPD疾病管理的目的，综合评估示意图见图1。 如上所述，临床上推荐用mMRC分级或CAT评分作为症状评估指标，mMRC分级≥2级或CAT评分≥10分表明症状较重。全球策略修订版推荐应用CAT评分，因为CAT评分能够提供较为准确临床症状评估，如果没有CAT分值评估，则mMRC分级也能评估对呼吸困难的影响，但是没有必要同时使用2种评估方法。 现在有2种评估AECOPD风险的方法。第1种常用方法是应用GOLD肺功能分级，即GOLD 3级或4级表明具有高风险。第2种方法是根据患者急性加重病史进行判断，在过去1年中有≥2次急性加重表明具有高风险。当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高结果为准。 应用图1进行COPD综合评估时，首先应用mMRC或CAT评估症状，如果患者的评估结果在方格左边一侧，则症状较轻(mMRC 0～1级或CAT<10分，a组或c组)；若患者的评估结果在方格右边一侧，则症状较重(mmrc≥2级或cat≥10分，b组或d组)。下一步是评估患者急性加重的风险，如果患者的评估结果在方格下半部分为低风险，而在上半部分为高风险。这时有2种方法进行判断：(1)应用肺功能测定气流受限的程度，gold 1级和gold="" 2级表明低风险，而gold="" 3级和gold="">1占预计值%为45%，既往12个月有3次急性加重，应用CAT进行症状评分表明患者症状较重(CAT≥10分)，则症状评分提示患者属于B组或D组；肺功能检查为GOLD 3级(严重气流受限)，患者属于高风险，而且患者在12个月内有3次急性加重，故患者归类于D组。 总之，COPD患者的评估可以概括如下：(1)A组：低风险，症状少，典型患者的肺功能分级为GOLD 1级或2级(轻或中等程度气流受限)和(或)每年有0～1次急性加重，以及mMRC 0～1级或CAT评分<10分；(2)b组：低风险，症状较重，典型患者的肺功能分级为gold 1级或2级(轻或中等程度气流受限)和(或)每年有0～1次急性加重，以及mmrc≥2级或cat评分≥10分；(3)c组：高风险，症状少，典型患者的肺功能分级为gold="" 3级或4级(严重或非常严重气流受限)和(或)每年有≥2次急性加重，以及mmrc=""><10分；(4)d组：高风险，症状较重，典型患者的肺功能分级为gold> 全球策略修订版指出新型评估系统的循证医学证据如下：(1)急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD 3级和4级，也很容易从患者既往病史中获得这些结果；(2)急性加重风险较高的患者常伴有FEV1快速降低，以及健康状态迅速恶化；(3)CAT评分≥10分的患者健康状态显著恶化。即使某些患者急性加重并不频繁，但其肺功能属于GOLD 3级和4级，同样有较高的住院率和病死率[1]。 COPD综合评估系统反映了COPD的复杂性，与先前应用单一的气流受限分级进行疾病分期相比较，具有明显的优越性，其最终目的是指导患者的治疗。 此外，COPD全球策略修订版关于其他实验室检查，以及鉴别诊断方面的论述基本上与既往发布的全球策略相似。 (一)概述 COPD全球策略修订版中增加了关于治疗概述的新章节(第3章)，其内容包括COPD药物治疗和非药物治疗的相关资料及药物不良反应的识别。COPD的治疗包括在以下章节内：COPD稳定期的处理(第4章)，COPD急性加重期的处理(第5章)和COPD与合并症(第6章)[1]。 关于COPD稳定期的处理，推荐采用药物和非药物治疗。吸烟仍被认为是COPD最重要的危险因素，排除这些危险因素是预防和控制COPD一项最重要的步骤。识别COPD的其他危险因素也相当重要，包括职业粉尘和化学烟雾，由于燃烧生物燃料所致室内空气污染及厨房通风不佳等。这些因素在女性COPD患者的发病中尤为重要。戒烟对于吸烟患者非常重要，药物治疗和尼古丁替代治疗可以增加戒烟的成功率。 (二)治疗药物 在既往COPD全球策略旧版本中，COPD的治疗仅基于肺功能分级，然而已有证据表明，FEV1与疾病严重程度的相关性较差。因而COPD稳定期的处理还要考虑疾病症状的影响和活动能力受限，以及未来疾病进展的风险(尤其是急性加重)。适当的药物治疗能够减轻患者的症状，降低急性加重的频率和程度，改善健康状态和运动耐力。至今研究结果证实，现有的COPD药物治疗并不能缓解肺功能长期下降趋势，各项药物治疗措施的实施需要因人而异，并根据疾病严重程度、现有药物和患者的治疗反应综合考虑。 目前治疗COPD的常用药物见表1。药物的应用需要考虑价格和患者的治疗效果。每一项治疗措施应该个体化，考虑症状的严重程度、气流受限的程度和急性加重的严重程度，这些临床状况在每个患者个体都有所不同。 1．支气管舒张剂： 这类药物可以改善肺功能FEV1或其他肺功能参数，主要通过改变气道平滑肌张力以舒张支气管，而不是改善肺弹性回缩力，因而这类药物统称为支气管舒张剂。支气管舒张剂可以在休息和运动时改善肺的排空，减少肺动态充气过度，但有时这些改善难以从肺功能FEV1的改善中获得预期信息，尤其是在重症和严重COPD患者中。支气管舒张剂是控制COPD症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。临床上可用FEV1作为衡量支气管舒张剂药效的指标，各类支气管舒张药物的剂量–反应曲线显得相对比较平坦。药物的毒性也与剂量相关，在急性加重期，增加β2–受体激动剂或抗胆碱能药物剂量，尤其是使用雾化吸入剂型的效果会更好，但对稳定期患者不一定有多大帮助。 β2–受体激动剂：β2–受体激动剂主要通过激动呼吸道β2–受体激活腺苷酸环化酶，使其在细胞内的含量增加，对支气管收缩产生功能性拮抗作用，从而松弛支气管平滑肌。短效β2–受体激动剂的药效可维持4～6 h，规律和按需使用能改善FEV1和症状。如果患者已使用长效支气管舒张剂治疗，则不推荐应用高剂量的短效β2–受体激动剂进行按需治疗，这主要是考虑到药物的不良反应。COPD患者单次、按需应用左旋沙丁胺醇的效果并不优于传统支气管舒张剂。吸入长效β2–受体激动剂的作用持续时间可达12 h以上，福美特罗和沙美特罗可显著改善FEV1和肺容积，缓解呼吸困难，改善生命质量和减少急性加重频率，但对降低病死率和肺功能下降速率无影响。茚达特罗是一种新型长效β2–受体激动剂，作用时间达24 h，茚达特罗能显著改善FEV1，缓解呼吸困难和改善生命质量。不良反应：β2–受体激动剂可引起静息时心动过速，有时可诱发易感患者的心律失常，但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量β2–受体激动剂(无论是吸入还是口服剂型)，都可能引起骨骼肌震颤，这在一定程度上限制了药物的使用剂量；β2–受体激动剂还可引起低钾血症，尤其是与噻嗪类利尿剂合用时。另外，静息状态下可使机体氧耗量增加，但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失。尽管目前发现β2–受体激动剂在治疗支气管哮喘时存在问题，但尚未发现其在治疗COPD时对肺功能下降和病死率增加有何影响。 抗胆碱药：异丙托溴铵、氧托溴铵和噻托溴铵等抗胆碱能药物，主要是通过阻断乙酰胆碱和M3受体的结合而发挥效应。长效噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体。吸入短效抗胆碱药比吸入短效β2–受体激动剂的作用时间长，一般可维持8 h以上。吸入长效抗胆碱药噻托溴铵的药效可持续24 h以上。噻托溴铵能降低急性加重和相关的住院率，改善症状和健康状态，并可有效提高肺康复治疗的效果。噻托溴铵与其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势，也无心血管危险的证据。噻托溴铵减少急性加重的作用优于沙美特罗，但差别较小。不良反应：上述抗胆碱药与阿托品相比，由于吸收少，全身不良反应很少见，且在较大应用剂量范围内都是相对安全的，其主要不良反应是口干。每日吸入18 μg噻托溴铵干粉制剂，对纤毛清除黏液的能力无影响。尽管有报道吸入抗胆碱药可引起前列腺症状，但并未得到证实。还有研究结果表明，吸入异丙托溴铵后可出现口苦和口中金属味道。据报道，COPD患者规律应用异丙托溴铵，出现意外心血管事件有少量增加。使用Respimat装置吸入噻托溴铵可有潜在不良反应，这需要与应用Handihaler装置吸入噻托溴铵进行比较研究。应用面罩雾化吸入抗胆碱药液可诱发急性青光眼，这可能是药液直接对眼睛的刺激作用引起。 甲基黄嘌呤类：目前，关于甲基黄嘌呤类药物的具体作用还存在争议。甲基黄嘌呤是非选择性磷酸二酯酶抑制剂，除支气管舒张作用外，还有其他非支气管舒张剂作用，但存在明显的争议。无论是常规制剂或缓释制剂，甲基黄嘌呤类药物治疗COPD的作用时间均缺乏资料。茶碱是最常用的甲基黄嘌呤类药物，茶碱的清除速率随年龄增加而降低，许多因素和药物可调节茶碱的代谢。给予茶碱治疗后，可改变患者吸气肌功能，但能否反映在肺功能改善或肌肉效应上尚不清楚。现在茶碱在COPD的治疗效应都来自缓释制剂。与吸入长效支气管舒张剂相比，茶碱的治疗效果差且耐受性不佳。如果可以获得并应用长效支气管舒张剂，则不推荐应用茶碱。当然，如果与安慰剂相比，茶碱仍然有改善症状的证据。在应用沙美特罗时加用茶碱与单用沙美特罗相比较，可使FEV1和呼吸困难得到较大改善。低剂量茶碱能减少AECOPD次数，但不能改善应用支气管舒张剂后的肺功能。不良反应：与剂量相关，甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄，大部分治疗效应仅在接近中毒剂量时才能出现。由于甲基黄嘌呤类药物是所有磷酸二酯酶亚型非特异的抑制剂，这可以解释其广泛的不良反应。茶碱的不良反应包括房性或室性心律失常(有时可能是致命的)、癫痫大发作(既往无癫痫史的患者也可能出现)，还有头痛、失眠和反酸等，且可发生在茶碱的血清治疗剂量范围内。这类药物与其他常用药物也有显著的交叉反应，如洋地黄和华法林钠等。与其他支气管舒张剂不同，黄嘌呤类衍生物也可能存在药物过量的风险。 支气管舒张剂的联合应用：联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管舒张剂可以增加支气管舒张程度，并可减少药物不良反应。与各种药物单用相比，联合应用短效β2–受体激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大和更持久的改善。联合应用β2–受体激动剂、抗胆碱药和(或)茶碱类药物，可进一步改善肺功能和生命质量。与单一制剂相比，短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵对FEV1有较大改善。 2．糖皮质激素(简称激素)： 目前有关吸入型激素(ICS)的剂量–反应关系及长期使用的安全性还不清楚，所有临床研究仅选用中、大剂量ICS。在治疗支气管哮喘时，ICS的效应和不良反应取决于激素的剂量和剂型，但在COPD治疗中是否也是如此尚不清楚。激素对于COPD患者肺部和全身炎症的效应存在争议，在治疗COPD稳定期患者时，仅局限用于有一定指征的患者。在FEV1占预计值%<>1长期下降的趋势，也不能改善COPD患者的病死率。不良反应：ICS可使口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤瘀斑发生率增高，并有肺炎发生率增加的风险。曲安西龙(triamcinolone)长期治疗可增加骨密度降低的风险，其他ICS的资料还有争议。一项长期研究结果表明，布地奈德对骨密度和骨折的发生率均无影响。在骨质疏松高发的众多COPD患者中，每日2次单用500 μg氟替卡松或联合应用沙美特罗，未发生骨矿物质密度下降。 联合ICS/支气管舒张剂治疗：联合ICS和长效β2–受体激动剂治疗中度至极严重COPD患者较单用各药的效果更好，可以有效改善肺功能和健康状况，并减少急性加重的发生。一项前瞻性临床试验未能证实联合治疗对降低病死率有统计学意义。联合ICS和长效β2–受体激动剂可能增加发生肺炎的风险，但无其他不良反应。长效β2–受体激动剂/激素联合吸入噻托溴铵治疗可改善肺功能和生命质量，也可能进一步减少急性加重，但对于三联疗法还需要进行更多的研究。 3．磷酸二酯酶–4抑制剂： 磷酸二酯酶–4抑制剂的作用原理是通过抑制细胞内腺苷酸环化酶的破坏来减轻炎症。磷酸二酯酶–4抑制剂罗氟司特在某些国家已获得批准应用，每日口服1次无直接的支气管舒张作用，但对已用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者，可以改善其FEV1。对已用激素治疗的慢性支气管炎患者及严重、极严重和有急性加重史的COPD患者，罗氟司特能减少15%～20%的中等和严重急性加重。采用长效支气管舒张剂治疗时加用罗氟司特，也有改善肺功能的效应，而对于患者预后，尤其是对急性加重的影响仍有争议。现在还没有罗氟司特和ICS的比较研究。 4．其他药物： (1)疫苗：推荐应用含有灭活病毒的疫苗。COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性，并降低病死率，对老年COPD患者更为有效。建议年龄≥65岁或<>1占预计值%<>1–抗胰蛋白酶补充疗法：严重的遗传性α1–抗胰蛋白酶缺乏症及被证实有肺气肿的年轻患者，可试用α1–抗胰蛋白酶补充治疗，但其价格较昂贵且不易获得。对不存在α1–抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者，则不推荐使用此疗法。(3)抗生素：持续预防性应用抗生素对AECOPD无效。近期有报道应用阿奇霉素每日1次治疗可减少急性加重次数，但考虑到效应和不良反应的关系，目前不推荐采用这种治疗。因此，基于目前的资料，除用于治疗COPD感染性加重及其他明确的细菌性感染外，对COPD稳定期患者不推荐常规应用抗生素治疗。(4)祛痰药：为黏液溶解剂，如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸和碘甘油等。祛痰药对有些痰液黏稠的患者可能有一定作用，但疗效仍有争议。因此，目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药。抗氧化剂药物，如N–乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应，推测该药可用于反复发生急性加重的患者。已有证据表明，未经ICS治疗的患者应用羧甲半胱氨酸和N–乙酰半胱氨酸等祛痰药，可能减少急性加重次数。(5)免疫调节剂：免疫调节剂对降低COPD急性加重程度、减少急性加重频率可能有一定作用，但其长期效果需要进一步的研究证实，因此目前尚不作为常规推荐用药。(6)镇咳药：虽然咳嗽有时很痛苦，但却有明显的保护性作用。因此，禁忌对COPD稳定期患者常规应用镇咳药。(7)血管扩张剂：肺动脉高压与COPD患者预后较差有相关性，既往曾试图降低右室后负荷，增加心排血量，以改善供氧和组织氧合。对很多药物(包括吸入一氧化氮)评估的结果均令人失望。对于主要因通气–灌注失衡而非肺内分流增加(如非心源性肺水肿)引起低氧血症的COPD患者，由于吸入一氧化氮后改善了低氧血症，调整了通气–灌注平衡，可能会使气体交换恶化。因此，对COPD稳定期患者禁忌使用一氧化氮。同时，治疗肺动脉高压的指南中不推荐应用内皮素调节制剂治疗COPD合并肺动脉高压，除非应用这类制剂有明确的疗效和临床安全性。(8)麻醉药品：如吗啡类药物。口服阿片(opioids)治疗极严重COPD患者的呼吸困难是有效的，但尚无充分的资料说明雾化阿片有效。一些临床研究结果提示，吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重不良反应，其益处仅局限于少数敏感患者。(9)其他：由于奈多罗米、白三烯调节剂及其他药物治疗在COPD中的作用不太肯定，因此目前尚不推荐将其用于常规治疗。 1．COPD稳定期处理的基本观点： 识别和降低风险因素是COPD预防和治疗的重要步骤。将FEV1水平作为单一指标用于判断疾病严重程度是不适当的，COPD稳定期的处理需要综合评估患者的症状和未来风险。应用药物治疗可以减少症状，降低急性加重频率和程度，改善健康状态和运动耐力。已有研究结果证实，现有COPD治疗药物并不能缓解肺功能长期下降的趋势，这是COPD的特点。长效支气管舒张剂β2–受体激动剂和抗胆碱能药物均优于短效支气管舒张剂。基于疗效和不良反应的考虑，吸入型支气管舒张剂优于口服制剂。推荐将ICS和长效支气管舒张剂长期治疗用于具有急性加重风险的COPD患者，不推荐长期单一使用口服或ICS治疗。对于FEV1占预计值%<> 2．稳定期治疗： COPD的治疗目标包括缓解症状，改善运动耐力和健康状态，阻止疾病进展，预防和治疗急性加重，降低病死率，其中前3项主要针对缓解症状，后3项主要是降低风险。现有的药物治疗证据都是基于气流受限严重程度(FEV1占预计值%)获得的，然而FEV1水平并不能很好的反映疾病状态，因此，COPD稳定期的治疗应基于症状和急性加重情况综合制定治疗策略。COPD稳定期治疗分为2大部分：(1)非药物治疗：包括康复治疗、氧疗、通气支持和外科治疗等，COPD全球策略修订版中改动不大，请参阅原文；(2)药物治疗：在开始药物治疗之前，应对患者进行症状和急性加重风险评估(COPD综合评估)，根据评估结果选择适当的药物治疗(表2)；(3)推荐的治疗药物：β2–受体激动剂和抗胆碱能药物，这两类药物的长效制剂均优于短效制剂。如果单一制剂不能控制症状，则联合应用短效β2–受体激动剂或长效β2–受体激动剂和抗胆碱能药物。支气管舒张剂中吸入剂型优于口服剂型。基于茶碱类药物的疗效差和不良反应多这一现实，一般不推荐使用茶碱，除非缺乏其他长期应用的支气管舒张剂。目前尚无证据表明，使用短期口服激素可以判断患者对ICS或其他治疗的效果。推荐将长期ICS治疗用于严重和极严重COPD患者，以及经常发生急性加重且长效支气管舒张剂不能控制症状的患者。目前不推荐长期单一口服激素治疗，也不推荐长期单一ICS治疗，因为单一ICS如不与长效支气管舒张剂联合应用，则疗效较差。罗氟司特对合并支气管炎、严重和极严重、经常发生急性加重且长效支气管舒张剂不能控制症状的COPD患者有效，也能减少其急性加重次数。 A组患者症状少和风险低。有证据表明，FEV1占预计值%>80%(GOLD 1级)患者的药物治疗效果不明显。然而，A组患者可以按照短效支气管舒张剂对肺功能和呼吸困难的疗效，首先推荐使用短效支气管舒张剂；第2选择是联合使用短效支气管舒张剂或者使用1种长效支气管舒张剂。 B组患者症状多，但急性加重的风险较低。长效支气管舒张剂优于短效支气管舒张剂。目前没有证据表明，在治疗初期某种长效支气管舒张剂优于另一种长效支气管舒张剂。在患者个体化治疗中，应根据症状的缓解情况选择药物。对于症状较重的患者，第2选择是联合应用长效支气管舒张剂，但需要密切随诊。备选短效支气管舒张剂和茶碱，如果没有吸入型支气管舒张剂则可选用茶碱。 C组患者症状少，但有较高的急性加重风险。首选ICS和长效β2–受体激动剂联合治疗或吸入长效抗胆碱能药物；第2选择为2种长效支气管舒张剂联合应用，或联合ICS和长效抗胆碱能药物。长效抗胆碱能药物和长效β2–受体激动剂均能减少急性加重的风险，也可以联合应用。如没有吸入型长效支气管舒张剂，备选药物有短效支气管舒张剂和茶碱。如合并有慢性支气管炎，可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。 D组患者症状多，且伴有急性加重的高风险。首选药物同C组，因减少急性加重次数最为重要；第2选择推荐联合应用3种药物(ICS、长效β2–受体激动剂和长效抗胆碱能药物)。如患者合并有慢性支气管炎，也可加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药物。在应用长效支气管舒张剂的基础上，加用磷酸二酯酶抑制剂是有效的。备选药物包括短效支气管舒张剂，如没有长效支气管舒张剂，可应用茶碱或羧甲司坦。 COPD全球策略修订版中对AECOPD定义为是一种急性起病的过程，其特征是患者的呼吸系统症状恶化，超出日常变异，以至于需要改变药物治疗[1]。诊断AECOPD的唯一依据是患者急性起病和症状加重的临床表现，如呼吸困难、咳嗽和多痰，这些变化超出正常的日间变异。AECOPD可由多种因素所致，最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管、支气管感染。AECOPD的治疗目标是减少急性加重的临床表现和预防日后急性加重的发生。除抗生素在AECOPD中的应用改动较多外，AECOPD的处理与以往的COPD全球策略基本类似，建议读者参阅原文[1]。 'COPD和合并症'是全球策略修订版中的全新章节，重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等[1]。COPD常与其他疾病合并存在，可对疾病进展产生显著影响。如存在合并症则不应改变COPD的治疗，即使未罹患COPD也应治疗并发症。无论COPD患者的病情轻重都可出现合并症，鉴别诊断有时很困难，如同时患有COPD和心力衰竭，则心力衰竭恶化可影响AECOPD。 1．心血管疾病： 这是COPD最常见和最重要的合并症，可能与COPD共同存在，常见4种类型：(1)缺血性心脏病：COPD患者合并缺血性心脏病增多，但COPD患者发生心肌损伤易被忽略，因而缺血性心脏病在COPD患者中常诊断不足。治疗此类患者的缺血性心脏病应按照缺血性心脏病指南进行。无论是治疗心绞痛或心肌梗死，β–受体阻滞剂在多数合并缺血性心脏病患者中都有应用指征。应用选择性β1–受体阻滞剂治疗是安全的，如有应用指征，其益处多于潜在风险，即使重症COPD患者也如此。治疗此类患者的COPD应按照COPD常规治疗进行。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量β–受体激动剂。(2)心力衰竭：这也是常见的COPD合并症，约有30%的COPD稳定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭恶化要与AECOPD进行鉴别诊断。此外，约有30%的心力衰竭患者合并COPD，合并COPD常是急性心力衰竭患者住院的原因。心力衰竭、COPD和支气管哮喘是呼吸困难常见原因，易被混淆。临床上处理这些合并症时需要格外小心。治疗此类患者的心力衰竭应按照心力衰竭指南进行。选择性β1–受体阻滞剂可显著改善心力衰竭患者的生存率，然而合并COPD却成为心力衰竭患者不能得到充分治疗的最常见原因，此类患者的治疗应与心力衰竭相似，应用选择性β1–受体阻滞剂治疗是安全的。有研究结果表明，应用比索洛尔(bisoprolol)治疗COPD患者合并心力衰竭时FEV1降低，但未出现症状和生命质量恶化。通常选择性β1–受体阻滞剂优于非选择性β–受体阻滞剂，选择性β1–受体阻滞剂治疗心力衰竭的优越性明显高于潜在风险，即使重症COPD患者也是如此。治疗此类患者的COPD应按照COPD指南进行。吸入β–受体激动剂治疗可增加心力衰竭患者的死亡和住院风险，这提示对重症心力衰竭患者进行COPD治疗时需密切随诊。(3)心房颤动：这是最常见的心律失常，COPD患者中心房颤动的发生率增加。由于疾病共同存在，造成明显呼吸困难和活动能力下降。COPD合并心房颤动是临床医生的难题。治疗此类患者的心房颤动应按照常规心房颤动指南进行。如应用β–受体阻滞剂，则如前所述优先应用选择性β1–受体阻滞剂。治疗此类患者的COPD应按照COPD常规进行，但目前尚无充分的证据在心房颤动患者中应用COPD药物，因为临床研究中这些患者常被排除。因可能导致心率难以控制，临床上应用大剂量β2–受体激动剂治疗时应格外小心。(4)高血压：高血压是COPD患者最常见的合并症，对疾病的进展产生很大影响。治疗此类患者的高血压应按照高血压指南进行。在目前的高血压指南中，选择性β–受体阻滞剂的治疗作用已不那么重要，如应用这类药物则选用选择性β1–受体阻滞剂。治疗此类患者的COPD应按照COPD常规进行。 总之，目前尚无证据表明，COPD患者合并上述4种心血管疾病时，或者这4种心血管疾病患者合并COPD时，心血管疾病的治疗或者COPD的治疗与常规治疗会有所不同。 2．骨质疏松： 骨质疏松是COPD的主要合并症，常被漏诊，患者可伴有健康状况恶化和疾病进展。与其他COPD亚组相比，骨质疏松更多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的COPD患者中，骨质疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南治疗骨质疏松。骨质疏松患者合并COPD时，其稳定期治疗与常规治疗相同。研究结果表明，吸入曲安西龙可能导致骨质丢失增加，但也有人发现，吸入布地奈德或氟替卡松则未出现类似情况，也发现ICS与骨折之间的关系，然而，这些研究并未考虑到COPD严重程度和急性加重以及药物治疗。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应避免在AECOPD时反复使用激素治疗。 3．焦虑和抑郁： 这也是COPD常见的合并症，常发生于年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ评分较高及合并心血管疾病的患者。治疗此类患者应分别按照焦虑和抑郁及COPD的常规指南进行，应重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动对抑郁通常有一定的疗效。 4．肺癌： COPD患者常并发肺癌，肺癌是轻度COPD患者死亡的最常见原因。COPD患者合并肺癌的治疗应按照肺癌的指南进行，但由于COPD患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术治疗常受到一定限制。肺癌患者如果并发COPD，其治疗也与常规一样，没有证据表明合并肺癌后的治疗有所不同。 5．感染： 重症感染，尤其是呼吸道感染在COPD患者中常见。在治疗COPD患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素可增加茶碱的血浓度。此外，目前并无证据表明合并COPD患者的感染治疗有所不同，但反复应用抗生素可能增加抗生素耐药的风险，严重感染时需要较为广泛的细菌培养。感染患者合并COPD时，COPD的治疗同往常一样，如患者在应用ICS治疗时反复发生肺炎，则应停止ICS治疗，以便观察是否为ICS导致的肺炎。 6．代谢综合征和糖尿病： COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病进展有一定影响。此类患者的糖尿病治疗应按常规指南进行，但重症COPD患者的体重指数不应低于21 kg/m2。糖尿病患者合并COPD时的治疗也同COPD常规相同。 |
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